急性冠脈綜合征的急診處理

急性冠脈綜合征的急診處理2007年美國和歐洲分別發(fā)表多項(xiàng)關(guān)于心血管病的治療指南：2007年6月《EuropeanHeartJournal》發(fā)表“ESC關(guān)于NSTE-ACS的處理指南”2007年8月《Circulation》刊登“ACC/AHA關(guān)于UA/NSTEMI的處理指南”2007年12月AHA/ACC在線發(fā)布“STEMI的處理指南更新”和“PCI的處理指南更新”關(guān)于ACS的新的指南急性冠脈綜合征

(ACS)急性冠脈綜合征無

ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死非

Q波心梗 有Q波心梗無

ST抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊ChenLetal.JAmCollCardiol1996;28:597–603BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.斑塊的類型ACS的病理生理學(xué)

不同的血栓、不同的臨床表現(xiàn)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力

Mural血栓

(UA/NSTEMI)阻塞性血栓

(

STEMI)斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成SpectrumofAcuteCoronarySyndromesStableAnginaUnstableAnginaNon-QwaveMIQwaveMISTElevationMINonSTElevationACSECG-STCK-MBTroponinCRPECG-STCannonCP.1999歐洲心臟病學(xué)會(ESC)、美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟學(xué)會(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)于2007年10月聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義急性心肌梗死定義臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時(shí),應(yīng)被稱為“心肌梗死”心肌梗死臨床分型(1類)與主要冠脈事件(如斑塊破裂)相關(guān)的心肌缺血(2類)繼發(fā)于氧供需失衡(如冠脈痙攣、貧血、低血壓)的心肌缺血(3類)具有缺血癥狀的心源性猝死、伴隨新發(fā)ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、或經(jīng)冠脈造影／尸解等證實(shí)存在冠脈血栓(4a類)接受PCI的、(4b類)支架血栓形成的

(5類)與CABG相關(guān)的心梗急性心肌梗死診斷心臟生化標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超過參考值上限(URL)99百分位值,同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:缺血癥狀;

ECG提示新發(fā)缺血性改變[新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯]

ECG提示病理性Q波形成;

影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異?；虼婊钚募G失。

突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。基線cTn水平正常者接受PCI后,如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值,則提示圍手術(shù)期心肌壞死;心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死。

基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)后,如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值,則提示圍手術(shù)期心肌壞死。與CABG相關(guān)的心肌梗死的定義為心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的5倍,同時(shí)合并下述一項(xiàng):新發(fā)病理性Q波;新發(fā)LBBB;冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞;新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。與PCI及CABG有關(guān)的AMI必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：

（1）缺血性胸痛的臨床病史

（2）心電圖的動態(tài)演變

（3）心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)表1AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測時(shí)間項(xiàng)目肌紅心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST＊蛋白CtnICtnT出現(xiàn)時(shí)間（h）1～22～42～463～46～12100％敏感時(shí)間（h）4～88～128～128～12峰值時(shí)間（h）4～810～2410～242410～2424～48持續(xù)時(shí)間（d）0.5～15～105～143～42～43～5注：＊應(yīng)同時(shí)測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清心肌標(biāo)志物的測定肌鈣蛋白（CTn）：特異性及敏感性最好心肌酶學(xué)：假陽性高，CK－MB和總CK作為診斷依據(jù)時(shí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少應(yīng)是正常上限值的2倍肌紅蛋白：出現(xiàn)早，但特異性較CTn及CK-MB差，骨骼肌損傷可能影響特異性血清心肌標(biāo)志物的特異性心電圖表現(xiàn)可診斷AMI，在血清標(biāo)志物檢測結(jié)果報(bào)告前即可開始緊急處理如果心電圖表現(xiàn)無決定性診斷意義，早期血液化驗(yàn)結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，則應(yīng)以血清心肌標(biāo)志物監(jiān)測AMI。推薦于入院即刻、2～4小時(shí)、6～9小時(shí)、12～24小時(shí)采血如臨床疑有再梗，應(yīng)連續(xù)測定肌紅蛋白、CK－MB等，以確定再梗的診斷和發(fā)生時(shí)間緊急處理依據(jù)ACS的高危病人心絞痛的類型和發(fā)作方式休息性胸痛，規(guī)范治療48小時(shí)仍有發(fā)作者胸痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)胸痛>20分鐘發(fā)作時(shí)硝酸甘油緩解情況含硝酸甘油后短期胸痛不緩解發(fā)作時(shí)的心電圖發(fā)作時(shí)動態(tài)性的ST段壓低1mmACS的高危病人心臟射血分?jǐn)?shù)<40%既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關(guān)血管所致心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)心功能不全(新出現(xiàn)的S3、肺部羅音)、二尖瓣返流（新出現(xiàn)的收縮期雜音）或血壓下降心臟TnT(TnI)升高ACS的高危病人其它影響危險(xiǎn)分層的因素還有：高齡(>75歲)糖尿病CRP等炎性標(biāo)志物冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變AMI的院前急救AMI死亡的患者中約50％在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常一旦發(fā)病立即采取以下急救措施：停止任何主動活動和運(yùn)動立即舌下含服硝酸甘油片，每5分鐘可重復(fù)使用若含服硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話力爭在10～20分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷對ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PCI治療急診室處理在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時(shí)，絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時(shí)間缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查缺血性胸痛患者入院時(shí)作常規(guī)血液檢查血脂血糖凝血時(shí)間電解質(zhì)鑒別診斷并測基礎(chǔ)血清心肌標(biāo)志物濃度10min內(nèi)完成評價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖

心電圖高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置）入院開始抗缺血治療ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯評價(jià)溶栓的禁忌癥開始再灌注治療目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始作急診PTCA正?；蚍翘卣餍孕碾妶D有無缺血/梗死證據(jù)在急診科繼續(xù)觀察、評價(jià)和治療、床旁監(jiān)測：血清心肌標(biāo)志物濃度考慮做二維超聲心動圖有入院無出院觀察12-24h若出現(xiàn)ST段抬高、則開始再灌注治療一、一般治療

1．監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動力學(xué)異常和低氧血癥。

2．臥床休息：可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。對血流動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息1～3天，對病情不穩(wěn)定及高危患者臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長3．建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通劇烈胸痛使交感神經(jīng)過度興奮，心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，增加心肌耗氧量，誘發(fā)快速性室性心律失常。嗎啡3~5mg靜注（I,C），必要時(shí)每5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。發(fā)生STEMI后的7天內(nèi)使用NSAID將增加死亡、再梗、高血壓、心衰和心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗4．鎮(zhèn)痛AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，以糾正因肺瘀血和肺通氣／血流比例失調(diào)所致的中度缺氧在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)癥的患者，伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣5．吸氧AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。6．飲食和通便硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)阿司匹林：所有AMI患者只要無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)阿托品：主要用于AMI特別是下壁AMI伴有竇性心動過緩／心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯。阿托品0.5～1.0mg靜注，必要時(shí)3～5分鐘可重復(fù)使用，總量<2.5mg7．藥物治療ACS的治療AdaptedfromESCGuidelinesforPCI:EuropeanHeartJournal2005,26,804-847

直接進(jìn)入導(dǎo)管室溶拴

<3h>3-12hCABGPCIMTCABG直接PCIMTPCI缺血癥狀出現(xiàn)后行PCIMT冠脈造影MT溶拴后PCI補(bǔ)救PCI非侵入性負(fù)荷試驗(yàn)成功失敗藥物治療(MT)立即(<2.5h)或早期(<48h)冠脈造影患者到達(dá)不能實(shí)施PCI的醫(yī)院患者達(dá)到可以實(shí)施PCI的醫(yī)院初步計(jì)劃保守治療(中?；颊?初步計(jì)劃介入治療(高?；颊?STEMI(癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi))NSTE-ACS不管采用哪種再灌注方案，最重要的是要盡量縮短患者的總體缺血時(shí)間（自出現(xiàn)癥狀到開始再灌注治療的時(shí)間間隔，應(yīng)<120min,最好<60min）1、STEMI患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后的90分鐘內(nèi)接受急診PCI治療（I，A），2、無條件PCI（無法轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診后難于90分鐘內(nèi)行急診PCI），應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療（I，B）二、再灌注治療適應(yīng)證：

①、2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲（ACC／AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證）。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100mmHg）或心率增快（>100次／分鐘）患者治療意義更大。

溶栓治療②、ST段抬高，年齡>75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。（ACC／AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證）

③、ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACC／AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）

溶栓治療適應(yīng)證（續(xù)）

④、高危心梗，就診時(shí)收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg，顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛，將血壓降至150／90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)（ACC／AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）

⑤、雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC／AHA指南列為Ⅲ類適應(yīng)證）

溶栓治療適應(yīng)證（續(xù)）⑴：既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。⑵：顱內(nèi)腫瘤。⑶：近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。⑷：可疑主動脈夾層。⑸：入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180／110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。溶栓治療禁忌證及注意事項(xiàng):⑹：目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2～3），已知有出血傾向。⑺：近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間（>10min）的心肺復(fù)蘇。⑻：近期（<3周）外科大手術(shù)。⑼：近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。禁忌證及注意事項(xiàng):⑽：曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶⑾：妊娠。⑿：活動性消化性潰瘍禁忌證及注意事項(xiàng):①、尿激酶：根據(jù)我國的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前建議劑量為150萬U左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。

②、鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國際上進(jìn)行的幾組大規(guī)模臨床試驗(yàn)及國內(nèi)的研究，建議150萬U于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。使用方法：③、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）:我國進(jìn)行的TUCC臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用50mgrt－PA（8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，給藥前靜脈注射肝素5000U,繼之以1000U／h的速率靜脈滴注，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使aPTT維持在60～80秒方法同上），取得較好療效，出血需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶無顯著差異。（1）直接PTCA

（2）支架植入術(shù)（3）斑塊消融術(shù)（4）激光心肌血運(yùn)重建術(shù)2、介入治療大部分急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）試驗(yàn)提示，急診PCI能降低AMI病人的病死率，對介入時(shí)間延遲的轉(zhuǎn)診病人，PTCA組死亡率仍然低于溶栓治療組。此外，幾乎所有的急診PTCA研究均表明，與溶栓治療相比，PCI能減少冠脈再閉塞的發(fā)生?！?005心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》在患者被送到急診室的10分鐘內(nèi),就應(yīng)作出病情評價(jià)和危險(xiǎn)分層為每例患者做出診斷,并提供合適的治療方案根據(jù)指南推薦溶栓評估表和早期介入治療評估表決定患者是否需接受溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療具備PCI能力的醫(yī)院,對有心源性休克和充血性心力衰竭的ACS患者,應(yīng)首選PCI;對于心肌梗死36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克者,也首選PCI無PCI設(shè)施,對于溶栓治療后仍有低心排綜合征或心肌缺血癥狀持續(xù)存在的患者,則應(yīng)在30分鐘內(nèi)將其轉(zhuǎn)運(yùn)至能夠進(jìn)行補(bǔ)救性PCI的醫(yī)療單位補(bǔ)救性PTCA

①、對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動脈，挽救缺血但仍存活的心肌，改善生存率和心功能。

②、建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若血流緩慢，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PCI，使梗死相關(guān)動脈再通。尤其對發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危患者意義更大。

（一）、硝酸甘油：

適應(yīng)癥：使用硝酸酯可輕度降低病死率，對AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜副作用：有頭痛和反射性心動過速，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生低血壓和心動過緩

禁忌證：有低血壓（收縮壓低于90mmHg）、嚴(yán)重心動過緩（少于50次／分鐘）或心動過速（多于100次／分鐘）三、藥物治療從10μg/min開始ivgtt，每5～10min增加5－10μg，直至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10mmHg或高血壓患者動脈收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量硝酸甘油持續(xù)靜滴的時(shí)限為24～48小時(shí)，開始24小時(shí)一般不會產(chǎn)生耐藥性，后24小時(shí)若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量用法及用量抗血栓治療抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA）

ADP受體拮抗劑：氯吡格雷（75mg）血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝（血酶）藥物間接凝血酶抑制劑：LMWHs（二）、抗血小板治療急性冠脈綜合征的抗血小板治療（1）阿司匹林新型ADP受體拮抗劑：波立維（氯吡格雷）GPIIb/IIIa受體拮抗劑（靜脈、口服）EffectofASAinUnstableAnginaLewisetal,NEnglJ

Med1983;309:396-403Therouxetal,NEnglJ

Med1988;319:1105-11Cairnsetal,NEnglJ

Med1985;313:1369-75RISCGroup,Lancet1990;336:827-30DeathorMIPlaceboASANoASAASAPlaceboASAPlaceboASAN= 641 625 279 276 118 121 397 399*P=0.0005*P=0.008*P=0.012*P<0.000110.15.0*12.96.2*11.93.3*6.5*17.1AntithromboticTrialists’Collaboration:

支持低劑量阿司匹林的證據(jù)(75–150mg)11.

AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.ASAdose %比值下降500–1500mg/天160–325mg/天 75–150mg/天

<75mg/天 任何阿司匹林劑量

23%±2

(p<0.0001)1.00.50.01.52.0對照更好阿司匹林更好2007年ESCNSTE-ACS指南對阿司匹林的建議I IIa IIb III如無禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量160-325mg(非腸溶)

，長期維持劑量為75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對阿司匹林的建議I IIa IIb IIIA患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無禁忌，應(yīng)長期服用所有接受PCI的STEMI患者，如果沒有阿司匹林抵抗、過敏或出血風(fēng)險(xiǎn)增加的情況，應(yīng)每日口服阿司匹林162~325mg。置入金屬裸支架（BMS）后至少1個(gè)月，置入雷帕霉素洗脫支架（SES）后至少3個(gè)月，置入紫杉醇支架（PES）后至少6個(gè)月，此后應(yīng)長期每日口服阿司匹林75~162mg如果醫(yī)生認(rèn)為患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大，可在支架置入后的開始階段每天口服阿司匹林75~162mg。

PCI的阿司匹林應(yīng)用建議急性冠脈綜合征的抗血小板治療（2）阿司匹林ADP受體拮抗劑：氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑（靜脈、口服）ClopidogrelinUnstableAngina

toPreventRecurrentIschemicEvents氯吡格雷應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛患者以預(yù)防缺血事件的再發(fā)CURE試驗(yàn)?zāi)康?/p>

觀察在包括阿司匹林在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上氯吡格雷治療UA/NSTEMI的臨床療效及安全性

CURE:設(shè)計(jì)1目的:評價(jià)在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）的基礎(chǔ)上氯吡格雷(300/75mg)的早期和長期效果及安全性雙盲、隨機(jī)、前瞻性試驗(yàn)多中心(28個(gè)國家，482個(gè)中心)12,562例急性冠狀動脈綜合征病人（非ST段抬高）隨訪3個(gè)月至1年 主要終點(diǎn):第一次出現(xiàn)以下任何一項(xiàng):心血管死亡心肌梗死腦卒中(缺血性,出血性,或者未定性)1.

TheCURETrialInvestigators.

NEnglJMed2001;345:494–502.CURE－研究設(shè)計(jì)安慰劑1片每日一次

(~6250例患者)9月隨訪12月或最后隨訪3月隨訪出院隨訪1月隨訪無ST段抬高的急性冠脈綜合征RN12,50028個(gè)國家雙盲治療3－12個(gè)月阿司匹林75–325mg氯吡格雷

75mg每日一次

(~6250例患者)阿司匹林75–325mg第一天6月隨訪氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量R安慰劑負(fù)荷劑量R=隨機(jī)分組

CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041MonthsofFollow-upCumulativeHazardRates0.00.020.040.060.080.100.120.14036912一年累積的危險(xiǎn)性降低：

（心血管死亡/心梗/中風(fēng)）P=0.00005ClopidogrelPlaceboCumulativeHazardRates0369126303625957785864466047803599364023782414PlacClopNoofPts11.4%9.3%21%35%RRR20%3d3691230dMonthsCURE－主要療效結(jié)果：早期療效

主要終點(diǎn)20%RRRp=0.00009n=12,562獲益在用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0123456789101112隨訪月數(shù)復(fù)發(fā)缺血事件的病例%*01014124862標(biāo)準(zhǔn)治療?波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療?TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile?包括阿斯匹林*心血管死亡，心肌梗死，或腦卒中RRR20%CABG術(shù)前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰劑氯吡格雷RRpCABG前5天內(nèi)停藥或繼續(xù)用藥N=565N=519大出血/危及生命出血5.7%8.5%1.500.07CABG前5天以上停藥N=454N=456大出血/危及生命出血5.3%4.4%0.830.532007年ESCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的推薦I IIa IIb III

所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用12個(gè)月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進(jìn)行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負(fù)荷劑量以更快達(dá)到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的建議I IIa IIb IIIBAA如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）

采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GPIIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個(gè)月，最好持續(xù)1年A2007年ESCNSTE-ACS指南對中止抗血小板治療的建議I IIa IIb III

不主張癥狀初現(xiàn)后12個(gè)月內(nèi)暫停雙重抗血小板治療（阿司匹林＋氯吡格雷）由于大的出血、或威脅生命的出血、或因?yàn)樾枰心承┘词剐〕鲅部赡芤l(fā)嚴(yán)重后果的外科手術(shù)（如顱腦或脊柱手術(shù)），應(yīng)暫時(shí)停藥。CABG應(yīng)提前5天停藥。除非有臨床指針，不主張?jiān)谥委熎趦?nèi)長期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或兩者治療。如欲停藥、應(yīng)對再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)（取決于基線的風(fēng)險(xiǎn)、是否植入/植入何種支架、以及計(jì)劃停藥與初發(fā)事件和/或血運(yùn)重建之間的時(shí)間窗）作慎重考量CCC2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對支架患者的建議I IIa IIb III置入BMS的患者，阿司匹林162～325mg應(yīng)至少持續(xù)1個(gè)月，然后維持劑量75~162mg.氯吡格雷75mg/天應(yīng)至少使用1個(gè)月，最好持續(xù)1年。所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天應(yīng)至少持續(xù)使用12個(gè)月。BB

適應(yīng)癥：ST段抬高的AMI，肝素作為溶栓治療的輔助用藥；非ST段抬高的AMI，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療若有體循環(huán)血栓形成的傾向，如左室附壁血栓形成／房顫或有靜脈血栓栓塞史，靜脈肝素治療時(shí)間可適當(dāng)延長或改口服抗凝藥物（三）、抗凝治療1、普通肝素普通肝素先快速靜脈注射60U/kg，最多4000U，繼之開始以12U/kg·h靜脈滴注（最多1000U/h），將活化部分凝血活酶時(shí)間調(diào)整并保持至對照的1.5～2.0倍之間（50～70s）靜脈肝素一般使用時(shí)間為48～72小時(shí)，以后可改用皮下注射7500U每12小時(shí)1次，注射2～3天用法及用量AMI的抗凝治療-普通肝素普通肝素(UHF)的局限性由于與血漿蛋白的結(jié)合和通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來清除，生物利用度差(除大劑量)不能抑制結(jié)合于血栓的凝血酶抗凝效果不確定，劑量響應(yīng)差有天然抑制劑(PF4)需aPTT

監(jiān)測療效反跳，停藥后缺血事件增加血小板減少癥BraunwaldAtlas.VolVIIIFigure10-18使用普通肝素應(yīng)注意的事項(xiàng)

使用肝素過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血酶原時(shí)間以調(diào)整抗凝水平，并觀察有無出血傾向。若凝血酶原時(shí)間延長至正常人的2～3倍或凝血時(shí)間大于30秒時(shí)應(yīng)停用肝素，同時(shí)備有魚精蛋白以便搶救。低分子肝素在急性心肌梗塞中的應(yīng)用低分子量肝素相比普通肝素的優(yōu)勢?1．低分子肝素與安慰劑的比較FRISC和FRISCII兩試驗(yàn)設(shè)計(jì)比較低分子肝素安慰劑急性冠狀動脈疾病阿司匹林＋低分子肝素可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生證實(shí)2．低分子肝素與普通肝素的比較均顯示皮下enoxaparin與靜脈普通肝素比較，可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生FRIC和FRAXIS兩試驗(yàn)是中性結(jié)果皮下應(yīng)用的低分子肝素與APTT監(jiān)測的靜脈肝素比較， 在效果和安全性方面至少相當(dāng)或好于普通肝素ESSENCE、TIMI-11B、FRIC、FRAXIS試驗(yàn)比較低分子肝素普通肝素LMWH相對于UFH的優(yōu)勢血漿半減期比UFH長，皮下注射給藥后的生物利用度比

UFH好與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合率低，對血小板因子4的敏感性降低抗凝效應(yīng)的預(yù)測性更好根據(jù)體重調(diào)整劑量，每日2次或1次皮下注射給藥無需監(jiān)測凝血參數(shù)更少血小板減少癥的發(fā)生節(jié)省費(fèi)用幅度：34%——57%(1)Weitz,NEnglJMed1997;337:688-98

Hirshetal,Chest1998;114:489S-510S（四）、

β受體阻滯劑β阻滯劑治療急性心?；颊?/p>

減少死亡、再梗死和室顫的發(fā)生死亡再梗死室顫和心跳驟停26個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)、MIAMI、ISIS-1、COMMIT低風(fēng)險(xiǎn)亞組的薈萃分析COMMIT

collaborativegroup.Earlyintravenousthenoralmetoprololin45852patientswithacutemyocardialinfarction:randomizedplacebocontrolledtrial.Lancet2005;366:1622–32P=0.0006P=0.002P=0.0002發(fā)生率變化（%）-22%-15%-13%-25-20-15-10-50常用的β受體阻滯劑為美托洛爾，劑量為25～50mg，每日2次或3次；比索洛爾，1.25～5mg，每日1次。用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化。較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，β受體阻滯劑亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg／次，間隔5分鐘后可再給予1～2次，繼口服劑量維持。用法及用量

適應(yīng)癥：減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮，減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。禁忌證：①心率<60次／分鐘;②動脈收縮壓<100mmHg；③中重度左心衰竭；④二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒；⑤嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；⑥末梢循環(huán)灌注不良。相對禁忌證為：①哮喘病史；②周圍血管疾?。虎垡葝u素依賴性糖尿病AMI時(shí)β受體阻滯劑的應(yīng)用（五）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI主要作用機(jī)制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)研究己確定AMI早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI。

急性心梗ACEI應(yīng)用的適應(yīng)癥①AMI急性期動脈收縮壓<90mmHg；②嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）③有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者；④對ACEI制劑過敏者；⑤妊娠、哺乳婦女等。急性心梗ACEI應(yīng)用的禁忌證積極降脂治療在急性冠脈綜合征中的作用

MIRACL—阿托伐他汀對早期再發(fā)性

缺血事件的作用

PROVEIT—普伐他汀與阿托伐他汀療效評估及抗炎治療ESTABLISH—ACS早期他汀治療MIRACL:研究設(shè)計(jì)

不穩(wěn)定心絞痛或非Q波MI住院n=3086住院后24–96h

隨機(jī)化安慰劑+飲食控制

阿托伐他汀80mg+飲食控制16周在第0、2、6和16周時(shí)進(jìn)行評估SchwartzGGetal.AmJCardiol1998;81:578–581.MIRACL:主要療效相對危險(xiǎn)=0.84

p=0.048阿托伐他汀安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時(shí)間(周)累計(jì)事件發(fā)生率(%)記錄第一次事件發(fā)生的時(shí)間死亡(所有原因)非致死MI復(fù)蘇成功的心臟驟停心絞痛加重伴有客觀的新缺血證據(jù)，需要急診住院17.4%14.8%Dataonfile,PfizerInc.MIRACL:主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率*p=0.020.250.500.751.001.251.501.752.00阿托伐他汀較好安慰劑

較好相對危險(xiǎn)死亡(所有原因)非致死急性

MI復(fù)蘇成功的心臟驟停心絞痛加重伴有客觀的新缺血證據(jù)，需要急診住院*Dataonfile,PfizerInc.*患者可能有一次以上的血管再通術(shù)和/或達(dá)到一個(gè)以上的次要臨床終點(diǎn).

?

p=0.045與安慰劑相比;?

p=0.021與安慰劑相比MIRACL:次要臨床終點(diǎn)發(fā)生率

安慰劑 阿托伐他汀次要終點(diǎn)[n(%)] (n=1548) (n=1538)血管重建術(shù)* 250 (16.1) 254 (16.5)

心導(dǎo)管(介入) 143 (9.2) 150 (9.8)

搭橋術(shù) 110 (7.1) 106 (6.9)致命+非致死卒中 24 (1.6) 12 (0.8)?

非致死卒中 22 (1.4) 9 (0.6)?新發(fā)或加重的

CHF 43 (2.8) 40 (2.6)心絞痛加重不伴有客觀的新缺血證據(jù) 106 (6.8) 91 (5.9)MIRACL:結(jié)論用阿托伐他汀早期、快速、積極降膽固醇治療可以降低不穩(wěn)定心絞痛和非Q波急性心梗病人的早期再發(fā)性缺血事件Dataonfile,PfizerInc.PRavastatinOratorVastatinEvaluationandInfectionTherapy(TIMI22)普伐他汀或阿托伐他汀療效評估及抗炎治療TIMI22)(PROVEIT試驗(yàn)設(shè)計(jì)ACS穩(wěn)定后10天內(nèi)患者（N=4162），TC≤240mg/dl2×2因子隨機(jī)化

N=4000普伐他汀每日40mg阿托伐他汀每日80mg15±5天后隨訪調(diào)查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月安慰劑安慰劑ASA+標(biāo)準(zhǔn)治療第30天隨訪調(diào)查，其后每四個(gè)月隨訪調(diào)查，平均隨訪兩年，最少18個(gè)月主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點(diǎn)ChristopherP.Cannon,etal.AmJCardiol2002;89:860-1.0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005阿托伐他汀80mg

普伐他汀40mgChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率

急性冠脈綜合征病人早期他汀治療EarlyStatinTreatmentinPatientswithAcuteCoronarySyndromeESTABLISH試驗(yàn)設(shè)計(jì)常規(guī)治療組:降脂飲食為主（如LDL-C>150mg/dL，加用膽固醇吸收抑制劑)強(qiáng)化降脂組:阿托伐他汀20mg入選患者：ACS患者PCI后70患者6個(gè)月IVUS

主要終點(diǎn):通過IVUS測定病變血管非PCI部位斑塊體積變化的百分?jǐn)?shù)IVUSOkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-68血脂變化P<0.0001P<0.0001OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-686個(gè)月間平均百分比改變％阿托伐他汀組對照組對照降脂飲食組的典型IVUS影像基線7.66.294.86個(gè)月后9.03.999.4阿托伐他汀20mg組的典型IVUS影像基線8.610.084.16個(gè)月后6.410.560.9總 結(jié)ACS患者接受阿托伐他汀強(qiáng)化降脂治療，可以延緩、阻斷甚至逆轉(zhuǎn)動脈硬化的生物學(xué)進(jìn)程，預(yù)防事件的發(fā)生，改善預(yù)后ACS和介入術(shù)后的患者作為極高危病人，應(yīng)盡早開始強(qiáng)化降脂治療

ACS和介入術(shù)后的患者作為極高危病人，LDL-C應(yīng)降至70mg/dL(1.80mmol/L)何為“強(qiáng)化降脂”高?；颊週DL-C降至<100mg/dl

極高危患者LDL-C降至<70mg/dl高?；驑O高?；颊週DL-C水平

降低40%以上（六）、鈣拮抗劑適應(yīng)癥：鈣拮抗劑在AMI治療中不作為一線用藥。臨床試驗(yàn)研究顯示：無論是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死、是否合用β受體阻滯劑，給予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，對部分患者甚至有害建議：在AMI常規(guī)治療中鈣拮抗劑被視為不宜使用的藥物ACTION試驗(yàn)

控釋硝苯地平治療冠心病結(jié)果研究Poole-Wilson

ACTION研究者PublishedonlineAugust31,2004/extras/04art6402web.pdf01234567891011rate/100patient-yrs復(fù)合終點(diǎn)主要療效終點(diǎn)主要安全性終點(diǎn)心血管事件死亡，心血管事件或者操作血管事件或者操作危險(xiǎn)比=0.89

(p=0.001)危險(xiǎn)比=0.91(p=0.03)危險(xiǎn)比=0.94(p=0.3)n=804n=828n=562n=558n=694n=736n=1439n=1583n=1026n=1121危險(xiǎn)比=0.97

(p=0.5)危險(xiǎn)比=1.01(p=0.9)硝苯地平安慰劑PublishedonlineAugust31,2004/extras/04art6402web.pdfAdditionofnifedipineGITStoconventionaltreatmentofanginapectorishasnoeffectonmajorcardiovascularev