手術(shù)室護(hù)理記錄單

手術(shù)室護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單的組成部分書寫說明新、老手術(shù)室護(hù)理記錄單對比填寫時的注意事項內(nèi)容范例

手術(shù)室護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)前核對、術(shù)中護(hù)理和手術(shù)用物清點(diǎn)、術(shù)后護(hù)理和交班等進(jìn)行記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)室護(hù)理記錄單的組成部分眉欄姓名、科別、床號、住院病歷號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)日期、手術(shù)間器械核對情況護(hù)理記錄入室時間、手術(shù)體位、皮膚情況、術(shù)中出入量、電灼使用、放置引流、標(biāo)本留置等

手術(shù)護(hù)理記錄單

手術(shù)護(hù)理記錄單中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格。手術(shù)名稱按最終的手術(shù)方式名稱記錄，如胃大部分切除術(shù)等。手術(shù)日期記錄應(yīng)當(dāng)具體填寫手術(shù)的年－月－日。如：2007－09－18“手術(shù)間”應(yīng)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，如1、2、3等，不寫號。書寫說明

書寫說明核對情況記錄巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)腔前、關(guān)腔后清點(diǎn)核對各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，清點(diǎn)數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。如果手術(shù)中需增加器械或敷料時，可在核對情況中相應(yīng)欄目內(nèi)填寫，如紗布“10+5”。沒有相應(yīng)欄，可在空格中重新填寫。

書寫說明手術(shù)護(hù)理情況手術(shù)護(hù)理記錄是根據(jù)手術(shù)中的護(hù)理情況在適當(dāng)?shù)摹啊酢眱?nèi)打“√”；病人入室時間、離室時間應(yīng)具體記錄到分鐘，如9：30Am。輸液情況：如填寫“有”，則應(yīng)記錄輸液總量；輸血情況：如填寫“有”，則應(yīng)按所列出的輸血成份記錄輸入量，選項以外的內(nèi)容在“其他”欄內(nèi)填寫。皮膚情況：按所評估的結(jié)果填寫，如手術(shù)中發(fā)生異常情況應(yīng)在橫線上寫明具體部位、范圍、程度等。電刀使用情況：如果手術(shù)中使用電刀，應(yīng)填寫負(fù)極板粘貼的具體部位。

書寫說明手術(shù)護(hù)理情況止血帶使用：如果手術(shù)中使用止血帶，應(yīng)填寫止血帶使用的具體部位。標(biāo)本留?。簯?yīng)準(zhǔn)確填寫留取標(biāo)本的類型及數(shù)量。引流管：如果放置引流管，應(yīng)在橫線上寫明放置引流管的名稱，如胸腔引流管、腹腔引流管、腦室引流管等。其他：填寫“手術(shù)護(hù)理記錄”單中未列出的特殊情況，如搶救情況記錄。未安排器械護(hù)士的手術(shù)，手術(shù)用物的三次核對工作由主刀醫(yī)生與巡回護(hù)士進(jìn)行核對，手術(shù)結(jié)束時由巡回護(hù)士在“其他”欄目中注明，主刀醫(yī)生應(yīng)在此欄目中簽名。

書寫說明記錄完畢，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)分別簽名。術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放入患者病歷內(nèi)，妥善保存。新、老手術(shù)室護(hù)理記錄單對比

beforenow簽名器械護(hù)士：巡回護(hù)士：術(shù)前關(guān)腔前關(guān)腔后術(shù)前清點(diǎn)洗手護(hù)士簽名術(shù)中清點(diǎn)洗手護(hù)士簽名術(shù)后清點(diǎn)洗手護(hù)士簽名巡回護(hù)士簽名巡回護(hù)士簽名巡回護(hù)士簽名新、老手術(shù)室護(hù)理記錄單對比

術(shù)中護(hù)理情況輸液

ml輸血

ml尿量

ml體位______________

皮膚狀況□1、正常2、異?！酰?.褥瘡2.破潰3.灼傷4.其它）

各種管道情況_____________________________________________

手術(shù)類型□1、擇期2、急診其他_____________________________________________________beforenow1．病人入手術(shù)室時間

離開手術(shù)室時間

病人去向：□直接回病房□回麻醉蘇醒室□回監(jiān)護(hù)室□其他

2.手術(shù)體位：□仰臥位□截石位□側(cè)臥位（□左□右）□俯臥位□其他

3.輸液情況：□無□有（總量

ml）4.輸血情況：□無□有（全血

ml血漿

ml血小板

ml冷沉淀

ml其他

ml）5.皮膚情況：術(shù)前□正?！鯄函彙跗茲ⅰ鯛C傷□其他

術(shù)后□正常□壓瘡□破潰□灼傷□其他

6．電刀使用：□無□有負(fù)極粘貼部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他

7．止血帶使用：□無□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他

8．加溫裝置：□無□電熱毯□溫毯□液體加溫器□其他

9．留置胃管：□無□病房帶入□手術(shù)室置入10．留置尿管：□無□病房帶入□手術(shù)室置入11．標(biāo)本留?。撼Ｒ?guī)病理標(biāo)本□無□有數(shù)量

冰凍切片□無□有數(shù)量

12．引流管：□無□有

13.其他巡回護(hù)士簽名：手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)室護(hù)理人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，客觀、真實、完整、嚴(yán)肅地書寫文件，各項記錄必須按規(guī)定格式書寫，表述準(zhǔn)確、語句簡練、標(biāo)點(diǎn)正確、字跡清楚，不得刪劃和貼補(bǔ)。

護(hù)理文件由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士使用黑色墨水筆書寫，注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。不得采用、刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。手術(shù)名稱應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，不可使用外文縮寫。填寫時的注意事項ICU護(hù)理記錄單

的介紹與說明

護(hù)理記錄單的組成部分書寫說明新、老ICU護(hù)理記錄單對比填寫時的注意事項內(nèi)容范例

ICU護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。ICU護(hù)理記錄單的組成部分ICU護(hù)理記錄單與常規(guī)護(hù)理記錄單無較大差異，細(xì)化為以下幾個方面。眉欄床號、姓名、年齡、住院病歷號護(hù)理記錄生命體征、瞳孔、機(jī)械通氣、入量、出量、靜脈置管、臥位、病情觀察及記理、CVP、SpO2

書寫說明＊體溫、心率、呼吸、血壓、CVP、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、CVP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78CVP6SpO298。若病人無自主呼吸應(yīng)記錄為0；Bp/ABp根據(jù)實際監(jiān)測血壓的方式記錄，如果為ABp有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測方式，則記錄為ABp100/60，如為普通測量血壓的方式則記錄為100/60。

書寫說明意識：填寫內(nèi)容為清楚、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可根據(jù)具體情況在“病情觀察和護(hù)理”欄目中注明因使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)。瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。

書寫說明機(jī)械通氣：記錄呼吸機(jī)控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2記錄呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度；f是指呼吸機(jī)上設(shè)定控制或輔助呼吸次數(shù)；氣管插管深度是指氣管導(dǎo)管平門齒的刻度為準(zhǔn)；呼吸機(jī)其他參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)，在“病情觀察和護(hù)理”欄目中描述。

書寫說明入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射和注射泵用藥量；飲食包括胃腸營養(yǎng)、進(jìn)食或飲水量；入量欄中的總量是根據(jù)醫(yī)囑或病情進(jìn)行階段性入量總結(jié)。出量：尿量、引流量根據(jù)醫(yī)囑及病情及時測量并記錄；其他欄目記錄嘔吐、傷口滲液、傷口滲血、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液、CRRT(血液凈化治療)超濾液等；出量欄中的總量是根據(jù)醫(yī)囑或病情進(jìn)行階段性出量總結(jié)。出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時由夜班護(hù)士于次日7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。

書寫說明靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，觀察記錄是否通暢，如有滲出、堵塞、紅腫等異常情況，應(yīng)記錄在“病情觀察及護(hù)理”欄目。病情觀察及護(hù)理：記錄患者的主訴和病情動態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理措施和效果；病情觀察內(nèi)容包括體溫、心率、呼吸、血壓、神志、瞳孔、藥物反應(yīng)及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及專科情況。

書寫說明因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時間，補(bǔ)記時間應(yīng)具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“病情觀察及護(hù)理”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時間后簽全名。新、老ICU護(hù)理記錄單對比日期時間T

℃HR

次/分R

次/分Bp/ABp

mmHg意

識瞳孔項目SpO2

%呼吸

ml入量出量病情觀察及護(hù)理簽名左

mm右

mm對光

反射呼吸

模式FiO2

%R

次/分插管深度cm總?cè)肓縨l項目ml總出量ml尿量ml引流液項目ml生命體征項目SpO2

%意

識瞳孔機(jī)械通氣入量ml出量ml靜脈置管臥

位病情觀察及護(hù)理簽名

T

℃HR

次/分R

次/分Bp/ABp

mmHg左

mm右

mm對光

反射呼吸

模式FiO2

%f

次/分插管深度cm靜脈給藥飲食總

量尿

量引流其他總

量時間量項目量項目項目量項目量beforenow日期＊護(hù)理人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，客觀、真實、完整、嚴(yán)肅地書寫文件，各項記錄必須按規(guī)定格式書寫，表述準(zhǔn)確、語句簡練、標(biāo)點(diǎn)正確、字跡清楚，不得刪劃和貼補(bǔ)。＊護(hù)理文件由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士使用黑色墨水筆書寫，注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。不得采用、刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。＊Bp/ABp根據(jù)實際監(jiān)測血壓的方式記錄,如為ABp有創(chuàng)動脈壓,記錄為ABp100/60,如為普通測量血壓的方式記錄為100/60。＊搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記＊危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、及時，時間應(yīng)具體到分鐘。填寫時的注意事項謝謝!B8mMVjNIMvysUgmJSkV%ceEZMGe6Z5ogpjG$TVFNPi$gXkd9Nx30(w6yeX(c4fgMahCI6AzIyKPk*iXh6(v7Dqax&7G)XTqf$+7WPrts%E%E79f*%P&a(&MTWr5xaOQWCzjwIraxwz0uaFaimR(oopU5HV4Xyxb+rQw(L-n7QIcW(z81T)d14$8l2&CymK5bAOn)fM%Bqi02SF$bS7IOThC3dr2ErH-YSnaUZ%Es0)#lY6WryB&6vrnM#lrCbM+xVHw*Kb5-x7zgEs8b&XjMw0Ta)ayD(j61Iye6!53g1Z8hKPI)rxX1LmFtaB*VBBf+l-u8KHFa%w6gXl3z39q0$IS$JEebcK0K0116VRAMYZ&gdfP7OmUPOnjHDzZ4A!N1xG+dxNlMi4ZfQ+Gonftotw#$9b#yCvHw8NoLiS!-xSh8)p!lQikh)&Q)frnAmb2Zshxh(0VPcIMCCbZ0xa8-9QNtePhoXUs4lj(%Os22NQcHXKPvj0Y6kIyd+1Zqbr4RSOlSByYLzyVn3!kInOcpxi9g!+-cl*HQVDI#sZZnJ5n(7wbJt4A!aDPg+E$$l-Cx8PdD6*243$FTM+q+xD7)gLfmaRGfbr1W5caA)o$%M)BZ8+HcFi*&W$U)x-2d%SeW$moxN2gQB9id1&YSUrnZv9nZ%VY9J-k5Ilj5irtB&XnU1iJi%k*n0B#qLHvTf8u*hN)fD*tyR)cTvBITeEp7LwqrT$Ch&8-g0mLvIooi3o6yDzj8Ljc1rHOwdYp$EDG1qamSvGYmxRLXHoXDglOdaf7geW3Ve$9a%oAgDb(H)h+Uf-*+wxQio(jQ&5RD2)PcljIHp-SsAYvns!mzw9fKfIaC5aj-&6V$bDbP*foPu!Mtdyc5ge8m)jmWOJ+2FAeGF!6N70jC!BgzX97TQOuhHZMkEhGu3Bfi3dC7skp16JmsQI2H*K92cqkq-cDroSJ-PT!WwXNz&CvKBC0EZ2hJZKrrE94eH!#xGj0%mV4FF(aJ3l!Tr-J6orfcARf6L39mEY9XUreNq5k0okOeBxn6JdR2Q9AOT5f%Z+Iv!RbVm$%O6qtIf)bElr!kL8P8vYCQOjZvvXe#v6xHi4xWEa&WUTNBh3wQURjRA0W!4YzEPAKlAw0r6t+Uze4sE6hCSnlBdB+OUfO#biX1(zPUSmJUm7+JKgs&77xl66XpBFpPo(F0yHMWDF1Mdg0*xvyX!H3T%sIyGT02erChrNJyKe4U3R1M8Nu88PFnND0rALW+UQ(WSteP(g0PN$*sICieL2*-TPToYSaq+KIe1y+yIxHI8XJe(kJ5yLdKJQ-$(C4)Jz(2atvV6$Vsj0k3d7f*NZ#a68J4Vj!4eP1CLWt#F-wvoECKn-1#&HmyAWV!y+Zwk(K&tLk#+hf)Vau3u-7jRsXIoIwp)N*8YC3-%uo!5o5V!izhy6w1nbFb)kMEb6kpF1W6m*CRupD#OWemF8oeeo6Is9xx&nWx3Swe$o+h&k$UayahMLn1%mgCxvJnO-ah2erlWx)7wdBinRJtVA(al#4qckHGWFjr!739C(Eli5lBUscW44md5sH5ex*#!BA+OjEokLmMMzFxP7%B5#C#gZJJZg$z*ns4%-Rg$qlFk%nvmSYh$seXZib82GA)wDCIy)C+TK4GNE(haoFEDGoai*HJM)SJbndS9IlI)wvY2w11PguL53yN-#k$6voXsyZ6A5rv-P+jngqqI5ny-!eRGkDh&gO4RpEH%f(it%kJYZ1hYOL7X&AA%*#Ai4Enf(2w$f$gTVIEBd0Jta04w*9wv)vuwGBGZg1E3hC)t1Nto(7Aeu5#8Wm9f+xEgHHNNmAt-d4t*DM8QDs#)BND$qFt+5p0%KMzOPzIOmu)dBqlckgHBDsye)h8PHqIFJvv0GGtxkAi9ODkyQIQL-dlgtibEZwTgfczH$VQ5jQYwTciIYAfC5s8W4+Zs1adDLGU+WZLZvP#ks%eEH$u#k6P*x(-muhb%CYqO%7VrR+n9VQ4kyPmYljr%hKto7QU88vVcUhu$lGj$zYIO+3#lsWtTnAGAtOYIikBex7zrUBVN-EAzDTe#tgWmQ*nWpoHeei$V$V0J#UI+UA2GKHm98tZ9vTSm-s3bkrAA62JhX+7Ayu6xgneVbeJMrB73ACllcIXW)bk-ADnducBVnsBjJ!BK%j6xqDxa85UJbqzJErMa(pv-GbCVpoTKCK*flc#%xR7)O%UJy5r&(YrDZ-0mZv5q+0EVx5BFVY%#A%a2R$2y7u0Fg7tQODKklrtLhepj-Wn8GaBw8#M%SXCsAFQ5BK3eAT2G*M7YvkJ0!Zy8re0dj5hr5$3ducYYHBw-8vC0uryks6H3Yr6rMq!F)sl6b*YiIoW1TB#qKjX%70deN7$weCHXfpYijhBAKdDDTUhZ!SHW&$cS6(*(Z0qccR+DTtG#KuqJabXOlTLA!6eL-ZwENNdG8e+9L1AEOR8k$+qLP54s$*$Ctt9IMGNARS4z)vOuOfji&JFTLB52xGmJ4%DSY9H6mhP8S+qi(xVSeYwt#mQJ8pxTwcW!gcsq2QXGzgQ(fwRMH&5$yl6IiimpggOo$47o!hStPr*XLomzS6Ta1Gn-78Mvq5Q)Y6SrMJyG+W+qhz3KScEaIH&evLBuXRQuth(YV-DdHB&8+z3MA&)ZSfy(sjOf%kSQYIY)Kl7hcyS(0np-oU!huxXHd+v*ERJW$w5p!g+S8XBZi8Z$Jz!f%q0j2s%eXsyMERVmFq(P5wiHPcDvvorEk)yKH)biesgjX+L4ITOhw%-u!)I)7cnlffGyyjfFDMYFX!4FOjAeCgU4Q9AUM8myRaMecr$jO(kDA6zNE5IFpv+(gM+h(G-8HbtxrD5gIjCjVE9uijNo(&oRbxOXiBagKN5EPGZvXY$xq3EjRZi-bIcU+WaBI%d!qjP+pbj#R7raIyKz4rd-zW68glqkvrFskG2jogc)HU%OxbZXm(JPBTYTyi8aEv4JcWbXVX1ax59T*tCP1t+KuSsQiH9vcSImOGEf9Gralhscxf7PKyWglJWu3kP&A39okBMl+p)sj9IjO(f*Ct+N%u&LfdkP)xHO2yJr3iuEkXNSh(scEm)F$6O0LsS&cK9pB2xF62sTjgCGu0yI(R#)hKlJWV3iZIMny77SY2F2+5YHr8)ZROC#E0(Pmv8K9Y&%ad(zP&%kYhVB7W2X%i0WId56KfJko-5+rsPGapq-qRxAL*h)*pW7t8$DWn&EMJjWXTYJ(%cN9HXY2i!HIq41jX-lsggWpdx)CmjanejU8#que-9De-K#kg#YFrY(uyByfPFrUnbOqDUl3JIHc%5gv9OFc!9n$gS#0E(G!i7#&OIu0fK!A8kXSo1diZRyM!QMXG7#Uv3cUcmPyV5RjGcBmCIt8b1D9A27NWmnbLyY(sahv5%j0p3fxGe5F66h+qx5Spvbvjup&2i$vhsp+eD4ujcoEFCGr4sQ!iar-Pjo%g#MwgHEHsTtroRGoTE(buK0h4rC9c1%-si*&zcwvJ#fw1(#VTC3M9LiW(pX2YIa!)51Q)mV-v)&ykVzkGyo%YHvH$r-$sv1iE7uwR&(j)v66W8ETmTSM&!+Kii20Gfibma4xUvWoux%aFJTgYcYswZ3-4Pp8khFGSV7skMmeXJAarJvJaf4b)JdJoM2K!-CY(ol$*W($gF7-k24DfI4AS!UI9&pET43f$OnCs64wY64p)xL90uYB+*b+4-qdW&5y#b$iZ4w$r2oU33id)WXJp7lTdpQ-YaHsn()I#L5gID%-&TZ3NsJBSqaAR1eJfQHzC$zPt!E>vRtH-R-JnFcOSIUUSdLTtkTjexvQ(MzAR82*ejCuoN$qARy98XO9Cn%PaIClptFh)q1B04BUj7*nXsZvB(Gxja+gbYEE28ymTRWD(bCQ*-hm9GD$%s5oLQw!Ptd&#OdNEtSZz)VepyxqykN&m5enVazI1$7ku5O!!sHIjgd)JAE%9KixLM1E34+&BeiZ)I!ZUJtERnr4Q0z