護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范案例

患者，女，80歲。因腦梗死、高血壓三級、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、雙肺感染在某三級甲等醫(yī)院治療。入院當(dāng)日醫(yī)生即向家屬詳盡告知病情并下發(fā)《病危通知書》，家屬簽收并表示理解。住院期間經(jīng)過相關(guān)檢查和抗炎、降壓等處置后，X線檢查顯示肺部炎癥明顯吸收，意識清楚，生命體征平穩(wěn)，治療29d出院。患者于出院后第16天，因突發(fā)喘憋、呼吸困難住入另一家醫(yī)院。5d后死亡。案例患者病故后，家屬復(fù)印了患者在這家三級甲等醫(yī)院治療期間的客觀病歷并將其告上法庭。原告稱復(fù)印的護(hù)理記錄與被告提供給法庭的原始護(hù)理記錄進(jìn)行比對后發(fā)現(xiàn)二者不一致，原始記錄中增加了“骶尾部3cmx4cm”壓瘡的記載，而家屬復(fù)印的護(hù)理記錄中并未有此記錄，由此原告對整個病歷的真實性提出質(zhì)疑。在法院審理中，醫(yī)方申請進(jìn)行鑒定“以確認(rèn)該院在對患者的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯，如有過錯，是否與患者的死亡后果之間存在因果關(guān)系以及過錯的程度”。醫(yī)院到底該不該賠償？4案例然而司法鑒定中心以“醫(yī)患雙方對病歷的真實性具有明顯爭議，影響鑒定對醫(yī)學(xué)事實的判斷”為由，未予受理醫(yī)院委托進(jìn)行的司法鑒定。此案由于被告不能對護(hù)理記錄增加的部分做出合理解釋,只能承擔(dān)舉證不能的法律后果，最終法院判決醫(yī)方承擔(dān)死者家屬精神損害撫慰金等各項費(fèi)用共計人民幣11萬余元。案例分析在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，法庭確認(rèn)的是法律事實，而認(rèn)定法律事實的依據(jù)就是證據(jù)。由于護(hù)士缺乏證據(jù)意識，所以護(hù)理文書書寫記錄中存在漏記、涂改、重抄代簽名、漏簽名、電腦打印后的醫(yī)囑沒有醫(yī)生簽名等現(xiàn)象。案例反映了類似的問題，雖然“增加壓瘡護(hù)理記錄”不是導(dǎo)致患者死亡的原因，但卻為患方否認(rèn)護(hù)理證據(jù)的真實性，以此來阻止進(jìn)行相關(guān)鑒定，從而獲得高額賠償提供了幫助。7主要內(nèi)容：一、什么是護(hù)理文書？是護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括：體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單,各種評估及監(jiān)測單特殊?？谱o(hù)理記錄單（手術(shù)清點記錄）

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二、護(hù)理文書的重要性《醫(yī)療事故處理條例》中華人民共和國國務(wù)院令第351號自2002年9月1日起施行★第二條醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。《醫(yī)療事故處理條例》★第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?！夺t(yī)療事故處理條例》●護(hù)理病歷成為醫(yī)療文件中具有法律效應(yīng)的重要文件?！窕颊哂袡?quán)復(fù)印相關(guān)的各項護(hù)理記錄。12醫(yī)療病歷與護(hù)理病歷關(guān)系護(hù)理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)舉證倒置的作用原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)記錄的一致性醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄，因護(hù)士與病人接觸多護(hù)士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準(zhǔn)確13舉證倒置于2002年4月1日實行護(hù)理記錄能證明護(hù)士執(zhí)業(yè)中無過錯，是重要的法律依據(jù)。患者的主訴、觀察到的體征、治療護(hù)理措施等有舉證作用14值得思考的幾句話??！

護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全

“病人住院期間包括出院后發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接受的文件”！護(hù)理記錄上的每個字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！15因此，護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個法律的高度來認(rèn)識。重要性1、完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。2、護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。3、護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點。4、護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。5、護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。6、護(hù)理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。16護(hù)理文書書寫規(guī)范學(xué)習(xí)的目的

★提高書寫質(zhì)量，規(guī)避法律風(fēng)險。三、護(hù)理記錄書寫的原則：1.2.5.3.4.6.護(hù)理查體的客觀性7.專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性等書寫時間的及時性書寫內(nèi)容的完整性文字表述的準(zhǔn)確性病情觀察的動態(tài)性護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)書寫的一致性護(hù)理措施的?？菩?.原則1、客觀：就是病人所患疾病實實在在反映出來的內(nèi)容。2、真實：是把對病人的觀察、護(hù)理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實記錄。3、準(zhǔn)確：指記錄的時間、內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴。4、及時：護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。5、完整：楣欄、頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。(1)護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫(2)使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語（收治外籍患者除外）；記錄時間采用24小時制；計量單位采用中華人民共和國法定計量單位四、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求(3)書寫護(hù)理文書時文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙橫線標(biāo)識，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時間并簽全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡21(5)護(hù)理文書由注冊護(hù)士書寫，實習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱并簽名；如“老師名∕學(xué)生名”(6)因搶救急危患者未及時書寫病例的，當(dāng)班護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明22(7)楣欄填寫完整，護(hù)理文件的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、漏項(8)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效23(9)電子病歷的記錄《電子病歷基本規(guī)范（試行）》

第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)?！罢l執(zhí)行、誰簽字、誰負(fù)責(zé)”第九條電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)護(hù)理人員手寫簽名。已完成錄入打印并簽名的護(hù)理文書不得修改五、護(hù)理文書書寫的具體要求三測單入院評估單長期醫(yī)囑單風(fēng)險評估單臨時醫(yī)囑單血糖監(jiān)測單入院告知書護(hù)理記錄單25三測單三測單為表格式，主要用于連續(xù)記錄病人在住院期間的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其他情況三測單排列在病歷的最前面27楣欄病人姓名、性別、年齡、科室、床號、病案號入院日期，格式為年－月－日，例如：2015-05-01，以后為月－日05-02，遇到新的年度,填寫年－月－日要求：填寫真實、完整、準(zhǔn)確、不空項手術(shù)后日數(shù)手術(shù)后第一至七日有手術(shù)日數(shù)記錄如在七天內(nèi)又做手術(shù),則以分?jǐn)?shù)形式，第一次手術(shù)日數(shù)作分母,第二次手術(shù)日數(shù)作分子。例：第一次手術(shù)2天又做第二次手術(shù)，次日起即寫作：1/3、2/4、3/5、……直至第二次手術(shù)的第7天止。體溫的記錄新入院、手術(shù)后三天內(nèi)及體溫(腋溫)≥37.2者每日至少測量三次，至正常三天后改為每日測一次手術(shù)前患者測量術(shù)前晚及術(shù)晨體溫病危、病重患者每日至少測量三次對高熱患者行物理降溫后，如：溫水或乙醇擦浴，30分鐘復(fù)測體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫應(yīng)與物理降溫前體溫相連。反復(fù)降溫處理后的體溫應(yīng)記錄在體溫單上電子打印三測單體溫、脈搏為黑色呼吸的記錄記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開，先上后下。使用呼吸機(jī)的患者以（A）表示，填寫在呼吸欄內(nèi)。32體重、血壓及身高寫法體重及血壓：入院時測量，記錄在當(dāng)日相應(yīng)欄內(nèi)。每周至少有一次血壓及體重，并遵醫(yī)囑測試和填寫。入院時或住院期間因病情不能測體重時,分別用“平車”及“臥床”表示，單位用kg、mmHg，若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注，7歲以下兒童不要求測量血壓身高根據(jù)病情需要時測量，單位用cm大便次數(shù)的填寫方法大便次數(shù)記錄前一日14:00至當(dāng)日14:00間的次數(shù)1/E表示灌腸一次,大便一次0/E表示灌腸一次,無大便1，1/E表示灌腸前有一次大便.灌腸后又大便一次“※”記號：表示大便失禁或肛瘺；“※/E”：表示清潔灌腸后大便多次；人工肛門用☆表示三天無大便時應(yīng)給予處理，特殊情況例外小便次數(shù)的填寫方法小便已解用+表示，未解用0表示。失禁用“※”表示。導(dǎo)尿、造瘺引流出尿液也用+表示，記錄量時，用數(shù)字表示，計量單位為ml長期醫(yī)囑單填寫要求長期醫(yī)囑（有效期超過24小時的醫(yī)囑）醫(yī)生開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士應(yīng)認(rèn)真審核，核對無誤后打印各類執(zhí)行單、服藥單

37臨時醫(yī)囑單填寫要求臨時醫(yī)囑（有效期不超過24小時的醫(yī)囑）st醫(yī)囑開出后必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時間，簽全名各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用(+)或(-)表示。執(zhí)行護(hù)士欄內(nèi)需兩人簽名輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名394041護(hù)理記錄護(hù)理記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。原則：病?；颊咧辽倜堪嘤涗浺淮危≈鼗颊咧辽倜咳沼涗浺淮?，監(jiān)測按醫(yī)囑要求記錄，病情有變化時隨時記錄。記錄內(nèi)容包括病情觀察情況，護(hù)理措施及效果，及需要說明的特殊情況、告知等，記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、簡潔。要記錄病人客觀存在的癥狀，不要加上自己的主觀判斷。如不要寫呼吸平穩(wěn)，而記錄呼吸的頻率、節(jié)律等，每次記錄均需簽名。45生命體征記錄①體溫②脈搏③呼吸④血壓⑤神志：記錄為：清醒（楚）、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔：包括大小和對光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”,記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方，分別寫明兩側(cè)瞳孔的實際大小。一側(cè)眼球（如左眼摘除）摘除以“0-”表示；對光反射靈敏“+”，遲鈍“+”，消失“-”出入水量總結(jié)在入量的項目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”或“24小時總結(jié)”前者為7:00-19:00的出入水量，后者為7:00至次日7:00的出入水量?？偨Y(jié)出、入量記入出量欄中最后一空格內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅墨水筆標(biāo)識雙橫線標(biāo)示。將24小時總出入水量記錄于三測單的相應(yīng)欄內(nèi)。

48除記錄量，還需將其顏色性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)在數(shù)字下用紅筆雙線標(biāo)識

日間小結(jié)1500130024小時總結(jié)22002100

首次記錄內(nèi)容性別、年齡、主訴(癥狀體征+時間)、入院時間、入院方式、入院診斷、入院時狀態(tài)、治療護(hù)理措施(包含體位、休息、飲食、藥物、特檢、安全指導(dǎo)及注意事項)、提醒下班注意的內(nèi)容及其他書寫原則：寫與護(hù)理有關(guān)的醫(yī)療信息及護(hù)理信息：如病危，監(jiān)測等，安全告知,護(hù)理問題、措施及注意事項危重患者記錄患者病情變化儀器的設(shè)定參數(shù)或模式引流物的性質(zhì)疾病觀察要點護(hù)理措施及效果皮膚記錄皮膚記錄可用：完好、破損、壓瘡等，破損、壓瘡應(yīng)在護(hù)理措施欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。

死亡護(hù)理記錄

要素：患者病情變化時間，搶救措施及效果，呼吸、心跳停止時間，死亡時間(死亡時間必需是呼吸心跳停止30分鐘后)（醫(yī)護(hù)記錄的一致性）搶救記錄：搶救患者應(yīng)隨時記錄病情變化，未能及時書寫護(hù)理記錄的，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，補(bǔ)記搶救內(nèi)容的填寫方法：在護(hù)理欄內(nèi)書寫“補(bǔ)記”字樣，如實填寫搶救經(jīng)過。轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出：轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科診斷、轉(zhuǎn)科時間、所轉(zhuǎn)科室，需要交待的情況。轉(zhuǎn)入：轉(zhuǎn)入時間、轉(zhuǎn)入診斷、轉(zhuǎn)入時的狀態(tài)、醫(yī)囑處理情況、護(hù)理措施。六、護(hù)理文書常見問題分析551、護(hù)理記錄不及時

護(hù)理記錄的及時性主要體現(xiàn)在：有問題時隨時記錄；病情變化隨時記錄；特殊檢查、治療、用藥后隨時記錄，沒有記錄就等于沒有護(hù)理。但在搶救危重患者時常因繁忙或疏忽而未能及時記錄，而有“延誤和漏掉患者搶救和治療的嫌疑”。如一位慢性支氣管炎合并肺心病病人，夜間護(hù)士給予吸痰5次，均未及時記錄。當(dāng)病人凌晨死于窒息時，病人家屬指控護(hù)士夜間沒有及時吸痰。2、護(hù)理記錄不完整

護(hù)士執(zhí)行了“心電監(jiān)護(hù)”的醫(yī)囑，但找不出相應(yīng)的護(hù)理記錄。對高熱患者實施物理降溫后未記錄降溫情況。腹痛患者給予鎮(zhèn)痛藥后未描述用藥后腹痛情況。

由于?？浦R掌握不夠，對病情的判斷缺乏準(zhǔn)確性，將“昏睡”判斷成“嗜睡”醫(yī)囑有持續(xù)胃腸減壓，但護(hù)理記錄單中卻有進(jìn)食的記錄一例從入院到出院體溫單體重一欄內(nèi)填寫“臥床”二字的病人。在病人活動情況一欄內(nèi)卻填寫“自如”

3、病情記錄與實際不符

由于醫(yī)護(hù)人員溝通少，醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)差異，護(hù)理記錄中對病情描述與醫(yī)生的病程記錄的不一致：記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時修改如在同一時間護(hù)士記錄煩躁不安，而醫(yī)生記錄安靜入睡或醫(yī)護(hù)記錄搶救措施、用藥、死亡時間也會不一致，這些情況常見于危重患者，由于對事物判斷的不一致，醫(yī)護(hù)間溝通少，護(hù)士與醫(yī)生的記錄就會出現(xiàn)差異，從而使病歷所具有的證據(jù)作用大打折扣，這是潛在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時舉證不力的關(guān)鍵法律責(zé)任問題4、醫(yī)、護(hù)記錄不一致5、執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。在緊急搶救或手術(shù)過程中需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行。準(zhǔn)備藥物時再次復(fù)述并與第二人核對無誤，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時間，并簽名

未測脈搏、呼吸即憑想象繪制。未詢問患者大小便次數(shù)而直接填寫。患者不在病房，體溫單上卻有生命體征記錄。6、體溫單缺乏真實性62

7、輸液卡簽字不嚴(yán)謹(jǐn)更換液體后未簽名例如：曾有患者家屬狀告護(hù)士輸液中未給患者用××藥。

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客觀資料

主觀資料

患者提出不