死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)撰寫(xiě)規(guī)則

死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)撰寫(xiě)規(guī)則死因監(jiān)測(cè)的重要性死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是公共衛(wèi)生信息的最重要和最基本的信息之一。人群中死亡水平、死亡原因和死亡模式是估計(jì)人群衛(wèi)生需求，評(píng)估人群健康狀況的變化的基礎(chǔ)。從公共衛(wèi)生和臨床角度，死亡水平都是一個(gè)說(shuō)明衛(wèi)生問(wèn)題嚴(yán)重性的指標(biāo)。不同原因的死亡率能夠展示與疾病的危險(xiǎn)因素。有助于發(fā)展以證據(jù)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生政策。2021/4/272死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的用途居民死亡登記所簽發(fā)的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》是從事人口統(tǒng)計(jì)、生命統(tǒng)計(jì)等有關(guān)工作的基本信息來(lái)源。居民死亡法定記錄，有關(guān)部門據(jù)此注銷戶口，辦理殯葬火化等手續(xù)。訴訟或司法的法律證據(jù)。群眾性、社會(huì)性憑證及公證必備的文件。2021/4/273根本死亡原因

從防止死亡的觀點(diǎn)出發(fā)，有必要去中斷可能致死事件的鏈條或某個(gè)環(huán)節(jié)治愈病人。最有效的公共衛(wèi)生目的是阻止加速死亡原因起作用。為此目的，根本原因被定義為“(a)直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷，或者(b)造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力的情況”。2021/4/274死亡原因

1967年，第二十屆世界衛(wèi)生大會(huì)對(duì)將記入死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)中的死亡原因做如下定義：“所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”。定義的目的在于保證所有有關(guān)信息得以記錄，而證明人不得自行選入某些情況而摒棄其他情況。這個(gè)定義不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。2021/4/275死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě)（1）

如果在一系列事件中只有一個(gè)步驟，則在I(a)行上記入一條就足夠了。如果存在多于一個(gè)步驟，則直接原因記(a)行，而起始前因記在最后一行，任何中介原因則要記在(b)行或(b)行和(c)行。

例1：I(a)食道靜脈曲張出血 (b)門靜脈高壓 (c)肝硬變 (d)乙型肝炎2021/4/276死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě)（2）例2：I(a)尿毒癥(b)腎盂積水(c)尿潴留(d)前列腺肥大例3：I(a)支氣管肺炎(b)慢性支氣管炎II慢性心肌炎2021/4/277死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě)（3）

例4：I(a)肺膿腫 (b)大葉性肺炎 例5：I(a)肝功能衰竭 (b)膽管梗阻

(c)胰頭癌 例6：I(a)外傷性休克 (b)多發(fā)性骨折 (c)行人被卡車撞傷（交通事故）2021/4/278死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě)（4）第I部分(a)、(b)、(c)三欄，其相互之間的邏輯關(guān)系是：

(C)病（根本死因）發(fā)展(b)?。ㄖ薪樵颍┌l(fā)展(a)病（直接死因）導(dǎo)致死亡。各病發(fā)生到死亡的時(shí)間間隔一般是：(c)病最長(zhǎng)，(b)病次之，(a)病最短。2021/4/279根本死亡原因最早發(fā)生的病引起其他疾病有因果關(guān)系的，那個(gè)最早的病就是根本死亡原因。就是一種起主導(dǎo)作用的，帶有根本性的疾病或損傷，由于它的存在，發(fā)生及發(fā)展，逐漸形成一連串的病態(tài)事件，并最終導(dǎo)致死亡。2021/4/2710未肯定的診斷或癥狀

如果在一次醫(yī)療事件結(jié)束時(shí)還沒(méi)有建立確定的診斷，那么應(yīng)當(dāng)記錄對(duì)需要醫(yī)療或調(diào)查的那種情況所能最大程度獲得的具有特異性的信息。當(dāng)考慮到某一診斷又未確立時(shí)，應(yīng)當(dāng)按陳述的癥狀、異常所見(jiàn)或問(wèn)題去做診斷，而不要限定一種診斷為“可能的”、“懷疑的”或“可疑的”。2021/4/2711傳染病和寄生蟲(chóng)病類應(yīng)盡量報(bào)告疾病的性質(zhì)（急性、慢性）、病原體、傳播方式、侵害部位等，如結(jié)核性腦膜炎，急性阿米巴痢疾，志賀菌性痢疾等

痢疾：應(yīng)填寫(xiě)其性質(zhì)和病原體腹瀉、胃腸炎：應(yīng)明確指出有無(wú)傳染性破傷風(fēng)：應(yīng)盡量報(bào)告引起損傷的原因敗血癥：應(yīng)報(bào)告引起敗血癥的原因

病毒性肝炎：具體填寫(xiě)肝炎的性質(zhì)和分型

2021/4/2712腫瘤對(duì)于惡性腫瘤應(yīng)明確報(bào)告原發(fā)部位，如果是繼發(fā)性的惡性腫瘤致死，則必須明確寫(xiě)出“繼發(fā)性”，并同時(shí)報(bào)告原發(fā)部位。當(dāng)一個(gè)以上的原發(fā)部位時(shí)，應(yīng)將最重要的原發(fā)部位首先報(bào)告。如果有關(guān)腫瘤形態(tài)學(xué)的診斷，也應(yīng)同時(shí)報(bào)告。

2021/4/2713腫瘤腸道惡性腫瘤：應(yīng)詳細(xì)報(bào)告具體部位

子宮惡性腫瘤：要區(qū)別宮頸、子宮體膽管惡性腫瘤：要區(qū)分肝內(nèi)膽管和肝外膽管惡性腫瘤腦瘤：盡量區(qū)別“良性、惡性”或組織形態(tài)學(xué)的情況

白血?。鹤⒁馓顚?xiě)急性、慢性等情況以及形態(tài)學(xué)情況

盡量不使用“可疑”等描述，對(duì)填寫(xiě)“懷疑”或“可疑”惡性腫瘤的診斷要慎重2021/4/2714精神疾患

精神疾患的診斷應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生作出。精神病人的自殺：是否處于活動(dòng)期？

精神病人的意外死亡：是否處于活動(dòng)期大量飲酒后突然死亡：需排除酒癮綜合征和自殺。2021/4/2715循環(huán)系統(tǒng)疾病

應(yīng)報(bào)告疾病的病因、性質(zhì)、部位等例如：

心臟病：詳細(xì)報(bào)告不同性質(zhì)、不同類型的心臟病及其原因。腦血管?。簯?yīng)報(bào)告準(zhǔn)確的疾病診斷及腦血管病后遺癥的影響。

2021/4/2716呼吸系統(tǒng)疾病

應(yīng)填寫(xiě)疾病的性質(zhì)、部位、病原體及其他致病的原因

肺炎：特別注意對(duì)新生兒和老年人肺炎的準(zhǔn)確診斷和報(bào)告

慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘：常常引起肺心病而死亡，應(yīng)同時(shí)報(bào)告

外源性呼吸系統(tǒng)疾病：應(yīng)同時(shí)報(bào)告致病因子如塵肺、有機(jī)物、化學(xué)物質(zhì)等2021/4/2717消化系統(tǒng)疾病應(yīng)同時(shí)報(bào)告疾病的性質(zhì)、部位及并發(fā)癥等

潰瘍：要明確報(bào)告部位，不要籠統(tǒng)寫(xiě)為“上消化道”。

慢性肝病和肝硬化：應(yīng)盡量報(bào)告更早的原因

2021/4/2718孕產(chǎn)婦死亡的定義

孕產(chǎn)婦死亡是指處在妊娠期或妊娠終止后42天之內(nèi)的婦女，不論妊娠期長(zhǎng)短和何種受孕部位，由于任何與妊娠或妊娠處理有關(guān)的或由此而加重了的原因?qū)е碌乃劳?，但不包括由于意外或偶然原因?qū)е碌乃劳觥?021/4/2719孕產(chǎn)婦死亡應(yīng)再細(xì)分為兩組（1）

直接產(chǎn)科死亡：

直接產(chǎn)科死亡是指由于妊娠狀態(tài)（妊娠、分娩和產(chǎn)褥期）下的產(chǎn)科并發(fā)癥、由于醫(yī)療的操作干預(yù)、疏忽遺漏、處理不當(dāng)或由于上述情況的任何一個(gè)而引起的一系列事件導(dǎo)致的死亡。2021/4/2720孕產(chǎn)婦死亡應(yīng)再細(xì)分為兩組（2）

間接產(chǎn)科死亡：

間接產(chǎn)科死亡是指由于以前已存在的疾病或在妊娠期新發(fā)生的疾病，這些疾病雖非由直接產(chǎn)科原因所引起，卻由于妊娠的生理影響而加重，從而導(dǎo)致死亡。2021/4/2721先天異常

先天異常必須是自出生時(shí)即存在，對(duì)于年齡較大的者報(bào)告死于先天異常，則必須寫(xiě)明“先天性”。應(yīng)盡量報(bào)告嚴(yán)重的先天異常一般先天異常致死，實(shí)際上是放棄治療或放棄喂養(yǎng)的后果

先天性心臟?。簯?yīng)盡量寫(xiě)出具體的心臟病類型，如：法樂(lè)四聯(lián)癥、先天性室間隔缺損等。

當(dāng)無(wú)法判斷是否為先天異常時(shí)，應(yīng)寫(xiě)明死者的實(shí)際年齡（按周歲、月、日計(jì)算），尤其對(duì)嬰兒、新生兒更是如此

2021/4/2722活產(chǎn)

活產(chǎn)是指不論妊娠期長(zhǎng)短而自母體完全排出或取出的受孕產(chǎn)物，他在母體分離后能夠呼吸或顯示任何其他生命證據(jù)，如心臟跳動(dòng)，臍帶搏動(dòng)或隨意肌的明確運(yùn)動(dòng)，不論臍帶是否切斷或胎盤(pán)是否附著；這樣出生的每一產(chǎn)物一律看作活產(chǎn)。2021/4/2723新生兒病

主要指“起源于圍生期的某些情況” 報(bào)告時(shí)應(yīng)注意：包括起源于圍生期但在以后發(fā)病及死亡的情況

首先盡量報(bào)告圍生兒本身的疾病，其次報(bào)告母體情況對(duì)圍生兒的影響早產(chǎn)、窒息一般不做根本死因

不包括：新生兒破傷風(fēng)、先天異常、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病、腫瘤、損傷中毒

2021/4/2724新生兒病--有關(guān)概念

新生兒死亡是指活產(chǎn)兒在出生后未滿28整天內(nèi)的死亡。早期新生兒死亡（出生后未滿7整天內(nèi)的死亡）。晚期新生兒死亡（出生后活滿7整天但在未滿28整天內(nèi)的死亡）。超過(guò)28天的嬰兒死亡，如果醫(yī)生認(rèn)為其致死疾病的起源是在新生兒期內(nèi)，仍應(yīng)報(bào)告這一順序關(guān)系。超過(guò)一周歲的嬰兒不再考慮新生兒期的情況。

2021/4/2725診斷不明一般不應(yīng)出現(xiàn)，醫(yī)生或統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)盡量搞清查死者的致死原因。實(shí)在無(wú)法獲得，可以在調(diào)查記錄中報(bào)告其家屬的敘述。診斷不明不應(yīng)作為根本死因。

2021/4/2726損傷中毒臨床表現(xiàn)：主要指損傷中毒的性質(zhì)(如骨折、臟器損傷、燒傷、中毒、毒性效應(yīng)等)、損傷的具體部位(顱內(nèi)、胸、腹部、四肢等)、中毒的程度(輕、中、重)等情況。

2021/4/2727損傷中毒損傷中毒的外部原因：外部原因指造成上述損傷中毒的原因。首先應(yīng)明確報(bào)告是意外的損傷中毒，還是自殺或被殺，然后盡可能詳細(xì)報(bào)告外部原因。如確診有困難及對(duì)損傷或中毒原因有疑點(diǎn)，應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)“不明原因的……”以供引起重視。2021/4/2728損傷中毒的外部原因

性質(zhì)：是指意外的損傷中毒，還是自殺或被殺。類型主要包括：運(yùn)輸事故：

涉及人員、運(yùn)輸工具、事故發(fā)生地點(diǎn)、事故方式等意外跌倒：

明確沒(méi)有任何可能發(fā)生跌落的疾病(循環(huán)系統(tǒng)疾病)；如為跌倒致長(zhǎng)期臥床也應(yīng)報(bào)告意外窒息：

多指嬰幼兒意外被床上用品或大人身體悶死2021/4/2729損傷中毒的外部原因

中毒：應(yīng)區(qū)別給錯(cuò)、服錯(cuò)或藥物過(guò)量以及正確服用的有害效應(yīng)自殺：盡量報(bào)告自殺的方式及原因，如：自殺方式(服毒、自縊、跳樓等)；自殺原因(家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等)。2021/4/2730多種情況

當(dāng)一次醫(yī)療事件涉及到若干種有關(guān)情況時(shí)（例如：多處損傷、以前疾病或損傷的多種后遺癥或發(fā)生在人類免疫缺陷病毒[HIV]病中的多種情況），應(yīng)把那種明顯比其他情況更嚴(yán)重而且需求更多資源的情況記錄為“主要情況”，把其他的記錄為“其他情況”。如果沒(méi)有一種情況更突出，那么象“多處骨折”、“多處頭部損傷”或“人類免疫缺陷病毒[HIV]病導(dǎo)致的多發(fā)性感染”這樣的術(shù)語(yǔ)可以記錄為“主要情況”，其他情況列在后邊。如果有多種這樣的情況，而又沒(méi)有一種更突出，那么可以只記錄象“多處損傷”或“多處擠壓傷”這樣的術(shù)語(yǔ)。2021/4/2731特異性和細(xì)節(jié)（1）為了將情況分類到最具有特異性的ICD中，每種診斷性陳述都應(yīng)盡可能富有信息。這樣的診斷性陳述的例子包括：膀胱三角區(qū)的移行細(xì)胞癌急性闌尾炎伴有穿孔糖尿病性白內(nèi)障，胰島素依賴型腦膜炎球菌性心包炎2021/4/2732特異性和細(xì)節(jié)（2）為妊娠誘發(fā)高血壓給予的產(chǎn)前醫(yī)療由于按照處方服用抗組織胺藥的變應(yīng)性反應(yīng)引起的復(fù)視由于陳舊性髖關(guān)節(jié)骨折引起的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在家中跌倒后造成的股骨頸骨折手掌三度燒傷2021/4/2733后遺癥的治療（1）

當(dāng)醫(yī)療事件是對(duì)一種不再存在的疾病的殘余情況（后遺癥）進(jìn)行治療或調(diào)查時(shí)，應(yīng)充分描述該后遺癥并陳述它的起因，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)清楚地表明原疾病已不復(fù)存在。例如：“鼻中隔彎曲—在童年時(shí)的鼻骨折”；“跟腱攣縮—肌腱損傷的晚期效應(yīng)”；或“由于陳舊性結(jié)核病引起的輸卵管閉塞所致的不育癥”。2021/4/2734后遺癥的治療（2）

當(dāng)存在多種后遺癥而且治療或調(diào)查并不是直接針對(duì)其中的哪一種時(shí)，則可接受象“腦血管意外的后遺癥”或“多處骨折的后遺癥”這樣的陳述。2021/4/2735由于外因引起的情況

當(dāng)記錄某種象損傷、中毒或外因的其他效應(yīng)的情況時(shí)，充分描述造成這種情況的性質(zhì)和環(huán)境是十分重要的。例如：“由于在泥濘的人行道上滑倒引起的股骨頸骨折”；“由于病人駕駛汽車失控，撞到樹(shù)上而引起的腦挫傷”；“意外中毒—病人誤將消毒劑當(dāng)成軟飲料服用”；“嚴(yán)重的低體溫—病人在冷天在自己的花園內(nèi)跌倒”。2021/4/2736病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)2010年3月1日起執(zhí)行第十七條24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。2021/4/2737病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)2010年3月1日起執(zhí)行第二十二條病程記錄的要求及內(nèi)容：（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。2021/4/2738常見(jiàn)“死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)”

書(shū)寫(xiě)容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤簡(jiǎn)稱：慢支、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、冠心、風(fēng)心。 正確的書(shū)寫(xiě)應(yīng)為：慢性支氣管炎、上呼吸道感染。俗稱：兒麻后遺癥正確脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。 銀屑病 牛皮癬。廢止的診斷：美尼爾氏綜合癥 正確迷路水腫，梅尼埃氏病。2021/4/2739常見(jiàn)死亡原因的填寫(xiě)錯(cuò)誤或不當(dāng)死亡原因未填寫(xiě)：死亡原因部分為空白，沒(méi)有填寫(xiě)任何死亡原因。死亡原因邏輯順序錯(cuò)誤：常見(jiàn)“流水賬”式書(shū)寫(xiě)，將各種死亡原因羅列在死亡證明書(shū)上，一行填寫(xiě)多個(gè)死亡原因，沒(méi)有順序和關(guān)系；或順序顛倒、混亂，不講填寫(xiě)規(guī)律。2021/4/2740常見(jiàn)死亡原因的填寫(xiě)錯(cuò)誤或不當(dāng)直接死因部分填寫(xiě)的是臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進(jìn)一步追根填寫(xiě)死亡原因。填寫(xiě)“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“來(lái)院已死”或“死因不明”等，而背面調(diào)查記錄