全科病例匯報(bào)重度低鈉血癥

全科病例匯報(bào)重度低鈉血癥患者男性，62歲，農(nóng)民身高172cm，體重60kg，BMI20.28kg/㎡2018年7月2日就診主訴：腹脹、納差、惡心1月余病例特點(diǎn)2021/4/2721月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食后加重，伴納差乏力，伴進(jìn)食、水后惡心，偶有嘔吐，嘔吐物為白色粘液當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)葛市中心醫(yī)院住院治療，完善檢查“血常規(guī)、肝功能、腎功能無(wú)明顯異常，電解質(zhì)血鈉113mmol/L，血氯77.5mmol/L（2018年05月09日）”,予以抑酸護(hù)胃補(bǔ)鈉補(bǔ)氯等治療后，血鈉波動(dòng)于“113-129mmol/L”，整體呈下降趨勢(shì)，上述癥狀較前略好轉(zhuǎn)后出院；5天前上述癥狀再發(fā)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查“電解質(zhì)：血鈉128mmol/L（未見報(bào)告單）”發(fā)病以來，神志清，精神欠佳，平素飲食偏淡，納差，睡眠尚可，小便正常，大便偏干，體重較前減輕約2Kg。病例特點(diǎn)2021/4/273既往史：否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙史40年,5-20支不等/天，否認(rèn)飲酒史。

婚育史、家族史無(wú)特殊。病例特點(diǎn)2021/4/274神志清，精神欠佳，眼瞼無(wú)水腫，腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，腎臟無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無(wú)水腫。體格檢查2021/4/2752018.5.11長(zhǎng)葛市中心醫(yī)院血常規(guī)、肝腎功、凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)未見異常肝膽胰脾、雙腎輸尿管彩超（2018.5.09長(zhǎng)葛市中心醫(yī)院）：1.膽囊壁毛糙；2.右腎小結(jié)石？腹部平片：未見異常。院外輔助檢查2021/4/276病例總結(jié)老年男性，慢性病程，既往吸煙史40余年，無(wú)飲酒史，無(wú)其他病史。消化道癥狀，以納差為主，伴有乏力、惡心嘔吐初查血鈉113mmol/L，較頑固低鈉，治療后不升反降5天前上述癥狀再發(fā)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查“電解質(zhì)：血鈉128mmol/L（未見報(bào)告單）”發(fā)病以來，體重較前減輕約2Kg2021/4/277入院初步診斷1、納差查因：慢性胃炎？電解質(zhì)紊亂？功能性消化不良？消耗性疾??？2、電解質(zhì)紊亂低鈉低氯血癥2021/4/278血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及潛血、肝功能、甲功七項(xiàng)、血脂、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、ACTH節(jié)律、皮質(zhì)醇節(jié)律未見異常入院常規(guī)檢查2021/4/279入院常規(guī)檢查2021/4/2710入院常規(guī)檢查重度低鈉低氯、低鈣血晶體滲透壓降低2021/4/2711入院常規(guī)檢查尿鈉、尿氯升高2021/4/2712入院常規(guī)檢查彩超無(wú)陽(yáng)性提示2021/4/2713主要問題2021/4/2714乏力納差2021/4/2715低鈉血癥2021/4/2716低鈉血癥2021/4/2717低容量性等容量性高容量性腎外性鈉丟失嘔吐腹瀉腹膜炎、腸梗阻、燒傷內(nèi)分泌疾病糖皮質(zhì)激素缺乏甲狀腺功能減退腎外因素心力衰竭肝硬化腎性鈉丟失利尿劑、鹽皮質(zhì)缺乏、間質(zhì)性腎炎SIADH腎臟疾病腎病綜合征腎衰竭其他原因多飲、應(yīng)激、疼痛、手術(shù)、藥物低滲性低鈉血癥2021/4/2718患者低鈉特點(diǎn)（Na++K+）×2+BS+BUN=mmol/L正常值280~310mmol/L2021/4/2719積極補(bǔ)鈉：1.10%Nacl30ml+0.9Nacl30ml以10ml/h持續(xù)泵入；2.口服鹽膠囊2粒tid。抑酸護(hù)胃、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、補(bǔ)充消化酶對(duì)癥治療。繼續(xù)完善相關(guān)檢查，明確病因。初步方案2021/4/2720初步方案治療效果患者單純補(bǔ)鈉效果差，應(yīng)考慮其他因素導(dǎo)致，內(nèi)分泌紊亂？惡性病變？2021/4/2721胸部CT平掃2021/4/27222018.7.41.左肺上葉占位性病變；縱隔及左肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，建議增強(qiáng)CT掃描進(jìn)一步檢查；2.考慮雙肺炎癥并陳舊性病灶；右肺下葉胸膜下小葉間隔增厚考慮輕度間質(zhì)性改變；3.左肺上葉及雙肺下葉小結(jié)節(jié)，建議隨訪；4.少量心包積液；5.冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈鈣化；以上請(qǐng)結(jié)合臨床及其它相關(guān)檢查，建議動(dòng)態(tài)觀察或必要時(shí)進(jìn)一步檢查。2021/4/2723吸煙史40年,5-20支不等/天追問病史：曾在塑料制品廠工作10年，后2年內(nèi)間斷發(fā)熱，予以“青霉素注射液、清開靈注射液”應(yīng)用后可好轉(zhuǎn)，目前已離職3年，離職后未再出現(xiàn)發(fā)熱等不適。懷疑惡性2021/4/2724胸外科會(huì)診意見：病史敬悉，患者一般情況可，神志清，精神差，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，CT示：左側(cè)肺門及縱膈占位，冠脈左、右主干鈣化。印象:1.左肺門部占位待查；2.冠心??？建議：1.胸部增強(qiáng)CT，必要時(shí)PCT-CT全身評(píng)估；2.心臟超聲、冠脈造影了解冠脈；3.評(píng)估后再會(huì)診。會(huì)診意見2021/4/2725胸部CT增強(qiáng)2021/4/27262018.7.61.左肺上葉、縱隔占位性病變，傾向惡性，多考慮肺癌可能，建議進(jìn)一步檢查；2.縱隔及左肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)；3.雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議隨訪；4.雙肺炎癥并陳舊性病灶；右肺下葉胸膜下小葉間隔增厚考慮輕度間質(zhì)性改變；5.少量心包積液；6.冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈鈣化；7.雙側(cè)胸膜局限性增厚；以上請(qǐng)結(jié)合臨床及其它相關(guān)檢查，建議動(dòng)態(tài)觀察或必要時(shí)進(jìn)一步檢查。2021/4/2727可能診斷2021/4/2728抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征SIADH由于多種原因引起的內(nèi)源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加壓素AVP）分泌異常增多，血漿抗利尿激素濃度相對(duì)于體液滲透壓而言呈不適當(dāng)?shù)母咚剑瑥亩鴮?dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等有關(guān)臨床表現(xiàn)的一組綜合征。2021/4/2729常見病因2021/4/2730由于AVP釋放過多，且不受正常調(diào)節(jié)機(jī)制所控制，腎遠(yuǎn)曲小管與集合管對(duì)水的重吸收增加，尿液不能稀釋，游離水不能排出體外，如攝入水量過多，水分在體內(nèi)潴留，細(xì)胞外液容量擴(kuò)張，血液稀釋，血清鈉濃度與滲透壓下降。細(xì)胞內(nèi)液也處于低滲狀態(tài)。病理生理2021/4/2731診斷依據(jù)2021/4/2732治療方案2021/4/2733目前情況10%Nacl30ml+0.9Nacl30ml以10ml/h持續(xù)泵入；2.口服鹽膠囊2粒tid。1.加用托伐普坦15mgqd；2.10%Nacl30ml+0.9Nacl30ml以15ml/h持續(xù)泵入；3.口服鹽膠囊4粒tid。2021/4/2734目前情況2021/4/2735目前情況2021/4/2736左肺門腫塊伴左肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，代謝增高，腫塊遠(yuǎn)段多發(fā)斑片及結(jié)節(jié)影，代謝輕度增高，考慮左上肺中心型肺癌伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及阻塞性肺炎2018.7.9PET/CT結(jié)果：2021/4/2737氣管鏡活檢結(jié)果：2018-7-13第二次報(bào)告（#4L、#10L組腫大淋巴結(jié)EBUS-TBNA）纖維素滲出背景下見藍(lán)染細(xì)胞，結(jié)合免疫組化，符合肺小細(xì)胞癌，建議相關(guān)基因檢測(cè)。免疫組化結(jié)果顯示:CD20(+),CD3(