冠心病的藥物治療

冠心病的藥物治療

冠心病概述分類無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。┬慕g痛心肌梗死缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）猝死臨床中常常分為：穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。2021/4/272

冠心病概述危險(xiǎn)因素與誘因可改變的危險(xiǎn)因素：

高血壓、血脂異常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動(dòng)、過(guò)量飲酒，以及社會(huì)心理因素。不可改變的危險(xiǎn)因素：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。2021/4/273

冠心病概述臨床癥狀典型胸痛需要注意猝死其他癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)心絞痛2021/4/274心絞痛的分級(jí)：國(guó)際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)法Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)，如步行，爬梯，無(wú)心絞痛發(fā)作。Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)因心絞痛而輕度受限。Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。Ⅳ級(jí)：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（常常超過(guò)半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。2021/4/275

冠心病概述體征：心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無(wú)特殊患者可出現(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音心律失常時(shí)聽診心律不規(guī)則。2021/4/276

冠心病概述檢查：心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖核素心肌顯像超聲心動(dòng)圖血液學(xué)檢查冠狀動(dòng)脈CT冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)2021/4/277

冠心病概述診斷：主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像有創(chuàng)性檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲等；但是冠狀動(dòng)脈造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先進(jìn)行無(wú)創(chuàng)方便的輔助檢查。2021/4/278目錄

冠心病概述01藥物治療022021/4/279冠心病的治療1生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等3血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長(zhǎng)期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。2021/4/2710藥物治療目的：緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡

規(guī)范藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發(fā)生，并改善患者的臨床癥狀。而對(duì)于部分血管病變嚴(yán)重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎(chǔ)上，血管再建治療可進(jìn)一步降低患者的死亡率。

2021/4/2711藥物治療分類硝酸酯類抗血栓藥物纖溶藥物β－阻滯劑鈣通道阻斷劑腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑調(diào)脂治療2021/4/2712藥物治療硝酸酯類藥物穩(wěn)定型心絞痛患者的常規(guī)用藥

本類藥物主要有：硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）5－單硝酸異山梨酯長(zhǎng)效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等2021/4/2713藥物治療硝酸甘油：

防治冠心病心絞痛的特效常用藥品之一；研究指出，它對(duì)絕大部分心絞痛病人有效。

藥理作用:松弛血管平滑肌，釋放一氧化氮，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張。2021/4/2714藥物治療硝酸甘油：藥物相互作用:1

中度或過(guò)量飲酒時(shí)，使用本藥可致低血壓。

2

與降壓藥或血管擴(kuò)張藥合用可增強(qiáng)硝酸鹽的致體位性低血壓作用。

3

阿司匹林可減少舌下含服硝酸甘油的清除，并增強(qiáng)其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。

4

使用長(zhǎng)效硝酸鹽可降低舌下用藥的治療作用。

5

枸櫞酸西地那非（萬(wàn)艾可）加強(qiáng)有機(jī)硝酸鹽的降壓作用。

6

與乙酰膽堿、組胺及擬交感胺類藥合用時(shí)，療效可能減弱。2021/4/2715藥物治療硝酸甘油：使用注意事項(xiàng)：

硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服(避免首過(guò)效應(yīng))

是一種亞硝酸鹽，揮發(fā)性強(qiáng)，過(guò)熱見光都極易分解失效，故應(yīng)放在棕色小玻璃瓶?jī)?nèi)，旋緊蓋密閉保存有效期一般為一年，如病人每天反復(fù)開蓋取藥，藥物受溫度、濕度和光線的影響，有效期只有3-6個(gè)月；注意失效期，每次取藥時(shí)應(yīng)快開、快蓋，用后蓋緊；對(duì)隨身攜帶的藥物更要及時(shí)更換2021/4/2716藥物治療硝酸甘油：使用注意事項(xiàng)：

是應(yīng)急搶救藥物，每次更換藥物都應(yīng)確定其有效性；含服硝酸甘油時(shí)，直取坐位，或靠墻下蹲位；禁用于心肌梗塞早期（有嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過(guò)速時(shí)）、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對(duì)硝酸甘油過(guò)敏的患者。于靜脈用的硝酸甘油則主要用于急救，需要有醫(yī)生掌握，從靜脈輸注。

2021/4/2717藥物治療抗血栓藥物抗血小板藥抗凝藥阿司匹林氯吡格雷替羅非班……普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝葵鈉比伐盧定……2021/4/2718藥物治療阿司匹林：

對(duì)血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成而堵塞血管。維持量為每天75～100毫克，所有冠心病患者沒有禁忌證應(yīng)該長(zhǎng)期服用。阿司匹林的副作用是對(duì)胃腸道的刺激，胃腸道潰瘍患者要慎用。氯吡格雷

冠脈介入治療術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持每日口服氯吡格雷，通常半年到1年。

2021/4/2719藥物治療低分子肝素：由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱。

適應(yīng)癥：

臨床用于預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞、預(yù)防深靜脈血栓形成、肺栓塞血液透析時(shí)體外循環(huán)的抗凝劑、末梢血管病變以及治療已形成的深靜脈栓塞等。少數(shù)資料報(bào)道尚可用于因肝素引起的過(guò)敏或血小板減少癥的替代治療。2021/4/2720藥物治療低分子肝素：

藥理作用：

選擇性抗凝血性比值一般為1.5～4.0，而普通肝素為1左右，分子量越低，抗凝血因子Xa活性越強(qiáng)，這樣就使抗血栓作用與出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)。藥代動(dòng)力學(xué)：

抗凝血因子Xa活性t1/2。明顯長(zhǎng)于普通肝素,

體內(nèi)t1/2約為普通肝素的8倍，其抗凝血因子Xa活性的生物利用度是普通肝素的3倍。靜注維持12h，皮下給藥的生物利用度幾乎達(dá)100%。每天1次即可，使用方便。2021/4/2721藥物治療纖溶藥物溶解冠脈閉塞處已形成的血栓，開通血管，恢復(fù)血流，用于急性心肌梗死發(fā)作時(shí)。本類藥物主要有：鏈激酶尿激酶組織型纖溶酶原激活劑2021/4/2722藥物治療鏈激酶：

從β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提純精制而成的一種高純度酶，白色或類白色凍干粉，易溶于水及生理鹽水，其稀溶液不穩(wěn)定。具有促進(jìn)體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活力，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，引進(jìn)血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。臨床應(yīng)用：用于急性心肌梗死、深部靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞、急性亞急性周圍動(dòng)脈血栓、中央視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈栓塞、血透分流術(shù)中形成的凝血、溶血性和創(chuàng)傷性休克及并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的敗血癥休克等。2021/4/2723藥物治療鏈激酶：

注意事項(xiàng)：用本品后，少數(shù)病人可能有發(fā)熱、寒顫、頭痛、不適等癥狀，可給以解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理。注入速度太快時(shí)，有可能引起過(guò)敏反應(yīng)，故需給予異丙嗪、地塞美松等以預(yù)防其產(chǎn)生。溶解時(shí)，不可劇烈振蕩，以免使活力降低。溶液在5℃左右可保持12小時(shí)，室溫下要即時(shí)應(yīng)用，放置稍久即可能減失活力。因是一種酶制劑，許多化學(xué)品如蛋白質(zhì)沉淀劑、生物堿、消毒滅菌劑，都會(huì)使其活力降低，故不宜配伍使用。2021/4/2724藥物治療

β-受體阻滯藥即有抗心絞痛作用，又能預(yù)防心律失常。在無(wú)明顯禁忌時(shí)，β受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。本類藥物主要有：美托洛爾阿替洛爾比索洛爾兼有α受體阻滯作用的卡維地洛、阿羅洛爾（阿爾馬爾）等2021/4/2725藥物治療美托洛爾：

適應(yīng)癥：用于治療高血壓（對(duì)伴有哮喘發(fā)作患者療效更好）、心絞痛、心肌梗死、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。2021/4/2726藥物治療美托洛爾：

藥物相互作用

與利福平合用，可增強(qiáng)該品作用，需注意低血壓與心動(dòng)過(guò)速；

與維拉帕米和二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，可能會(huì)增加負(fù)性變力和變時(shí)作用，服用β阻滯劑的患者，不可靜脈注射維拉帕米類鈣拮抗劑

；

利福平會(huì)降低美托洛爾的血藥濃度；

西咪替丁、乙醇、肼屈嗪和選擇性的5-羥色胺重?cái)z取抑制劑（SSRIs），會(huì)升高美托洛爾的血藥濃度；

預(yù)先使用奎尼丁也可增加美托洛爾的血藥濃度

。2021/4/2727藥物治療鈣通道阻斷劑可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。本類藥物主要有：維拉帕米硝苯地平控釋劑氨氯地平地爾硫卓等2021/4/2728藥物治療硝苯地平控釋片：

特點(diǎn)：

被列入“九五”國(guó)家重點(diǎn)科技攻關(guān)計(jì)劃，國(guó)家重點(diǎn)新產(chǎn)品，實(shí)用新型專利，國(guó)產(chǎn)唯一的硝苯地平控釋片采用激光制孔滲透泵型控釋技術(shù)，生產(chǎn)工藝、療效優(yōu)于硝苯地平緩釋片，藥物恒速釋放，24小時(shí)持續(xù)降壓價(jià)格遠(yuǎn)低于同類進(jìn)口產(chǎn)品

適應(yīng)癥：

高血壓、冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛

2021/4/2729藥物治療硝苯地平控釋片：用法用量：治療時(shí)應(yīng)盡可能按個(gè)體情況服藥。依據(jù)患者的臨床情況，給予不同的基礎(chǔ)用藥劑量。肝功能損傷患者應(yīng)仔細(xì)監(jiān)控，嚴(yán)重病例應(yīng)減少用藥劑量。除非特殊醫(yī)囑，成年人推薦下列劑量：一次一片(30mg)，一日1

次。療程：用藥時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生決定。用藥方法：通常整片藥片用少量液體吞服，服藥時(shí)間不受就餐時(shí)間的限制。該藥片不能咀嚼或掰斷后服用!

治療時(shí)應(yīng)盡可能按個(gè)體情況服藥。依據(jù)患者的臨床情況，給予不同的基礎(chǔ)用藥劑量。肝功能損傷患者應(yīng)仔細(xì)監(jiān)控，嚴(yán)重病例應(yīng)減少用藥劑量。除非特殊醫(yī)囑，成年人推薦下列劑量：一次一片(30mg)，一日1

次。療程：用藥時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生決定。用藥方法：通常整片藥片用少量液體吞服，服藥時(shí)間不受就餐時(shí)間的限制。該藥片不能咀嚼或掰斷后服用!

2021/4/2730藥物治療

腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑

素系統(tǒng)抑制劑腎素血管緊張血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）

依那普利

貝那普利雷米普利……纈沙坦

替米沙坦厄貝沙坦氯沙坦……2021/4/2731藥物治療依那普利：藥理作用：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，口服后在肝臟內(nèi)水解成依那普利拉

依那普利而發(fā)揮作用。后者對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的抑制作用為卡托普利的8倍以上。降壓作用機(jī)制與卡托普利相同，但作用時(shí)間持久。本品降壓同時(shí)能保持心肌收縮力，不影響心輸出量。在充血性心力衰竭患者能使外周血管阻力和肺毛細(xì)血管楔嵌壓降低，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，改善心臟功能。本品能增加腎血流量，對(duì)血糖、尿酸和膽固醇代謝無(wú)明顯影響。2021/4/2732藥物治療依那普利：藥物相互作用：(1)與利尿藥同用可致嚴(yán)重低血壓，用本品前停用利尿藥或增加鈉攝入

依那普利，可減少低血壓可能。(2)本品與保鉀利尿藥同用可減少鉀丟失，但