右肝癌根治術

右肝癌根治術解剖位置肝臟呈一不規(guī)則楔形，右側鈍厚而左側扁窄，借助韌帶和腹腔內壓力固定于上腹部。外觀可分膈、臟兩面，膈面光滑隆凸，其前上面有鐮狀韌帶，前下緣于臍切稱冠狀韌帶，冠狀韌帶又向左、右伸展形成左、右三角韌帶，在右冠狀韌帶前后葉之間，有一部分肝面沒有腹膜覆蓋，稱肝裸區(qū)。跡處有肝圓韌帶；鐮狀韌帶向后上方延伸并向左、右伸展2021/3/102臟面有兩個縱溝和一個橫溝，構成H形。右縱溝由膽囊窩和腔靜脈窩組成，其后上端為肝靜脈進入下腔靜脈處，即第2肝門所在，其后下端為肝短靜脈匯入下腔靜脈處，此為第3肝門所在；左縱溝則由臍靜脈窩和靜脈韌帶組成；橫溝連接兩縱溝，為第1肝門所在。2021/3/1032021/3/104肝癌的定義肝癌即肝臟惡性腫瘤，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或間葉組織，前者稱為原發(fā)性肝癌，是我國高發(fā)的，危害極大的惡性腫瘤；后者稱為肉瘤，與原發(fā)性肝癌相比較較為少見。繼發(fā)性或稱轉移性肝癌系指全身多個器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟。2021/3/105病因原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機制尚不完全清楚，目前認為其發(fā)病是多因素、多步驟的復雜過程，受環(huán)境和因此雙重因素影響。流行病學及實驗研究資料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關。繼發(fā)性肝癌（轉移性肝癌）可通過不同途徑，如隨血液、淋巴液轉移或直接侵潤肝臟而形成疾病。2021/3/106病理分類肝癌包括肝細胞癌、肝內膽管癌、混合性肝癌及一些少見類型，其中以肝細胞癌占絕大多數。2021/3/107臨床表現(xiàn)一、原發(fā)性肝癌（1）癥狀早期肝癌常癥狀無特異性，中晚期肝癌的癥狀則較多，常見的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進行性肝大或上腹部包塊等；部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)等。也有癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為轉移灶的癥狀。2021/3/108（2）體征早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體征。中晚期肝癌通常出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸、腹水等體征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等。發(fā)生肝外轉移時可出現(xiàn)各轉移部位相應的體征。（3）并發(fā)癥常見的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝腎衰竭等。2021/3/109二、繼發(fā)性肝癌（1）原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)主要見于無肝病病史的患者，肝臟轉移尚屬早期，未出現(xiàn)相應癥狀，而原發(fā)腫瘤癥狀明顯多屬中晚期。此類患者的繼發(fā)性肝癌多在原發(fā)治療的檢查、隨訪中發(fā)現(xiàn)。2021/3/1010（2）繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)患者多主訴上腹或肝區(qū)悶脹不適或隱痛，隨著病情發(fā)展，患者出現(xiàn)乏力、食欲差、消瘦或發(fā)熱等。體檢時在中上腹部可捫及腫大的肝臟，或質地堅硬有觸痛的硬結節(jié)，晚期患者可出現(xiàn)貧血、黃疸和腹水等。此類患者的臨床表現(xiàn)類似于原發(fā)性肝癌，但一般發(fā)展相對緩慢，程度也相對較輕，多在做肝臟各種檢查時疑及轉移可能，進一步檢查或在手術探查時發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。部分患者經多種檢查無法找到原發(fā)癌灶。2021/3/1011治療根據肝癌的不同階段酌情進行個體化綜合治療，是提高療效的關鍵；治療方法包括手術、肝動脈結扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波以及化療和放射治療等方法。生物治療，中醫(yī)中藥治療肝癌也多有應用。2021/3/1012一、手術治療手術是治療肝癌的首選，也是最有效的方法。手術方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。對不能切除的肝癌可根據具體情況，采用術中肝動脈結扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等治療有一定的療效。原發(fā)性肝癌也是行肝移植手術的指征之一。2021/3/1013二、化學藥物治療經剖腹探查發(fā)現(xiàn)癌腫不能切除，或作為腫瘤姑息切除的后續(xù)治療者，可采用肝動脈和（或）門靜脈置泵（皮下埋藏灌注裝置）作區(qū)域化療栓塞；對估計手術不能切除者，也可行放射介入治療，經股動脈作選擇性插管至肝動脈，注入栓塞劑（常用如碘化油）和抗癌藥行化療栓塞，部分患者可因此獲得手術切除的機會。2021/3/1014三、放射治療對一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、腹水、無脾功能亢進和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠處轉移而又不適于手術切除或手術后復發(fā)者，可采用放射為主的綜合治療。2021/3/1015四、生物治療常用的有免疫核糖核酸、干擾素、白細胞介素-2、胸腺肽等，可與化療聯(lián)合應用。2021/3/1016五、中醫(yī)中藥治療采取辨證施治、攻補兼施的方法，常與其他療法配合應用。以提高機體抗病力，改善全身狀況和癥狀，減輕化療、放療不良反應。2021/3/1017手術適應癥①全身情況尚好，無明顯黃瘟、腹水、下肢浮腫或遠處轉移者。②肝功能尚好，轉氨酶和凝血酶原時間正?；蚪咏?，血漿總蛋白在60g/L左右，白蛋白30g/L以上，出凝血時間正常。③心、肺、腎功能正常。④病變局限于肝的一葉或半肝，未侵及第一、二肝門和下腔靜脈。⑤經肝動脈結扎、栓塞或插管化療后病變縮小，病變局限于肝的一側。2021/3/1018術前準備1.術前常規(guī)護理：術前12h禁食，4h禁水，術晨清潔灌腸備血備皮、過敏試驗，建立靜脈通道，按醫(yī)囑使用抗生素去除金屬物品2.做好各項檢查

3.

心理準備：術前1d常規(guī)訪視病人，仔細查閱病例資料，了解病人情況。給病人介紹手術方式、麻醉方式和安全性，讓病人有足夠的心理準備接受手術。2021/3/1019體位若病變位于肝臟左半，需做肝左外葉切除術、左半肝切除術，一般采取平仰臥位若病變位于肝臟右半，需做肝右后葉切除術、右半肝切除術，病人采取半側仰臥位，于病人的右肩部和腰部各墊一砂袋，使病人身體向左傾斜30度，右上肢固定在頭架上。全肝切除采取平仰臥位。2021/3/1020手術切口

右上腹經腹直肌切口、必要時經劍突向左肋緣下延長麻醉方式

全麻插管2021/3/1021用物準備：

肝切除包、血管外科器械

外科敷料、手術衣、腹腔懸吊拉鉤小物品準備：

電刀、吸引器皮管、血管阻斷管、各型絲線、肝針2021/3/1022巡回護士配合3次核對(術前一日，手術當天，麻醉前、動手術前)安置體位準備手術所需物品，檢查電源、儀器設備性能，處于備用狀態(tài)建立3條靜脈通道（1條用于快速輸液，1條用于輸注藥物，另1條行鎖骨下靜脈穿刺置入靜脈導管，用于快速輸血或檢測中心靜脈壓，了解血容量的變化），行撓動脈穿刺，監(jiān)測直接動脈壓。協(xié)助麻醉醫(yī)生進行麻醉，及時應用抗生素，簽名、填寫護理記錄單

2021/3/1023巡回護士配合協(xié)助手術人員穿手術衣，密切配合手術過程在術前、關腹及術后與洗手護士清點物品，手術過程中及時增添所需用物并記錄手術過程中保證無菌區(qū)域、無菌物品不被污染手術結束后出手術室之前檢查病歷卡、X光片或者CT片、藥物等，檢查病人身上的靜脈通道、尿管或深靜脈通道是否通暢，觀察有無脫出，做好病人保暖工作。準確計算失血量，為醫(yī)生術中輸血、輸血提供依據。整理手術室，做好登記，準備下一臺手術2021/3/1024洗手護士配合洗手護士的準備：洗手、穿手術衣戴手套、清點紗布縫針（與巡回護士一起點，并由巡回護士做記錄）；術前打好臺子，根據手術步驟，將器械按次序放置，便于迅速、準確傳遞。配合醫(yī)生消毒鋪巾配合安置電刀、吸引器切開皮膚、皮下組織的過程：遞手術刀、鹽水巾、血管鉗分離肌肉、進腹過程：遞濕紗布、手術刀、剪刀、血管鉗、拉鉤等2021/3/1025洗手護士配合游離肝臟、分離肝門、離斷肝實質過程：出血點分別用電刀或遞7號線、剪刀結扎、縫扎止血。肝切除后肝斷面用肝針7號線或“8”字縫扎，并準備好熱鹽水、沙墊壓迫數分鐘，至沙墊無黃染為止。在手術醫(yī)生阻斷血管時，應在鉗端套上硅膠管套，防止損傷正常血管。徹底進行創(chuàng)面止血后，用配置好的纖維蛋白封閉劑噴于其上，待數分鐘后創(chuàng)面上形成硅膠物質，達到止血作用。2021/3/1026洗手護士配合放置引流管：遞引流裝置、三角針、無齒鑷、線剪穿刺、固定。關腹：與巡回護士一起清點紗布、器械，遞血管鉗、圓針線，再次清點紗布、器械，遞針線縫合、酒精紗布消毒切口皮膚，再遞穿好線的三角針、無齒鑷給主刀對合切口，酒精紗布消毒、敷料覆蓋切口，手術結束。2021/3/1027手術步驟常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)切皮，電刀依次切開皮下、腹壁各層安裝懸吊拉鉤，充分暴露手術野，探查腹腔用濕紗布墊將胃腸推向左下方，充分暴露肝腫瘤部位較大腫瘤或粘連明顯，在分離肝周圍韌帶及切肝時可能引起大出血，用阻斷帶阻斷肝門。2021/3/1028手術步驟以精細分離鉗及剪刀依次分離剪斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶，7號或4號絲線縫扎或結扎以S鉤向上牽開充分暴露肝門，再分離肝門處的左肝動脈，門靜脈左支，以精細分離鉗夾住切斷，近端7號線結扎，小針4號線縫扎，遠端7號線結扎。2021/3/1029手術步驟肝門解剖分離后，對右半肝的血流阻斷會使左右肝葉間出現(xiàn)右半肝切除線。電刀切開鐮狀韌帶至左右肝靜脈匯合處，并向右分離至下腔靜脈，以明確肝左右靜脈的入口。游離左三角韌帶顯露尾狀葉與小網膜，用電刀分離小網膜，有20%患者此處有一單獨發(fā)自胃左動脈肝較大動脈時，應將其縫扎剪斷2021/3/1030手術步驟離斷肝實質，邊切邊用肝針肝線蘸石蠟油潤滑后行縫合止血，肝斷面用肝針7號線間斷對攏縫合。松阻斷帶，觀察出血情況，必要時修補。膈下肝面放置引流管清點器械、敷料、用物，常規(guī)關腹。2021/3/1031注意事項術中阻斷肝門時，應準確記錄阻斷時間，一般不超過15---20分鐘肝針肝線縫合時需蘸取石蠟油，以防引起肝組織切割傷。手術野大，隨時注意縫針及用物的去向。肝門阻斷時間短，要求與術者密切配合。術畢仔細清洗整理懸吊拉鉤。2021/3/1032術后護理診斷：疼痛與對手術創(chuàng)傷及自身疾病有關自理能力缺陷與手術有關皮膚完整性受損的危險與自身疾病及手術創(chuàng)傷有關潛在并發(fā)癥：出血的危險與手術創(chuàng)傷及自身疾病有關潛在并發(fā)癥：感染的危險與手術創(chuàng)傷有關2021/3/1033術后護理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛泵；分散患者注意力，讓家屬陪伴；聽音樂。給予半臥位減輕腹部傷口張力。幫助患者做好生活護理，如洗臉、刷牙、擦身、洗頭及協(xié)助大小便，并鼓勵患者，能盡早完成基本的生活自理。術后早期鼓勵指導患者在床上翻身。保持床單位的清潔、干燥、平整。教會家屬按摩皮膚，指導家屬做患者肢體的被動運動，以防肢體肌肉萎縮及關節(jié)僵硬，加強營養(yǎng)的攝入。2021/3/1034出血：1）觀察引流液的色、質、量，并記錄。術后24小時易出血，2小時內引流出鮮紅色液體超過200ml提示有活動性出血及時通知醫(yī)生。

2）密切觀察生命體征及意識狀態(tài)。

3）應用止血藥物。維生素K1、氨甲環(huán)酸、血凝酶感染：1）防止切口感染：觀察敷料有無潮濕、滲血，通知醫(yī)生及時更換。

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