呼吸支持技術(shù)及護(hù)理

呼吸支持技術(shù)及護(hù)理呼吸及支持技術(shù)氧氣療法無創(chuàng)呼吸支持（無創(chuàng)機(jī)械通氣）有創(chuàng)呼吸支持（有創(chuàng)機(jī)械通氣）呼吸支持技術(shù)下的護(hù)理2概述大多數(shù)需要重癥監(jiān)護(hù)治療的病人存在呼吸衰竭，呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血壓癥伴或不伴高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷有賴于動(dòng)脈血分折，在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg時(shí)，伴或不伴CO2分壓（paco2）>50mmHg時(shí)，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于排出量降低等致低氧因素可診為呼吸衰竭。3概述呼吸衰竭是內(nèi)科常見的臨床綜合征和危重癥，是許多疾病，尤其是肺胸疾病發(fā)展至嚴(yán)重階段的結(jié)果，文獻(xiàn)報(bào)道病死率10％～60%，病死率高低與能否早期診斷、合理治療有密切的關(guān)系。近年來，由于對(duì)呼吸衰竭病理生理認(rèn)識(shí)的深化，機(jī)械通氣技術(shù)的不斷完善和改進(jìn)，對(duì)呼吸衰竭的治療取得了顯著的療效。呼吸衰竭的病人需要呼吸支持，根據(jù)不同情況需要某種類型的呼吸支持，呼吸支持技術(shù)包括：1、氧氣療法，2、無創(chuàng)機(jī)械通氣，3、有創(chuàng)機(jī)械通氣。4一.呼吸支持技術(shù)（一）氧氣療法（oxygentherapy）定義通氣增加吸入氧濃度來糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧氣療法（簡(jiǎn)稱氧療），合理的氧療使體內(nèi)可利用氧明顯增加，并可減少呼吸做功，降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓。5（一）氧氣療法（oxygentherapy）適應(yīng)證一般而言，只要PaO2低于正常即可氧療，但在實(shí)踐中往往未取更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于成年患者，特別是慢性呼吸衰竭患者PaO2

<60mmHg時(shí)是比較公認(rèn)的氧療指證。（1）不伴CO2潴留的低氧血癥，此時(shí)患者的主要問題為氧合功能障礙，而通氣功能基本正常，可予較高濃度吸氧（FiO2≥35％），使PaO2提高到60mmHg或SaO2達(dá)90％以上。（2）伴明顯CO2潴留的低氧血癥，對(duì)低氧血癥伴有明顯CO2潴留者，應(yīng)予低濃度持續(xù)吸氧（Fi02<35％），控制PaO2于60mmHg或SaO2于90％或略高。6吸氧裝置及氧療方法鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧主要優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)單、方便；不影響患者咳痰進(jìn)食。缺點(diǎn)為氧濃度不恒定，易受患者呼吸的影響；高流量時(shí)對(duì)局部粘膜刺激，氧流量不能大于7L/min。吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系，吸入氧濃度（FiO2%）=21+4×氧流量（L/min）7吸氧裝置及氧療方法面罩給氧：簡(jiǎn)易開放面罩面罩兩側(cè)有氣孔，呼出氣可經(jīng)氣孔排出，當(dāng)氧濃度大于4L/min時(shí)不會(huì)產(chǎn)生重復(fù)呼吸，增大氧流量最高氧濃度可達(dá)50％～60％，此種面罩封閉不好，吸氧濃度不穩(wěn)定是其特點(diǎn)。8吸氧裝置及氧療方法面罩給氧：空氣稀釋面罩（即Venturi—文丘里面罩）其優(yōu)點(diǎn)是吸氧濃度不受患者通氣多少的影響，吸氧濃度相當(dāng)穩(wěn)定，可提供24％～50％不同濃度的氧。其缺點(diǎn)是濕化不充分，耗氧多，最近國外已有高溫濕化的空氣稀釋面罩應(yīng)用。9吸氧裝置及氧療方法高壓氧療主要增加溶解于血液中的氧分壓，對(duì)一氧化碳中毒患者有特殊療效，一般不適用于慢性呼吸衰竭。10吸氧裝置及氧療方法機(jī)械通氣氧療此種情況下吸氧濃度較易控制，通過性能良好的空—氧混合器可提供21%--100%任意濃度的吸入氧。11吸氧裝置及氧療方法高頻噴射通氣（HFJV）：呼吸頻率（RR）60～120pbm，氧氣驅(qū)動(dòng)壓0.8～1.5kg/cm2，這對(duì)單純性缺氧療效較好。12吸氧裝置及氧療方法家庭氧療：如COPD等需長(zhǎng)期氧療的患者在家庭內(nèi)進(jìn)行，對(duì)降低肺動(dòng)脈壓力，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，降低醫(yī)療費(fèi)用等方面均有意義，家庭氧療的設(shè)備:液態(tài)及氧濃縮器。13氧氣療法（oxygentherapy）注意事項(xiàng)：（1）避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧（FiO2>0.5）防止中毒；（2）注意吸入氣體的濕化，以免呼吸道干燥；（3）預(yù)防交叉感染，吸氧裝置需定期消毒；（4）注意防水。14（二）無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣（non-invasiveVentilation,NIV）無創(chuàng)通氣是指不需要?dú)夤懿骞艿耐庵С?。長(zhǎng)期以來，在治療呼吸衰竭時(shí)經(jīng)氣管插管或氣管切開連接呼吸機(jī)一直是機(jī)械通氣治療的首選途徑，無創(chuàng)通氣并未受到重視和發(fā)展。至20世紀(jì)70年代后期和80年代初期，隨著對(duì)有創(chuàng)通氣所帶來嚴(yán)重副作用認(rèn)識(shí)的深入及傳感技術(shù)和人機(jī)連接界面材料的不斷改進(jìn)，經(jīng)面罩實(shí)施CPAP和間歇正壓通氣（IPPV）的應(yīng)用才逐漸增多。特別是90年代以來，大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步證實(shí)了無創(chuàng)通氣的有效性和可依從性，認(rèn)為無創(chuàng)通氣在各種急性呼吸衰竭的治療中占有重要位置，正在成為急性呼衰特別是COPD呼衰患者的一線治療方法。15（二）無創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證（1）以呼吸肌疲勞為主要誘因的呼吸衰竭，如輕—中度COPD高碳酸血癥。（2）心源性肺水腫。（3）對(duì)多種肺疾病的終末期患者，已無插管指征或患者拒絕插管治療時(shí)無創(chuàng)通氣也可起到一定的作用。

16（二）無創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證（4）對(duì)嚴(yán)重的肺感染和ARDS患者早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣可能改善氧合，避免發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥，為人工通氣的建立創(chuàng)造條件，但此類患者肺部病理生理改變嚴(yán)重而持久，最終都難于避免的建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，因此，無創(chuàng)通氣不做為嚴(yán)重肺感染和ARDS的推薦治療措施。（5）無創(chuàng)通氣還可用于重癥支氣管哮喘，拔管后的急性呼吸衰竭、手術(shù)后呼吸衰竭、創(chuàng)傷后呼衰、肺不張及肺部感染合并呼衰時(shí)的治療。17（二）無創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌癥：（1）呼吸、心跳驟停者；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（存在休克、嚴(yán)重的心律失常等）者；（3）需要保護(hù)氣道者（如呼吸道分泌物多，嚴(yán)重嘔吐有窒息危險(xiǎn)及消化道出血）；

18（二）無創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌癥：（4）嚴(yán)重腦病患者（應(yīng)注意，神志障礙不是COPD高碳酸血癥呼衷的禁忌證）；（5）面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形；（6）上氣道阻塞。19（二）無創(chuàng)機(jī)械通氣終止無創(chuàng)通氣的情況（1）因疼痛或不適而不能耐受面罩；（2）氣體交換無改善或呼吸困難加重；（3）呼吸道分泌物多需氣管插管引流分泌物或需保護(hù)氣道（如有急性消化道出血、嘔吐等）；

20（二）無創(chuàng)機(jī)械通氣終止無創(chuàng)通氣的情況（4）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、嚴(yán)重的室性心律失常）；（5）實(shí)施無創(chuàng)通氣30分鐘后神志狀況無改善或因缺氧煩燥不安者。21無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)避免了插管的并發(fā)癥面部受壓、皮膚壞死面部創(chuàng)傷面罩漏氣需要鎮(zhèn)靜劑有誤吸危險(xiǎn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎可引起腹脹痛苦不適連接脫落后導(dǎo)致低氧血癥或C02潴留聲帶功能完好一般缺少完整的監(jiān)測(cè)裝置說話有時(shí)病人難以接受咳嗽進(jìn)食

22常用的無創(chuàng)呼吸機(jī)23（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段之一，機(jī)械通氣是使用機(jī)械裝置產(chǎn)生氣流和提供不同的氧濃度，增加肺通氣量，改善換氣功能，減少呼吸功的消耗，以達(dá)到糾正呼吸功能不全時(shí)的缺氧和二氧化碳潴留，維持酸堿平衡。近年來，隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)、傳感技術(shù)的飛速發(fā)展和對(duì)呼吸力學(xué)認(rèn)識(shí)不斷深入，機(jī)械通氣理論和技術(shù)都有了很大的發(fā)展。24（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證（1）呼吸停止或通氣不足所致的急性缺氧各二氧化碳?xì)怏w交換障礙。（2）肺內(nèi)巨大分流年造成的嚴(yán)重低氧血癥，外來供氧無法達(dá)到足夠的吸氧濃度。（3）在重大外科手術(shù)（如心、肺或上腹部手術(shù)）后，為了預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，需要進(jìn)行預(yù)防性短暫呼吸機(jī)支持。25（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證（4）在某些情況下，可暫時(shí)用人工過渡通氣，以降低顱內(nèi)壓，或在嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)增加呼吸代償。（5）在某些神經(jīng)肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產(chǎn)生有效自發(fā)呼吸，可應(yīng)用機(jī)械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。26（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣下述指標(biāo)可做為呼吸機(jī)應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率＞30次或低于正常的1/3；②潮氣量低于正常的1/3；③肺泡生理死腔量/潮氣量高于60%；④肺活量<10ml/kg；

27（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣下述指標(biāo)可做為呼吸機(jī)應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)：⑤最大吸氣壓＜-25cmH20；⑥氧分壓＜60mmHg時(shí)（面罩純氧吸入時(shí)）；⑦二氧化碳分壓＞55mmHg時(shí)（急性呼衰時(shí)）可根據(jù)Ⅰ型及Ⅱ型呼吸衰竭的病理生理特點(diǎn)，適當(dāng)參考上述標(biāo)準(zhǔn)。28（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌證隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前似乎不存在絕對(duì)的禁忌證，只是某些特殊情況下需先行必要的處理才進(jìn)行呼吸機(jī)治療，或者采用特殊的機(jī)械通氣方式，可視為相對(duì)禁忌證，常見需注意的病理情況包括：（1）已發(fā)生氣壓傷者，如氣胸、血?dú)庑?、縱隔氣腫的患者接受正壓通氣治療，可導(dǎo)致張力性氣胸發(fā)生而危及生命，應(yīng)屬通氣療法的禁忌證，但是如果先給予安放胸腔引流管，則可照常進(jìn)行。29（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌證（2）患肺大皰或多次發(fā)生自發(fā)性氣胸者，因正壓通氣可誘發(fā)嚴(yán)重的氣壓傷，一般不宜應(yīng)用，但如果非常巨大肺大皰或壁較厚，當(dāng)患者伴發(fā)嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留而其它方法不能糾正，病情繼續(xù)惡化時(shí)，為解決患者的主要矛盾，仍可謹(jǐn)慎選用通氣療法，但需特別注意發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)，避免過高的氣道峰壓或平臺(tái)壓并隨時(shí)準(zhǔn)備好應(yīng)急措施。（3）在大量咯血或在重癥結(jié)核多出現(xiàn)播散等情況下，則慎重應(yīng)用，有支氣管胸膜瘺時(shí)，可用高頻通氣。30（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌證（4）對(duì)于存在嚴(yán)重低血流量和休克的患者，原則上應(yīng)先予以糾正后才可應(yīng)用通氣療法，但如病情危急，也可同時(shí)進(jìn)行。（5）急性心肌梗塞時(shí)因增加心臟負(fù)荷不宜使用呼吸機(jī)。但當(dāng)并發(fā)急性肺水腫，患者嚴(yán)重缺氧，應(yīng)用正壓通氣并加用PEEP可使肺內(nèi)滲出減少，通氣血流比例失調(diào)改善，從而提高氧合，改善心肌缺血情況。至于對(duì)心臟負(fù)荷的影響，也因?yàn)橹饕绊懞筘?fù)荷而不致加重急性左心衷。特別是在急性心肌梗塞并發(fā)心跳呼吸驟停的復(fù)蘇搶救中，通氣治療為復(fù)蘇成功的主要條件和有力保障。31（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣人工氣道的建立：呼吸機(jī)可通時(shí)過面罩、氣管插管和氣管切開導(dǎo)管與患者連接，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)酌情先擇。3233氣管插管①適應(yīng)證：

a.呼吸驟停；

b.各種原因所致的肺泡通氣不足及高碳酸血癥，經(jīng)面罩機(jī)械呼吸不滿意者；

c.呼吸道分泌物滯留；

d.上呼吸道阻塞；

e.為氣管切開做準(zhǔn)備；

f.防止胃內(nèi)容物誤吸入氣道。34氣管插管②氣管插管導(dǎo)管包括導(dǎo)管、充氣氣囊、引導(dǎo)管、指示囊及插頭導(dǎo)管接頭等。根據(jù)不同年齡及性別來選擇。35氣管插管③氣管插管途徑氣管插管途徑有兩種，經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管36氣管插管③氣管插管途徑氣管插管途徑有兩種，經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管37氣管插管兩種插管方法的比較

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)口操作方便，常用于緊急插管；可選用相對(duì)較粗導(dǎo)管，便于吸痰；對(duì)鼻粘膜無損傷清醒病人不能耐受；固定較難，容易移位或滑脫；口腔護(hù)理困難；可能損傷口咽或牙齒，牙墊及插管的刺激可能造成口咽分泌物增多；插管導(dǎo)管的曲度較大，不利于吸痰。經(jīng)鼻患者容易接受，可以延長(zhǎng)留置時(shí)間；導(dǎo)管弧度利于吸痰；易于固定；便于口腔護(hù)理。一般管腔較細(xì)，增加氣道阻力；操作較經(jīng)口插管為難，不適于緊急建立人工氣道。38氣管插管④氣管插管導(dǎo)管留置時(shí)的并發(fā)癥

a.經(jīng)口插管因口腔護(hù)理不便而導(dǎo)致口腔潰瘍、感染等；

b.經(jīng)鼻插管時(shí)可發(fā)生鼻竇炎、中耳炎、甚至聽力障礙；

c.聲帶損傷、潰瘍、喉頭水腫、聲帶麻痹等；

d.下呼吸道細(xì)菌感染；39氣管插管④氣管插管導(dǎo)管留置時(shí)的并發(fā)癥

e.導(dǎo)管扭曲、管內(nèi)分泌物干結(jié)、氣囊滑脫到導(dǎo)管內(nèi)口處、吸痰管滑入導(dǎo)管中以及插管導(dǎo)管內(nèi)口斜面貼在隆突和氣管壁上等引起氣道阻塞；

f.氣管導(dǎo)管滑出；g.氣囊破裂或?qū)Ч芷屏选?0氣管切開氣管切開是建立人工氣道的另一種重要方式。41氣管切開適應(yīng)癥：氣管插管后仍不能有效清除呼吸道分泌物者；需要長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣者；無法進(jìn)行氣管插管者；要求減少解剖死腔和上呼吸道阻力。42氣管切開套管構(gòu)成：由套管內(nèi)口、外口（連接處）、氣襄、引導(dǎo)管和指示氣襄構(gòu)成。材料；可由金屬、塑料或硅橡膠等不同材料制成，根據(jù)不同年齡及性別選用不同管徑的氣管切開套管。氣管切開套管：43氣管切開44氣管切開45氣管切開氣管切開并發(fā)癥：手術(shù)并發(fā)癥：局部出血、皮下氣腫、誤傷甲狀腺、食管損傷、窒息甚至心跳驟停等；留置套管期間的并發(fā)癥：皮下氣腫、切開傷口感染、縱隔氣腫和氣胸、局部出血和滲血、吞咽困難、氣管阻塞、氣管食管瘺、氣囊滑脫阻塞呼吸道、氣囊破裂、氣囊壓迫引起氣管粘膜損傷等。拔管后并發(fā)癥：氣管肉芽形成、氣管狹窄等。46（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣常用通氣模式及參數(shù)：

a.控制通氣用于無自主呼吸或自主呼吸極微弱的患者;

b.輔助通氣模式用于有一定自主呼吸但尚不能滿足需要的患者。常用的通氣模式包括控制通氣（CMV）、輔助通氣（AMV）、輔助—控制通氣（A—CV）、同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV）、雙相氣道正壓（BIPAP）等47（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣

--并發(fā)癥：機(jī)械通氣的并發(fā)癥主要與正壓通氣和建立有創(chuàng)的人工氣道有關(guān)。呼吸機(jī)所致肺損傷：包括氣壓-容積傷、剪切傷和生物傷。血流動(dòng)力學(xué)影響：胸腔內(nèi)壓力升高，心輸出減少，血壓下降。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）氣囊壓迫致氣管食管瘺。48（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣--機(jī)械通氣撤離。撤機(jī)械技術(shù)有多種，但撤機(jī)的成功與否取決于患者的病情，而患者臨床情況的評(píng)估是確定何時(shí)撤機(jī)的最重要因素。49（三）有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)的指征包括：（1）患者氧合良好，在吸氧濃度＜0.6的情況下，PaO2＞60mmHg；（2）能維持CO2分壓在正常范圍內(nèi)；（3）可滿足斷開呼吸機(jī)后的呼吸功耗；（4）神志清楚反應(yīng)良好。撤機(jī)技術(shù)包括逐漸增加患者自主呼吸的時(shí)間或逐漸降低通氣支持的水平。50二.呼吸支持技術(shù)下的護(hù)理--病情觀察1、密切觀察神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、尿量、皮膚色澤等，觀察各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）；2、密切觀察動(dòng)脈動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。51二.呼吸支持技術(shù)下的護(hù)理

--對(duì)癥護(hù)理：1、保持呼吸道通暢（1）鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、更換體位和多飲水。（2）危重患者每2～3小時(shí)翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化。（3）神志清楚者可每日2～3次做超聲霧化吸入每次10～20min。52二.呼吸支持技術(shù)下的護(hù)理

--對(duì)癥護(hù)理：2、根據(jù)血?dú)夥终酆团R床情況合理給氧；3、危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄單；4、危重患者保持床單平整、干燥、預(yù)防發(fā)生褥瘡；5、使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好定項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)；如清理呼吸道分泌物、顏面部皮膚護(hù)理、觀察腹脹情況及觀察因顏面接觸不夠嚴(yán)密而致漏氣情況。53二.呼吸支持技術(shù)下的護(hù)理

--對(duì)癥護(hù)理：6、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。（1）氣管插管的護(hù)理①口腔護(hù)理：用無菌生理鹽水棉球擦洗口腔。注意觀察口腔粘膜和舌苔的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔霉菌感染。經(jīng)口插管的患者應(yīng)防止導(dǎo)管與牙墊松動(dòng)甚至滑脫。②鼻腔護(hù)理：保持鼻孔清潔和濕潤(rùn)，定時(shí)滴石蠟油，及時(shí)更換固定帶，鼻粘膜損傷者適當(dāng)應(yīng)用外用藥。54二.呼吸支持技術(shù)下的護(hù)理

--對(duì)癥護(hù)理：6、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。（1）氣管插管的護(hù)理

③氣囊管理：低容量高壓氣囊，每1～2小時(shí)放氣1次，5～10分鐘。放氣前作好氣道分泌物吸引，放氣后立即吸除氣囊上端留下的分泌物。若為高容低壓氣囊，每日放氣1～2次，每次5～10分鐘。每次進(jìn)行機(jī)械通氣前氣囊應(yīng)適當(dāng)充氣，以免漏氣、氣囊充氣量以頸部剛剛聽不到漏氣聲為度。55二.呼吸支持技術(shù)下的護(hù)理

--對(duì)癥護(hù)理：6、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。（1）氣管插管的護(hù)理④氣道濕化和吸痰，吸痰間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人痰液量而定一般每隔1～1.5小時(shí)一次。吸痰前后要適當(dāng)提高吸氧濃度，應(yīng)注意無菌操作預(yù)防感染。吸痰時(shí)應(yīng)密切觀察病人的情況，如紫紺、呼吸、脈搏、心率及出汗等，觀察痰液的顏色、性質(zhì)和數(shù)量。56二.呼吸支持技術(shù)下的護(hù)理

--對(duì)癥護(hù)理：6、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。（1）氣管插管的護(hù)理吸痰操作的具體手法如下：右手持無菌鑷夾住消毒吸痰管的一端，另一端連接吸引器，操作者左手拇指阻斷吸引負(fù)壓，右手將吸痰管送入插管導(dǎo)管管內(nèi)，開放負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊向外退出，吸痰管使用后必須更換。分泌物粘稠或結(jié)痂時(shí)可向氣道注入生理鹽水，每次3～5ml，稀釋分泌物，保證吸入氣充分濕化，每日濕化液不少于250ml。57二.呼吸支持技術(shù)下的護(hù)理

--對(duì)癥護(hù)理：6、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。（1）氣管插管的護(hù)理

⑤插管病人喪失說話能力，可通過書寫來表達(dá)。58二.呼吸支持技術(shù)下的護(hù)理①氣囊管理、口腔護(hù)理和氣道濕化吸痰與氣管插管護(hù)理相同。②氣管切開導(dǎo)管的固定，將栓于氣管切開套管上的紗帶繞頸部打死結(jié)固定以能容納一指為宜。

--對(duì)癥護(hù)理：6、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。（2）氣管切開的護(hù)理59二.呼吸支持技術(shù)下的護(hù)理③用酒精棉球清潔傷口，保持傷口干燥，紗布一般每日更換2～3次，若分泌物多或紗布受潮后應(yīng)及時(shí)更換；④金屬內(nèi)套管每日取出清洗，煮沸消毒，一般每日2～3次，外套管一般在術(shù)后2～7日氣管切口形成竇道后及時(shí)消毒，更換外套管時(shí)應(yīng)插入金屬芯子，防止損傷氣管竇道，充分吸引竇道內(nèi)分泌物，并檢查氣管套管氣囊是否完好。

--對(duì)癥護(hù)理：6、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。（2）氣管切開的護(hù)理60二.呼吸支持技術(shù)下的護(hù)理

--對(duì)癥護(hù)理：7、病情危重患者行機(jī)械通氣者應(yīng)接機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理要求護(hù)理。

61機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理①一般生命體征的監(jiān)護(hù)；注意病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚變化及尿量等對(duì)一般生命體征的觀察要仔細(xì)，并認(rèn)真詳細(xì)準(zhǔn)確的記錄。②胸部體征：機(jī)械通氣時(shí)，兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)呼吸音對(duì)稱，強(qiáng)弱相等。否則提示氣管插管進(jìn)入一則或有肺不張，氣胸等情況。--病人觀察及護(hù)理；62機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理③呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量的監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣過程中要密切注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律、與通氣機(jī)是否同步。機(jī)械通氣后通氣量恰當(dāng)，病人安靜，自主呼吸與機(jī)械相同步。如出現(xiàn)煩躁，自主呼吸與機(jī)械不同步，多由于通氣不足或痰堵，應(yīng)及時(shí)清除痰液，增加通氣量。如自主呼吸較強(qiáng)過快，與機(jī)械不同步，給予鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛以抑制自主呼吸而達(dá)到控制呼吸。--病人觀察及護(hù)理；63機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理④血?dú)獗O(jiān)測(cè)血?dú)夥治鍪桥袛嗤夂脱鹾锨闆r的主要依據(jù)，是機(jī)械通氣治療中監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，要經(jīng)常、動(dòng)態(tài)的觀察，尤其是機(jī)械通氣開始階段及病情變化時(shí)，更應(yīng)及時(shí)檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整通氣機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)20分后采取，采取及保存過程中嚴(yán)防標(biāo)本與空氣接觸，采血后應(yīng)立即送檢測(cè)定，如標(biāo)本不能及時(shí)測(cè)定，應(yīng)放冰箱中保存。肝素對(duì)血?dú)夥治鲋涤幸欢ㄓ绊?，注射器?nèi)應(yīng)盡量少留肝素。--病人觀察及護(hù)理；64機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理密切觀察機(jī)械的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)。注意通氣機(jī)的報(bào)警，如有報(bào)警，應(yīng)迅速查明原因，給予及時(shí)排除，否則會(huì)危及病人的生命。--通氣機(jī)的檢測(cè)65機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理①.按報(bào)警系統(tǒng)的問題進(jìn)行檢查。②.如無報(bào)警，先查檢電源，注意穩(wěn)壓器有無保護(hù)和故障。③.查氣源，注意中心供氧壓力或氧氣瓶壓力，并注意空氣壓縮泵電源是否接緊。--通氣機(jī)的檢測(cè)1.檢查機(jī)械故障的一般規(guī)律

66機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理④觀察各種參數(shù)有無變化，分析發(fā)生原因。⑤查看各連接部分是否銜接緊密，尤其是機(jī)械與插管、套管的連接是否漏氣。管道是否打折、扭曲。⑥及時(shí)排除積水，注意通氣管道的水平應(yīng)低于病人的呼吸道。--通氣機(jī)的檢測(cè)1.檢查機(jī)械故障的一般規(guī)律

67機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理聽：有無漏氣聲；看：口、鼻有無氣體漏出；試：氣囊放氣量與充氣量是否相等；查：套管位置有無改變致漏氣。--通氣機(jī)的檢測(cè)2.檢查氣囊是否有故障。68機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理吸氣峰壓增高的因素：①呼吸道分泌物多且粘稠。②病人氣管痙攣，或有病情變化。③氣道異物堵塞或是有套囊脫落堵塞氣管插管。④通氣機(jī)送氣管道折疊或被壓于病人身下。⑤通氣機(jī)送氣管道內(nèi)的水逆流入呼吸道，發(fā)生嗆咳。⑥人工設(shè)置的氣道壓力報(bào)警上限太低。--通氣機(jī)的檢測(cè)3.氣道壓力的觀察

69機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理吸氣峰壓降低的因素：①各部位管道銜接不緊密。②濕化罐蓋未擰緊。③氣囊漏氣或充氣不足。--通氣機(jī)的檢測(cè)3.氣道壓力的觀察

70機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理通氣機(jī)的主要功能是維持有效的通氣量。一般可按8~12ml/kg潮氣量計(jì)算。要注意觀察實(shí)際吸入氣量。通氣量＝潮氣量×呼吸頻率，所以通氣受這兩個(gè)因素的影響。--通氣機(jī)的檢測(cè)4.通氣量的監(jiān)測(cè)

71機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理①.氣囊漏氣，通氣機(jī)輸送的氣體從氣囊周圍漏出，而達(dá)不到通氣量。②.通氣機(jī)的管道銜接不緊密，或濕化罐未擰緊。③.氣源不足而致通氣量下降。--通氣機(jī)的檢測(cè)4.通氣量的監(jiān)測(cè)

72機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理④