安樂死與臨終護理倫理道德

安樂死與臨終護理倫理道德愛在左，同情在右，走在生命兩旁，隨時撒種，隨時開花，將這一徑長途，點綴得花香彌漫，使穿杖拂葉的行人，踏著荊棘，不覺得痛苦，有淚可落，卻不悲涼。安樂死與

臨終護理倫理道德護理學(xué)院張梅第一節(jié)死亡標(biāo)準(zhǔn)的演變及倫理意義第二節(jié)安樂死與尊嚴(yán)死的倫理道德第三節(jié)臨終護理的倫理道德死亡標(biāo)準(zhǔn)的演變傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)：心肺標(biāo)準(zhǔn)——呼吸心跳停止生命之終結(jié)，人之不存；即醫(yī)生確定的血液循環(huán)立即停止及由此導(dǎo)致的呼吸心跳等身體重要生命活動的終止之時?！禕lack法律辭典》死亡標(biāo)準(zhǔn)的演變傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)遭遇挑戰(zhàn)布須曼人爬出淺墓，人“死而復(fù)生”心臟暫時停止跳動：CPR復(fù)蘇現(xiàn)代人工維持血液循環(huán)、呼吸機維持呼吸，出現(xiàn)“植物性生命”

1967年換心、現(xiàn)代技術(shù)下?lián)Q肺倫理思考案例某社會科學(xué)院清史專家因昏迷住進醫(yī)院，被診斷為持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS），他妻子在聯(lián)合國工作，趕回來看望他，他毫無反應(yīng)。妻子回去前對醫(yī)院說，她丈夫去世后通知她即可，后事由單位料理?；颊呙磕晁栳t(yī)療費用約為20個教授一年的工資。八年后患者死于肺炎。討論與思考患者是否已經(jīng)死亡？能否撤除生命維持措施？由誰來做此決定？使用短缺醫(yī)療資源維持他們的生命對其他患者是否公正？死亡標(biāo)準(zhǔn)的演變腦死亡標(biāo)準(zhǔn)腦死亡（braindeath)是全腦不可逆地喪失功能，包括大腦、小腦和腦干功能。1968年，哈佛標(biāo)準(zhǔn)（1）不可逆的深度昏迷（2）自主呼吸停止（3）反射消失（主要誘導(dǎo)反射）（4）腦電波平坦（等電位）凡符合上述標(biāo)準(zhǔn)，并在24小時或72小時內(nèi)反復(fù)多次檢查，結(jié)果一致者，即可宣告死亡。排除體溫過低、鎮(zhèn)靜劑或其他代謝原因?qū)е碌目赡嫘曰杳?；對嬰幼兒的腦死亡診斷必須慎重。腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理意義有利于準(zhǔn)確地、科學(xué)地確定死亡有利于維護死者的尊嚴(yán)有利于開展器官移植有利于節(jié)約醫(yī)療資源腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理意義有利于準(zhǔn)確地、科學(xué)地確定死亡有利于從人的本質(zhì)特征去確定人的存在有利于維護人的生存權(quán)生死區(qū)分生命物質(zhì)系統(tǒng)生與死的臨界點Braindeath腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理意義有利于維護死者的尊嚴(yán)作為“社會人”已經(jīng)死亡，沒有生存價值，可以宣布死亡，讓患者有尊嚴(yán)的離去。有利于開展器官移植供體需求增加關(guān)鍵在于非常新鮮的器官腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理意義有利于節(jié)約醫(yī)療資源對家庭而言，增加家屬的經(jīng)濟和心理負(fù)擔(dān)，擾亂了家屬原有的生活的工作規(guī)律。對社會而言，是一種巨大的醫(yī)療資源浪費，嚴(yán)重影響了公共衛(wèi)生資源的公正合理分配。腦死亡的立法現(xiàn)狀腦死亡標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)學(xué)界是得到了廣泛認(rèn)可，世界上已有80多個國家和地區(qū)承認(rèn)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。腦死亡作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，直接以立法承認(rèn)的只有10多個國家，如芬蘭、美國、德國等。我們國家沒有腦死亡立法。腦死亡的立法質(zhì)疑有悖人道主義原則剝奪了病人的生命權(quán)加重家屬的情感負(fù)擔(dān)腦死亡判斷的隱蔽性案例某社會科學(xué)院清史專家因昏迷住進醫(yī)院，被診斷為持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS），他妻子在聯(lián)合國工作，趕回來看望他，他毫無反應(yīng)。妻子回去前對醫(yī)院說，她丈夫去世后通知她即可，后事由單位料理?；颊呙磕晁栳t(yī)療費用約為20個教授一年的工資。八年后患者死于肺炎。討論與思考患者是否已經(jīng)死亡？能否撤除生命維持措施？由誰來做此決定？使用短缺醫(yī)療資源維持他們的生命對其他患者是否公正？死亡觀死亡是神的安排，無法擺脫，恐懼，對永生的追求死亡是生命過程的一個重要組成部分，不以人的意志為轉(zhuǎn)移；坦然面對死亡，追求有意義的一生和坦然心態(tài)面對死亡的降臨。樹立正確的科學(xué)的死亡觀承認(rèn)自然規(guī)律，坦然面對死亡充實人生價值，無憾迎接死亡破除迷信，正確看待死亡減輕身心痛苦，平靜進入死亡

生如夏花之爛漫，死如秋葉之靜美。－－泰戈爾第一節(jié)死亡標(biāo)準(zhǔn)的演變及倫理意義第二節(jié)安樂死與尊嚴(yán)死的倫理道德第三節(jié)臨終護理的倫理道德什么是安樂死？安樂死（enthanasia）是指患有不治之癥或瀕臨死亡的人，由于身體和精神的極度痛苦，在病人及家屬的要求下，經(jīng)醫(yī)生認(rèn)可，通過一定的法律、道德程序，對其停止救治或施以人道的方式使其無痛苦的死亡而采取的措施。安樂死的歷史演進希波克拉底：“不要去治療那些已被疾病完全征服的人，須知醫(yī)學(xué)對他們是無能為力的?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》：病不許治者，病必不治，治之無功也。摩爾在《烏托邦》一書中提出，由牧師向痛苦而又無望的人建議，勸導(dǎo)其自殺，或“接受神的意志”致死培根說：“醫(yī)生的職責(zé)是不但要治愈病人，而且還要減輕他的痛苦和悲傷，這樣做，不但有利于他健康的恢復(fù)，而且也可能當(dāng)他需要時使他安逸地死去。”1936年英國成立了自愿安樂死協(xié)會，一些地位很高的人士也參加了這個協(xié)會。安樂死的歷史演進1938年在美國、1944年在澳大利亞和南非也相繼成立了同樣的協(xié)會。希特勒借安樂死的名義，先后殺死了大約600萬猶太人，安樂死運動遭到了人們的普遍非議，在之后幾十年的時間里臭名昭著。1976年，在日本東京召開了人類歷史上第一屆安樂死國際討論會，發(fā)表了“應(yīng)尊重人‘生的意義’和‘莊嚴(yán)的死’”的宣言。1980年，“國際死亡權(quán)利聯(lián)合會”宣告成立。納粹德國的“安樂死”20世紀(jì)初，德國越來越多的精英人士接受了“人天生不平等”和“優(yōu)生學(xué)”的理念。1938年一位德國的父親寫信請求希特勒，允許殺死他畸形的兒子。希特勒為此授權(quán)制定一個兒童安樂死計劃。1939年希特勒啟動屠殺成年殘疾人計劃，后又?jǐn)U大到精神不正常的成年人，最終演變成對猶太人、斯拉夫民族的大屠殺。二戰(zhàn)期間，德國納粹將20多萬人投進了納粹帝國的“安樂死中心”，以安樂死為名而行慘絕人寰的種族滅絕之實。安樂死聲名狼藉。安樂死的分類按照安樂死的執(zhí)行方式主動安樂死（仁慈助死）

被動安樂死（聽任死亡）安樂死的分類按照安樂死的執(zhí)行方式主動安樂死（仁慈助死）

根據(jù)患者或者家屬的要求，對確認(rèn)無法挽救其生命且遭受極端痛苦的患者，采取主動措施（藥物或其他方式），主動結(jié)束或加速結(jié)束患者痛苦生命，使其安寧舒適的死去。安樂死的分類按照安樂死的執(zhí)行方式被動安樂死（聽任死亡）

對確認(rèn)無法救治且其正遭受極端痛苦的病人，給予適當(dāng)?shù)木S持治療或撤除治療，任期自然死去。安樂死的分類按照患者同意方式自愿安樂死指病人曾表達過同意安樂死的愿望，由醫(yī)生根據(jù)患者實際情況決定為其實施安樂死。非自愿安樂死（仁慈殺死）病人沒有表達過同意安樂死的愿望，醫(yī)生根據(jù)家屬的意見，結(jié)合患者實際情況決定為其實施安樂死。思考題一：是安樂死嗎？陳莉是蘇北淡莊村村民。她于1985年與杜海芝結(jié)婚，婚后感情一直很好，并育一子。1993年7月，杜海芝不幸被發(fā)現(xiàn)患有肝癌。陳莉到處求醫(yī)，然而雖然積極治療，但杜海芝的病情越來越重，已經(jīng)到了無法救治的晚期。杜海芝多次想自殺，他曾經(jīng)把菜刀、剪刀藏在枕頭下邊，也曾經(jīng)企圖用腰帶上吊自殺，但都被發(fā)現(xiàn)而未成功。晚期癌癥的疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次請求早點結(jié)束這一切，請求早死。1994年1月3日的晚上，杜海芝不斷陷入昏迷，于是陳莉用棉被蒙住了杜海芝的頭，用皮帶套著他的脖子，洗衣板抵壓著他的喉嚨，不久杜海芝便死去。1月15日陳莉以涉嫌故意殺人罪被逮捕。經(jīng)審理認(rèn)為陳莉的行為已經(jīng)構(gòu)成了故意殺人罪。但由于死者的疾病不可醫(yī)治，病人本人也有早死的請求以及這一行為的社會危害程度較小，因此，依法從輕處罰，判被告人有期徒刑三年。思考題二：是安樂死嗎？

美國——“死亡天使”

1993年8月5日，一位30歲的密執(zhí)安州的建筑工人H，他有妻子和一個兩歲的女兒，他被帶進一輛白色的大轎車?yán)?，這輛停在底特律郊區(qū)的一座公寓樓后面，65歲的退休病理學(xué)家JackKevorkian住在那里。Kevorkian將呼吸器面罩套在H的臉上，將面罩上的一根塑料管子連在裝有一氧化碳?xì)怏w的圓柱體上。“死亡天使”（續(xù)）Kevorkian將一根線放在H的手上，線的另一端是個夾子，夾注塑料管，不讓一氧化碳?xì)怏w流動。H猛拉這根線，使夾子松開，然后，吸入流進面罩的一氧化碳。20分鐘后，H死了。H患有肌萎縮性側(cè)索硬化癥，這是一種退行性神經(jīng)障礙?！八劳鎏焓埂保ɡm(xù)）他全身麻痹，甚至不能吞咽，不能吸水，他的唾液會進入他的氣管，使他窒息。他極度痛苦，去找Kevorkian，要求他幫助結(jié)束生命。在1993年7月1日制作的錄像帶中，H說：“我要結(jié)束這一切。我要死。”

Kevorkian答應(yīng)幫助他。H是1990年以來Kevorkian協(xié)助自殺的第20個人。1999年4月13日，Kevorkian被裁定犯有二級謀殺罪安樂死實施的操作原則客觀性原則醫(yī)學(xué)上公認(rèn)患絕癥、瀕臨死亡且痛苦不堪的人自主性原則病人有尋求安樂解脫的誠摯意愿即使有家屬意見亦必須保證不違背病人意愿目的性原則必須出于同情和幫助出于對病人死亡權(quán)利和個人尊嚴(yán)的尊重。安樂死實施的操作原則專業(yè)化原則由孰知相關(guān)法律法規(guī)的資深醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)家及倫理學(xué)、社會學(xué)專家組成的審批委員會審批由專職的安樂師來依法實施法制化原則安樂死的申請、受理、審批和執(zhí)行必須接受法律的全程監(jiān)控。安樂死的條件患絕癥且瀕臨死亡病人提出病人被難忍的痛苦所侵襲病人有尋求安樂解脫的誠摯意愿程序上有醫(yī)師（兩名醫(yī)生和一名精神科醫(yī)生）認(rèn)定和家屬同意執(zhí)行者必須有合法授權(quán)安樂死的倫理分析支持安樂死的理由尊重病人的自主權(quán)和對死亡的決定選擇權(quán)追求生命質(zhì)量有利于維護人的尊嚴(yán)解除痛苦減輕家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)節(jié)約公共衛(wèi)生資源，利于公正分配多數(shù)問卷調(diào)查顯示的結(jié)果安樂死的倫理分析反對安樂死的理由違背生命神圣原則有悖人道主義精神安樂死違背現(xiàn)行法律。給不法之徒提供機會。有悖醫(yī)生的職業(yè)道德引發(fā)家庭和社會矛盾褻瀆“自由意志”如果是錯誤診斷，會使患者喪失自然轉(zhuǎn)歸的機會。阻礙醫(yī)學(xué)發(fā)展安樂死的實踐狀況國外：拒絕心肺復(fù)蘇證明書（DNR），被動安樂死美國，死亡醫(yī)生，克沃肯（JackKevorkian)澳大利亞醫(yī)生，尼奇克匈牙利護士泰默我國放棄治療，被動安樂死（經(jīng)濟因素）2001年4月1日，九名尿毒癥患者聯(lián)名投書當(dāng)?shù)孛襟w，請求有關(guān)部門準(zhǔn)予安樂死：“我們是身患腎衰竭、尿毒癥的病人，多年來我們靠每星期進行2~3次血透治療來維持生命。疾病折磨著我們的肉體，沉重的經(jīng)濟壓力壓得我們喘不過氣來。我們急切懇請政府建立有關(guān)法律、法規(guī)，聯(lián)系有關(guān)醫(yī)院，準(zhǔn)予我們安樂死。如能得到協(xié)助，我們愿將尸體捐獻給醫(yī)療事業(yè)以表感激之情。”

貴陽市年僅22歲的晚期肝癌患者李林也發(fā)出了“誰能幫我安樂死？”的呼救。畢業(yè)不久的李林于1999年4月被確診為肝癌晚期，并在貴陽市第一人民醫(yī)院住院。醫(yī)師介紹“他的肝癌類型是不能手術(shù)切除的，它是彌漫性的肝癌。”不堪病痛折磨的李林此時唯一的想法是盡快結(jié)束自己的生命，他首先想到了安樂死。1999年10月底，病床上的李林背著家人，用朋友的手機撥通了一家媒體的電話，發(fā)出了死亡請求。安樂死的立法狀況1993年，荷蘭議會正式通過了一項關(guān)于沒有治愈希望病人有權(quán)要求結(jié)束自己生命的法案，成為世界上第一個通過安樂死立法的國家。2001年3月，荷蘭上議院通過了“安樂死法案”，成為世界上第一個使安樂死完全合法化的國家。2002年5月16日，比利時成為繼荷蘭之后第二個使安樂死合法化的國家。美國、日本、澳大利亞、瑞士、比利時、芬蘭等在一定程度上也肯定了安樂死的合法性。安樂死的立法狀況我國1986年，漢中案件1992年4月，第七屆全國人大代表王群等33人聯(lián)名提案要求對安樂死立法1993年、1995年以后都陸續(xù)有代表提議，答復(fù)：時機不成熟。英國安樂死法案常被提出，均被否決戴安娜.普蕾蒂案戴安娜.普蕾蒂案英國貝德福德郡的42歲的戴安娜.普蕾蒂于1999年被診斷患上了運動神經(jīng)疾病。這種不治之癥使患者逐漸喪失肌肉和語言能力，最后死亡。普蕾蒂神志清晰，但呼吸功能日益衰退，頸部以下已經(jīng)癱瘓，語言交流能力基本喪失，每日靠鼻飼進食。她對生活失去信心后，便向法庭提出，希望其丈夫在協(xié)助她結(jié)束生命后能免予刑事處罰。戴安娜.普蕾蒂案法庭于2001年8月判決普蕾蒂敗訴，如果她丈夫幫助她結(jié)束生命，他將面臨長達14年的監(jiān)禁。3名高等法院法官于10月18日做出一項判決：無論情況如何特殊，至少在當(dāng)今的英國，誰也沒有權(quán)利預(yù)謀死亡。

陳妍，女、9歲，品學(xué)兼優(yōu)，發(fā)育正常。1990年3月6日上午11時許，陳妍在鐵路邊“做好事”時，被迎面開來的列車驚嚇，跌倒在鐵軌上，被火車軋傷。于11時30分急送醫(yī)院，診斷（1）失血性休克；（2）有上下肢不全斷離；（3）II級腦外傷。醫(yī)院立即進行搶救，施行了上下肢斷離手術(shù)（即截肢術(shù)）。因受傷位置較高，均沒有保留大關(guān)節(jié)（即右側(cè)膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)）。25天以后，陳妍病情基本穩(wěn)定，并在住院期間練會了左手寫字。3月21日夜陳妍突然死亡，經(jīng)公安機關(guān)偵察核實：陳妍死亡是其生母為徹底“解脫”女兒，以重金許諾該醫(yī)院護士張某某所為。3月21日夜間，護士張某某將患兒同房病友支使到陽臺上，僅在患兒母親的陪同下，給陳妍快速靜脈推注西地蘭0.25mg后，又推20ml空氣于靜脈血管中，遂形成空氣栓塞，致使陳妍死亡。請用安樂死的有關(guān)倫理原則分析此案例？

陳妍案例講評：

1、本案屬于特殊情況下，針對特殊對象借用安樂死手段發(fā)生的特殊殺人案。2、本案雖涉嫌金錢收買、合謀故意殺人因素而訴諸法律，但在死亡過程及執(zhí)行問題上，仍不失為一起非自愿的（間接）安樂死行為，達到了無痛、安樂的結(jié)束生命之目的。第一、嚴(yán)把安樂死的實施對象，僅局限于符合條件的病人；第二、作為促死手段，只是決定病人死亡時是痛苦還是安樂而參與死亡過程；第三、在充分的醫(yī)學(xué)鑒定基礎(chǔ)上，一定是病人和代理人同意；第四、有利于生者特別是家屬利益；第五、安樂死必須立法，并嚴(yán)格履行法律和社會監(jiān)督制度，以防濫用。本案例提示在安樂死問題上應(yīng)注意的問題：納粹德國的“安樂死”20世紀(jì)初，德國越來越多的精英人士接受了“人天生不平等”和“優(yōu)生學(xué)”的理念。1938年一位德國的父親寫信請求希特勒，允許殺死他畸形的兒子。希特勒為此授權(quán)制定一個兒童安樂死計劃。1939年希特勒啟動屠殺成年殘疾人計劃，后又?jǐn)U大到精神不正常的成年人，最終演變成對猶太人、斯拉夫民族的大屠殺。二戰(zhàn)期間，德國納粹將20多萬人投進了納粹帝國的“安樂死中心”，以安樂死為名而行慘絕人寰的種族滅絕之實。安樂死聲名狼藉。第一節(jié)死亡標(biāo)準(zhǔn)的演變及倫理意義第二節(jié)安樂死與尊嚴(yán)死的倫理道德第三節(jié)臨終護理的倫理道德什么是臨終？臨終（dying）又稱瀕死，指由于各種疾病或損傷導(dǎo)致人體主要器官功能趨于衰竭，無生存希望，各種生命跡象顯示生命活動趨于終結(jié)的狀態(tài)。臨終的期限日本：預(yù)計存活2~6個月的病人美國：存活6個月以內(nèi)的病人我國：預(yù)計存活2~3個月的病人其它國家：病人的生命垂危，需要住院直到死亡，平均天數(shù)為17.5天為標(biāo)準(zhǔn)。臨終關(guān)懷臨終關(guān)懷（hospicecare），是指為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治愈無望的病人提供緩解痛苦，維護其尊嚴(yán)，使其安寧的走完生命的最后階段，并對其家屬提供生理和心理關(guān)懷的全面的社會衛(wèi)生保健服務(wù)。

生如夏花之爛漫，死如秋葉之靜美。－－泰戈爾臨終關(guān)懷的發(fā)展Hospice，“濟病院”“死亡醫(yī)院”，始于十二世紀(jì)，朝圣中途休息驛站，教會醫(yī)院人道主義1879年，都柏林的一位修女瑪莉?艾肯亥（MaryAitkenhead）將其修道院主辦的HOSPICE作為專門收容癌癥末期病患之場所，以愛心照顧他們。1905年時，倫敦市另一家修女辦的圣約瑟安寧療護醫(yī)院（St.Joseph'sHospice）也改變方向為專門收容癌癥末期病患臨終關(guān)懷的發(fā)展現(xiàn)代臨終護理創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人桑德斯。1967年，英國倫敦第一所臨終關(guān)懷機構(gòu)StChristopherHospice，此后臨終關(guān)懷服務(wù)遍布世界60多個國家。1988年7月，我國天津醫(yī)學(xué)院成立了中國第一個臨終關(guān)懷研究中心。1988年10月，上海誕生了中國第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護理院。臨終關(guān)懷的特點收治的對象主要是臨終病人，特別是晚期癌癥患者或患有類似疾病身心正遭受痛苦煎熬的病人。工作方法不是以治療疾病為主，而是以緩解癥狀、支持療法和全面照護為主。臨終關(guān)懷的特點工作目標(biāo)不是延長人的生命，而是提高生命質(zhì)量，維護病人的生命尊嚴(yán)和價值。工作內(nèi)容工作范圍不但涉及照顧、關(guān)懷臨終病人，而且涉及對病人親屬給予