安全用藥與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測

安全用藥與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測主要內(nèi)容介紹一、安全用藥基本知識和基本原則二、護(hù)理工作與安全用藥三、常用的特殊藥品及注意事項四、藥品不良反應(yīng)（ADR）基本知識五、ADR常見臨床表現(xiàn)六、ADR發(fā)生原因七、ADR臨床發(fā)生率與ADR監(jiān)測的重要性八、ADR危害與案例分析九、醫(yī)生開處方應(yīng)遵循的原則2021/4/272一、安全用藥基本知識和基本原則安全用藥的概念：是指根據(jù)病情需要，在選擇藥物的品種、劑量和服用時間等方面都恰到好處，充分發(fā)揮藥物的最佳效果，盡量避免藥物對人體所產(chǎn)生的不良反應(yīng)或危害。藥物可以分為處方藥（RX）和非處方藥(OTC)。

①處方藥是必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的處方才可以購買，并按醫(yī)囑服用的藥物，簡稱R。

②非處方藥是不需要憑醫(yī)師處方即可購買，按所附說明服用的藥物。非處方藥適于消費者容易自我診斷、自我治療的小傷小病，簡稱OTC(分甲類一底色紅色，乙類底色綠色）。乙類非處方藥安全性更高，副作用更小，療效確切。

2021/4/273安全用藥的基本原則2012年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布安全用藥十大指南1、合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物

。優(yōu)先使用基本藥物?！半p刃劍”2、用藥要遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液的原則。例如普通感冒。輸液的優(yōu)點在于見效快，主要用于危重病人或特殊病人的治療；缺點在于將藥物直接輸入血液，不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度要高于其他給藥途徑，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克，甚至危及生命。肌肉注射其藥物吸收比輸液慢，比口服快，缺點是引起局部疼痛等損害?？诜亲畛Ｓ?，也是最安全、最方便、最經(jīng)濟(jì)的給藥方法；缺點在于起效相對較慢，有些藥品還可能會引起胃腸道不適等癥狀。3、

購買藥品要到合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，注意區(qū)分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購買。2021/4/274安全用藥的基本原則4、閱讀藥品說明書是正確用藥的前提，特別要注意藥物的禁忌、慎用、注意事項、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用等事項。如有疑問要及時咨詢藥師或醫(yī)生。藥品說明書是由國家食品藥品監(jiān)督管理總局核準(zhǔn)，是指導(dǎo)醫(yī)生和患者選擇、使用藥品的重要參考，也是保障用藥安全的重要依據(jù)，是具有醫(yī)學(xué)和法律意義的文書。注意“禁忌“”慎用“5、處方藥要嚴(yán)格遵醫(yī)囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物，不能自行調(diào)整用量或停用。6、任何藥物都有不良反應(yīng)，非處方藥長期、大量使用也會導(dǎo)致不良后果。用藥過程中如有不適要及時咨詢醫(yī)生或藥師。7、

孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌；兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應(yīng)謹(jǐn)慎，用藥后要注意觀察；從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者要注意藥物對工作的影響。

2021/4/275安全用藥的基本原則8、藥品存放要科學(xué)、妥善，防止因存放不當(dāng)導(dǎo)致藥物變質(zhì)或失效；謹(jǐn)防兒童及精神異常者接觸，一旦誤服、誤用，及時攜帶藥品及包裝就醫(yī)。如注意防潮、易氧化（棕色瓶子、避光）、外用藥與內(nèi)用藥分放。9、接種疫苗是預(yù)防一些傳染病最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，國家免費提供一類疫苗。疫苗分為兩類，免費的如兒童常規(guī)乙肝疫苗、卡介苗、脊灰減毒活疫苗、無細(xì)胞百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、麻腮風(fēng)疫苗、甲肝疫苗、A群流腦疫苗、A+C群流腦疫苗和乙腦疫苗等，自費的如流感、水痘等。10、保健食品不能替代藥品。[批準(zhǔn)文號]國藥準(zhǔn)字Z44021954，保健品批準(zhǔn)文號打食健字，沒有OTC標(biāo)志2021/4/276二、護(hù)理工作與安全用藥1、加強(qiáng)與病人的交流。護(hù)士在給藥前要詢問病人是否有過敏史，同時要向病人介紹藥物的作用、使用方法、飲食禁忌等，有利于用藥安全。2、用藥工作中的細(xì)節(jié)要求：①嚴(yán)格核對（處方或醫(yī)囑、注射單、藥品、使用者）②藥品使用前認(rèn)真檢查（有效期、包裝、顏色、溶酶溶解狀況、藥品配伍禁忌等）。③給藥方法必須合理（給藥途徑、給藥速度／起止時間、中西藥聯(lián)合、配伍使用、組與組之間間隔、是否遮光等）。④告之病人不良反應(yīng)發(fā)生的可能性。⑤叮囑病人飲食禁忌（飲水量、脂肪蛋白攝入量）。⑥關(guān)注病人用藥期間的反應(yīng)（自身反應(yīng)、尿量、化驗結(jié)果）。⑦出現(xiàn)可疑現(xiàn)象，立即停藥，及時救治，及時上報。2021/4/277二、護(hù)理工作與安全用藥3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的交流①和處方醫(yī)生的交流，確保醫(yī)囑處方的準(zhǔn)確性，降低藥物治療的錯誤。②和臨床藥師交流，學(xué)習(xí)和應(yīng)用安全用藥知識。③臨床醫(yī)師和藥師之間的交流，確保用藥劑量、溶酶、用藥次數(shù)，時間等的合理性。4、用藥工具的正確應(yīng)用。如輸液泵,輸液器，輸液港PICC5、積極參加培訓(xùn)，及時了解新藥知識和醫(yī)藥發(fā)展的新動態(tài)。6、認(rèn)真！認(rèn)真??！認(rèn)真?。?！2021/4/278三、臨床常用特殊藥品及使用注意事項臨床常用特殊藥品有：硝酸甘油、硝普鈉、麻黃堿、氨茶堿、洋地黃類藥物、胰島素、腎上腺素、普萘洛爾、利多卡因、氯化鉀、地西泮、化療藥品、抗腫瘤抗癌藥物、青霉素等抗生素，貴重藥品、毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品及有特殊要求、特殊用途的藥品。2021/4/279（一）硝酸甘油：

藥理作用：是擴(kuò)張血管、抗心絞痛。不良反應(yīng)：可有愽動性頭痛、頭脹、耳鳴、眩暈、體位性低血壓、昏厥、反射性心動過速。給藥途徑：舌下（1一3分鐘起效）、口服（30一60分鐘起效）、靜滴（立即起效）2021/4/2710（二）硝普鈉藥理作用：動、靜脈擴(kuò)張劑、常用于高血壓危象、急慢性心功能不全。用藥注意事項：1、心須保證現(xiàn)配現(xiàn)用、從溶液配置到使用完不超過4小時，在滴注時須用黑布或其它遮光材料包裹輸液管或輸液瓶，配藥用5%的GS溶液稀釋。2、嚴(yán)格掌握和控制給藥速度，一般控制15滴／分鐘。只可靜滴不可直接推注。速度過快可引起降壓過度出現(xiàn)嘔吐、頭痛、出汗、心悸。3、注意隨時監(jiān)測血壓。4、一旦血藥濃度超過10ug／100ml應(yīng)立即停藥.2021/4/2711（三）氨茶堿主要用于各型哮喘、急性心功能不全用藥注意事項：1、用法用量：口服治療哮喘，一般劑量為每天6～10mg/kg。靜脈給藥主要適用于急、危重癥哮喘，日注射量一般小于1g。2、濃度不宜過高，安全濃度為6一10ug／ml，速度不能過快，靜脈推注時間應(yīng)在10分鐘以上，靜脈滴注速度應(yīng)慢，以防中毒癥狀發(fā)生。3、慎用于妊娠、小兒、老人、發(fā)熱、心、肝、腎功能障礙、甲亢者。4、觀察用藥后療效和副作用：興奮不安、失眠、消化道癥狀。劑量過大可導(dǎo)致心悸、心律失常、嚴(yán)重的出現(xiàn)抽搐至死亡。用藥中最好監(jiān)測氨茶堿的血藥濃度。2021/4/2712（四）洋地黃類藥藥理作用；增強(qiáng)心肌收縮力。地高辛（0.25mg/片）口服，西地蘭（0.4mg/2ml)，稀釋后緩慢靜脈推注。用藥注意事項：1、洋地黃用量個體差異大、嚴(yán)格觀察用藥后反應(yīng)（心律失常、胃腸道反應(yīng)）。2、不與奎尼丁、鈣劑、心律平、胺碘酮合用、以免增加毒性。3、必要時檢測血藥濃度。4、嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥、監(jiān)測脈愽，p＜60次/分或節(jié)律不齊時、應(yīng)暫停服藥報告醫(yī)師。用西地蘭后注意心率、心律、心電圖變化。5、洋地黃中毒處理：①立即停藥②補充鉀鹽、可口服或靜脈補充③糾正心律失常。2021/4/2713（五）胰島素藥理作用：用于2型糖尿病和其它糖尿病治療，應(yīng)在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，每天早餐前半小時皮下注射，或根據(jù)血糖尿糖調(diào)整用量。胰島素治療的護(hù)理：做到制劑種類正確、劑量正確、按時注射。注射時間、部位、方法要求；1、普通胰島素：飯前半小時皮下注射2、長、短效胰島素混合使用時；先抽短效，再抽長效的，然后混勻，切不可逆行操作，以免長效胰島素混入短效胰島素內(nèi)，影響起速效性。3、方法：皮下注射4、皮下注射部位：上臂三角肌、臀大肌、腹部臍周、大腿前則等，交替使用、以免形成硬結(jié)影響吸收。5、靜脈注射應(yīng)嚴(yán)格注意用量：4∪二0.1ml2021/4/2714（五）胰島素不良反應(yīng)觀察及處理：1、低血糖反應(yīng)；主要與用量過大和飲食失調(diào)有關(guān)，癥狀表現(xiàn)為頭暈、心悸、出汗、饑餓甚至昏迷，根據(jù)病情可給糖果、含糖飲料、靜脈注射50%gGS20ml一30ml。2、胰島素過敏：表現(xiàn)為注射部位瘙癢，皮疹，可更換藥物制劑種類，對癥治療。3、注射部位皮下脂肪萎縮或增生，停止使用該部位后可緩慢自然恢復(fù)。4、使用過程中要注意監(jiān)測血糖、尿糖變化2021/4/2715（六）α、β受體激動藥常用藥物：腎上腺素、多巴胺、麻黃堿用藥注意事項：劑量過大或滴速太快可引起心律失常、心動過速、腎功能下降，靜滴外滲也可引起局部血管收縮而發(fā)生缺血性組織壞死。2021/4/2716（七）氯化鉀其針劑量為10ml/支10%的溶液，一般外標(biāo)識為紅色，起警示作用。主要用于低血鉀癥及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡。常用靜滴，用5%GS稀釋、濃度﹤0.3%。速度宜慢！！鉀離子是維持細(xì)胞新陳代謝、細(xì)胞內(nèi)滲透壓、酸堿平衡肌肉收縮、心肌收縮所必須。因此血鉀濃度必須維持在正常水平。10%氯化鉀未經(jīng)稀釋絕對不可靜脈注射?。。⊙a鉀原則：1、口服補鉀、有氯化鉀、枸櫞酸鉀等，2、靜脈補鉀，10%KC針劑稀釋后靜滴，禁止靜脈推注?。∫蜓浲蝗簧邥?dǎo)致心跳驟停。3.見尿補鉀：一般以尿量超過40ml/h或500ml/d方可補鉀。4.補鉀量：依血清鉀水平，每天補鉀60～80mmol（以每克氯化鉀相等與13.4mmol鉀計算，約需補充氯化鉀3～6g/d）；5.補鉀中鉀濃度不宜超過40mmol/L（0.3％）；6.補鉀速度不宜超過20～40mmol/h（60滴/分）。2021/4/2717（七）氯化鉀（二）給藥注意事項：1.核對用量，加藥時注意用量。一般臨床開藥是250ml液體中加入kcl7ml或者500ml中加入10一15ml，我們所用的是一支10Ml的，加藥時切忌一支抽吸到底，全部加入。2.輸液時調(diào)節(jié)好滴速并叮囑患者不要隨意開大螺旋夾。3.輸液過程中注意觀察表現(xiàn)、詢問患者感覺。2021/4/2718（八）化療藥物（一）常用藥物：5－Fu（氟脲嘧啶）、環(huán)磷酰銨、絲裂霉素C、放線菌素D、長春新堿等。（二）副作用：分局部反應(yīng)(如局部組織壞死、栓塞性靜脈炎等)和全身性反應(yīng)(包括消化道、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、皮膚和粘膜反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝功能損害、心臟反應(yīng)、肺毒性反應(yīng)、腎功能障礙及其他反應(yīng)等)。遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)主要是生殖功能障礙及致癌作用、致畸作用等。（三）局部血管反應(yīng)及其注意事項：注射給藥時藥液滲漏，會引起局部組織壞死，這不僅嚴(yán)重妨礙化療藥物的順利輸入，也為病人今后的治療和搶救設(shè)置了障礙，故化療時應(yīng)注意：2021/4/2719八、化療藥物1.合理使用靜脈血管。選擇靜脈時應(yīng)注意：先遠(yuǎn)端靜脈后近端靜脈，逐步向上移行。四肢靜脈應(yīng)有計劃地交替使用，避免使用無彈性的靜脈。若藥物刺激性強(qiáng)，劑量大時，宜選用大血管給藥。強(qiáng)調(diào)熟練的靜脈穿刺技術(shù)，避免穿透血管，注射結(jié)束后輕壓血管數(shù)分鐘，以防藥液外滲或發(fā)生血腫。（PICC、輸液港）2.注射穿刺后先用生理鹽水輸注，確定針頭在靜脈內(nèi)方能注入藥物，藥物輸完后再用生理鹽水10~20ml沖洗后拔針，以減輕藥物對局部組織的刺激。3.輸注時疑有或發(fā)生外滲，立即停止注入，不要拔針，由原部位抽吸3~5ml血液以除去部分藥液，局部滴入生理鹽水以稀釋藥液或滴入解藥8.4％碳酸氫鈉5ml后拔針，局部冷敷后再用25％MgSO4濕敷，也可用普魯卡因局部封閉。2021/4/2720（八）化療藥物4.醫(yī)護(hù)人員也要加強(qiáng)對自身的防護(hù)，常規(guī)佩帶一次性帽子、口罩、長袖防護(hù)服、手套、必要時戴眼鏡；戴手套前及脫手套后應(yīng)認(rèn)真洗手。如不慎藥液濺到皮膚上眼睛內(nèi)，立即用大量清水或生理鹽水反復(fù)沖洗。同時應(yīng)用滅活劑減輕其毒素，必要時按化療藥外滲處理；如果藥液溢到桌面或地面上，應(yīng)用紗布吸附藥液；若為藥粉則利用濕紗布輕輕擦抹，以防藥物粉塵飛揚，污染空氣。并將污染紗布置于專用袋中封閉處理。

自我保護(hù)！！2021/4/2721四、藥品不良反應(yīng)（ADR）基本知識藥品不良反應(yīng)（ADR）的定義：根據(jù)WHO的定義，我國將藥品不良反應(yīng)定義為合格藥品在正常用法用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。由ADR定義可以得出藥品的兩個固有屬性：①有效性②有害性藥品是把“”雙忍劍”，有治療疾病和損害機(jī)體的兩面性藥物的有害性主要表現(xiàn)為ADR現(xiàn)象：包括副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、過敏反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異性遺傳素質(zhì)等。藥品不良反應(yīng)既不是藥品質(zhì)量問題，也不屬于醫(yī)療事故2021/4/2722五、ADR常見臨床表現(xiàn)1、與體溫有關(guān)；發(fā)熱、寒顫等2、與體位有關(guān)：腹痛、頭暈等3、與代謝有關(guān)：口干、低血糖、腹瀉、肝腎損害、粒細(xì)胞/白細(xì)胞減少等4、與注射部位有關(guān)：靜脈炎、皮下出血等5、與皮膚有關(guān)：皮疹、瘙癢、皮炎等6、與血壓有關(guān)：低血壓、高血壓、血壓突然變化等7、與機(jī)體敏感有關(guān)：過敏、過敏性休克等8、與呼吸系統(tǒng)有關(guān)：咳嗽、哮喘等2021/4/2723六、ADR發(fā)生的原因主要原因：1、藥品本身，包括藥品研發(fā)中的不足、相互作用、藥物雜質(zhì)影響。2、藥品養(yǎng)護(hù)與使用方法，包括保存溫度、光照明、濕度，給藥途徑、時間間隔、劑量、速度、減量停藥等。3、個體差異，包括年齡、性別、遺傳種族、病理狀態(tài)、食物、營養(yǎng)狀況等。4、其它因素，包括環(huán)境、生活飲食習(xí)慣。2021/4/2724輸液反應(yīng)與ADR輸液反應(yīng)：是指輸液過徎中出現(xiàn)的發(fā)熱或其他不良反應(yīng)。包括了液體、藥品的問題。ADR：單純指的是藥品藥品不良事件（ADE）：藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件。它不一定與該藥有因果關(guān)系。相關(guān)的因素有：1、合理用藥（醫(yī)生）2、正確操作（護(hù)士）3、病人自身因素

2021/4/2725七、ADR的臨床發(fā)生率WHO調(diào)查：全球ADR的發(fā)生率在20%一30%之間老人和小孩高達(dá)35%以上住院病人中有5%是因ADR而入院住院病人中有10%一20%發(fā)生ADR國內(nèi)因ADR導(dǎo)致死亡占全部死亡病例的7.7%正確認(rèn)識ADR：ADR≠醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯ADR≠藥品質(zhì)量問題（偽劣藥品）ADR≠藥物濫用（吸毒）ADR≠超量誤用

2021/4/2726ADR監(jiān)測的重要性藥品不良反應(yīng)的危害巨大，根據(jù)WHO結(jié)果測算：1、我國有5000千萬病人住院，其中至少250萬人（20%）與ADR有關(guān)。2、其中50萬人（1%）屬嚴(yán)重反應(yīng)。3、每年可引起19萬（0.38%）多人死亡。4、住院病發(fā)生ADR的比例約為10%一20%。2021/4/2727八、ADR危害與案例分析沙利度胺“反應(yīng)?！笔录▏猓?956年在原西德上市，主要治療妊娠嘔吐反應(yīng)；1960發(fā)現(xiàn)、據(jù)統(tǒng)計，在全球46個國家有12000名“海豹肢畸形患兒”出生，其中只有8000名活過了一年；1962年反應(yīng)停在全球范圍內(nèi)撤市。（國內(nèi)）90年代統(tǒng)計，我國因藥物致聾致啞兒童有180多萬人，原因主要是抗生素致聾，如氨基糖苷類、慶大霉素、卡那霉素?！扒钟^音21位演員有18位是因藥物致聾的”；環(huán)丙沙星致皮下出血等2021/4/2728圖片2021/4/2729圖片2021/4/2730圖片2021/4/2731圖片2021/4/2732八、ADR危害與案例分析阿昔洛韋注射液致腎功能衰竭，原因是阿昔洛韋代謝產(chǎn)物容易在腎小管中形成結(jié)晶。（監(jiān)測腎功能，老人小孩孕婦慎用、降低藥濃度滴速慢、增加原尿）。中藥注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)危害性：過敏反應(yīng)高危品種2021/4/2733中藥注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)、過敏性休克高危品種排序中藥注射液名稱1雙黃連注射液2清開靈注射液3復(fù)方丹參注射液4穿琥寧注射液5黃芪注射液6葛根素葡萄糖注射液7七葉皂苷注射液8脈絡(luò)寧注射液9刺五加注射液10丹參注射液11參麥注射液12魚腥草注射液13燈盞花注射液14生脈注射液2021/4/2734皮試??！案例：2001年11月22日下午3時許，某男，16歲。因上呼吸道感染到邗江區(qū)杭集鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，該院開出青霉素皮試單及青霉素注射處方。林奇在該衛(wèi)生院做了青霉素皮試，其結(jié)果為陰性，但未在該院輸液。隨后林奇來到王某所在的杭集村衛(wèi)生室，王某看過林奇在杭集鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病歷、處方和皮試單后，要林奇做皮試，林奇稱剛做過，王某即未堅持，即對林奇進(jìn)行青霉素輸液。林奇輸液后不久即感不適，自行拔出針頭后出門，隨即倒地，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)區(qū)、市兩級醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，王某在未對林奇重新做青霉素皮試的情況下給林奇注射了與杭集鎮(zhèn)衛(wèi)生院皮試試液不同生產(chǎn)廠家的青霉素，以致林奇發(fā)生青霉素過敏性休克而死亡，屬一級醫(yī)療事故（含責(zé)任和技術(shù)因素）。2021/4/2735過敏案例病例一：患者，男性，45歲，因急性腹痛嘔吐就診，經(jīng)各項檢查后確診闌尾炎收住院，就診時曾告訴醫(yī)生有青霉素過敏史，完善各項術(shù)前準(zhǔn)備后在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)后平車送回病房，病房護(hù)士換上頭胞曲松鈉點滴，未做皮試，10時左右其家屬發(fā)現(xiàn)患者頸部變粗，反應(yīng)遲鈍，鼾聲呼吸，即通知醫(yī)生，醫(yī)生查看后認(rèn)為頸粗是患者自身體胖，鼾聲呼吸是患者熟睡打鼾所致，未引起重視，到清晨家屬為患者洗臉時發(fā)現(xiàn)呼言之不應(yīng)，頸部增粗如等頭大，立即通知醫(yī)生查看，脈博不清，此時才意識到問題的嚴(yán)重性，仔細(xì)詢問過敏吏，青霉素是休克型過敏，立即組織人員