口腔黏膜大皰類疾病

口腔黏膜大皰類疾病知識(shí)目標(biāo)掌握：天皰瘡的病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療熟悉：良性粘膜類天皰瘡的臨床表現(xiàn)。了解：口腔黏膜大皰類疾病的病因、鑒別診斷學(xué)習(xí)目標(biāo)技能目標(biāo)：能獨(dú)立診斷出口腔天皰瘡。情感目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)態(tài)度，建立人際溝通能力。重點(diǎn)：尋常型天皰瘡的口腔與皮膚病損；尼氏征難點(diǎn)：良性粘膜類天皰瘡與天皰瘡的鑒別診斷一、

天皰瘡天皰瘡（pemphigus）是一種嚴(yán)重的、慢性皮膚粘膜的自身免疫性疾病，出現(xiàn)不易愈合的大皰性損害，其病因不明。

【病因】

l.發(fā)病學(xué)說

病因不明。病毒、細(xì)菌感染代謝障礙，內(nèi)分泌變化，自身免疫病因的刺激，使棘細(xì)胞層間的粘合物質(zhì)成為自身抗原而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。

2.發(fā)病機(jī)制

核心：棘層松解。

不明刺激原

↓棘細(xì)胞間粘合物質(zhì)成為自身抗原

↓循環(huán)天皰瘡抗體產(chǎn)生

↓抗原抗體在棘細(xì)胞膜表面結(jié)合①↙②↓（經(jīng)典途徑）↘③細(xì)胞間正常的補(bǔ)體激活纖維蛋白溶解酶原附著機(jī)制被干擾激活劑形成

↘

↓

纖維蛋白溶解酶原→纖維蛋白溶解酶

↙

細(xì)胞間粘合物質(zhì)

↓棘層松解①被認(rèn)為是原發(fā)性的，而其他兩條途徑被認(rèn)為是繼發(fā)性的?！静±怼扛餍吞彀挴彽慕M織病理學(xué)改變，都是以上皮內(nèi)棘細(xì)胞層松解和上皮內(nèi)皰（或裂隙）為特征。

四型天皰瘡的基本特點(diǎn)如下：1.尋常型天皰瘡（permphigusvulgaris）該型好發(fā)于中年人和老年人。損害特點(diǎn)是表現(xiàn)為口腔粘膜的大皰，也是四型中最重的一型。2.增殖型天皰瘡（permphigusvegetans）多見于腋下、腹股溝等易受摩擦處，皮膚損害特點(diǎn)為紅斑、大皰，皰破后皰底有肉芽組織增殖呈乳頭狀并伴有角化性表現(xiàn)。

3.落葉型天皰瘡（permphigusfoliaceus）損害特點(diǎn)為皮膚上的紅斑及在紅斑的基礎(chǔ)上的松弛性水皰，水皰破潰后形成的廣泛性剝脫性皮炎。4.紅斑型天皰瘡（permphiguserythematous）損害特點(diǎn)是紅斑基礎(chǔ)上的鱗屑并結(jié)痂。典型的損害區(qū)是位于兩顴與跨越鼻梁的“蝶形”葉狀損害。尋常型與落葉型是基本損害類型。病理損害的基本特點(diǎn)是“棘層松解”。

l.尋常型天皰瘡（1）口腔：①起皰前常先有口干、咽干或吞咽時(shí)感到刺痛。②水皰皰壁薄而透明→易破→糜爛面；③揭皮試驗(yàn)陽性：若將皰壁撕去或提取時(shí)，常連同鄰近外觀正常的粘膜一并無痛性地撕去一大片，并遺留下一鮮紅的創(chuàng)面。④在糜爛面的邊緣處將探針輕輕置入粘膜下方，可見探針無痛性伸入，這是棘層松解的現(xiàn)象，有診斷意義。

【臨床表現(xiàn)】

⑤尋常型幾乎全部有口腔病損，其發(fā)生在牙齦往往誤診為剝脫性齦炎或壞死性潰瘍性齦炎。

（2）皮膚：易出現(xiàn)于前胸，軀干以及頭皮、頸、腋窩、腹股溝等易受摩擦處。在正常皮膚上往往突然出現(xiàn)大小不等的水皰，皰不融合，皰壁薄而松弛，皰液清澈或微濁。

尼氏征：手指輕推外表正常的皮膚或粘膜，即可迅速形成水皰，或使原有的水皰在皮膚上移動(dòng)。在口腔內(nèi)，用舌舔及粘膜，可使外觀正常的粘膜表層脫落或撕去，稱Nikolsky征。（3）其他部位粘膜：不易恢復(fù)正常。

2.增殖型天皰瘡（1）口腔：與尋常型相同，只是在唇紅緣常有顯著的增殖。

（2）皮膚：常見于腋窩、臍部和肛門周圍等皺褶部位，仍為大皰，尼氏征陽性，皰破后基部發(fā)生乳頭狀增殖。（3）其他部位粘膜：鼻腔、陰唇、龜頭等處均可發(fā)生同樣損害。

3.落葉型天皰瘡（1）口腔：正?；蛭⒂屑t腫或表淺糜爛。（2）皮膚：松弛的大皰，皰破后有黃褐色鱗屑痂，邊緣翹起呈葉狀，也像剝脫性皮炎。

（3）其他部位：眼結(jié)膜及外陰粘膜也常受累。

4.紅斑型天皰瘡（1）口腔：少見。（2）皮膚：表現(xiàn)在面部有對(duì)稱的紅斑及鱗屑痂，像全身性紅斑狼瘡的損害，患者一般全身情況良好?！驹\斷】1.臨床損害特征：探針無阻力地伸入到上皮下方或鄰近的粘膜表層下方，尼式征陽性，或揭皮試驗(yàn)陽性。

2.細(xì)胞學(xué)檢查：吉姆薩（Giemsa）或蘇木精-伊紅染色，可見典型的棘層松解的解體細(xì)胞，該細(xì)胞核大而圓，染色深，胞漿較少，又名天皰瘡細(xì)胞或棘層松解細(xì)胞（或詹氏細(xì)胞，Tzanck’scell）

3.活體組織檢查4.免疫學(xué)檢查

（l）免疫組織化學(xué)：目標(biāo)是顯示棘細(xì)胞層間的抗細(xì)胞粘接物質(zhì)的抗體。

（2）血清抗體物質(zhì)的檢測：檢測患者血清中存在的抗基底細(xì)胞的細(xì)胞漿內(nèi)、棘細(xì)胞層的細(xì)胞間質(zhì)以及棘細(xì)胞內(nèi)的循環(huán)抗體，一般抗體效價(jià)為1:50時(shí)即有意義?！捐b別診斷】1.多形性紅斑：皮膚靶形紅斑2.剝脫性齦炎：是一種牙齦非特異性炎癥，牙齦緣及附著齦呈彌散性紅斑，鮮紅色，剝脫狀。3.大皰性表皮松解癥（epidermolysisbullosa）是一種少見的、多為先天性家族遺傳性皮膚病，是由于先天性彈性纖維不全而導(dǎo)致皮膚脆弱，由于外傷等原因容易發(fā)生水皰。一處愈合后另一處又糜爛?；颊甙l(fā)育較差，毛發(fā)稀疏，指甲變形，甚至脫落。

【治療】l.支持療法：高蛋白、高維生素飲食。2.腎上腺皮質(zhì)激素：首選藥物，分起始、控制、減量、維持四個(gè)階殷。起始及控制階段“量大、從速”，減量與維持階段側(cè)重“漸進(jìn)、忌躁”。

3.免疫抑制劑

4.抗生素

5.局部用藥

6.酶抑制劑各類蛋白分解酶能抑制棘層松解。7.中醫(yī)中藥

二、良性粘膜類天皰瘡瘢痕性類天皰瘡（cicatricalpemphigoid）又稱瘢痕性類天皰瘡（benignmucousmembranepemphigoid）是類天皰瘡中較常見的一型。以水皰為主要表現(xiàn)，好發(fā)于口腔、結(jié)合膜等體竅粘膜，又稱粘膜類天皰瘡。病程緩慢，平均3～5年，有的可遷延一生；嚴(yán)重的眼部損害可影響視力，甚至造成失明。

該病女性是男性的2倍，中年或中年以上較多見，死亡者少見。有報(bào)道該病與臟器的惡性疾病，如直腸癌、子宮癌等有關(guān)。

【病因】

自身免疫性疾病，抗基底膜區(qū)抗體，主要是IgG。

【病理】

1.上皮下皰。2.直接免疫熒光法，可見基底膜區(qū)有一連續(xù)的細(xì)長的熒光帶。

基底膜區(qū)有一連續(xù)的細(xì)長的熒光帶【臨床表現(xiàn)】1.口腔牙齦是最早出現(xiàn)體征的部位，也是最常見出現(xiàn)損害的部位。最典型的損害是剝脫性齦炎樣的損害。尼氏征陰性?？谇蝗卫课痪馨l(fā)生，其90%出現(xiàn)于牙齦。2.眼50%～85%早期損害呈持續(xù)性的單純性結(jié)合膜炎，反復(fù)發(fā)作后瞼、球結(jié)膜間有少許纖維附著，往往相互粘連，稱瞼-球粘連。3.皮膚面部、頭皮常被累及，胸、腹、腋下、四肢屈側(cè)亦常見。皮膚出現(xiàn)紅斑或在正常皮膚上出現(xiàn)的張力性水皰，尼氏征陰性。4.其他部位咽、氣管、食管、尿道、陰部和肛門等偶有受累。該病發(fā)展緩慢，但預(yù)后較好?！驹\斷】

1.臨床：剝脫性齦炎、尼氏征（－）、瘢痕粘連尤其是瞼-球粘連。2.組織病理：上皮下皰。3.免疫學(xué)檢查：（1）直接法（DIF）：在新鮮的粘膜標(biāo)本上，基底膜區(qū)顯示有免疫球蛋白的結(jié)合，呈均勻的連續(xù)細(xì)帶，主要是IgG及C3。（2）間接法（IIF）：20%～40%患者血清中出現(xiàn)抗基底膜帶的自身循環(huán)抗體，但滴度較低。

【鑒別論斷】1.尋常型天皰瘡及大皰性類天皰瘡鑒別要點(diǎn)天皰瘡瘢痕性類天皰瘡患病年齡40～70歲（青壯年、中年人）60～70歲（老年人多見）性別無明顯傾向或女性較多女性多患病部位皮損可見于皮膚的任何，但先軀干后四肢；口腔粘膜任何部位均可累及皮膚少見，多見于眼、鼻、咽、外生殖器等處，口腔內(nèi)多為剝脫性齦炎皮膚損害正常皮膚上發(fā)生的松弛性大皰，壁薄，尼氏征陽性同左,尼氏征陰性鑒別要點(diǎn)天皰瘡瘢痕性類天皰瘡組織病理棘層松解及上皮內(nèi)皰上皮下皰免疫病理DIF抗棘細(xì)胞間粘合物質(zhì)抗體（IgG）在上皮細(xì)胞間沉積；IIF血清中可查見抗棘細(xì)胞層抗體DIF30%可見IgG和C3沿基底細(xì)胞膜帶呈線狀沉積；IIF有抗基底膜帶抗體病程預(yù)后經(jīng)療程足夠的有效治療可能痊愈，否則可能致死慢性遷延緩解不明顯，眼部形成瘢痕可致失明2.多形滲出性紅斑：唇部急性炎癥病損，皮膚虹膜狀紅斑，多見于四肢3.糜