唐華平非發(fā)酵菌的耐藥現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略

什么是非發(fā)酵菌？非發(fā)酵菌是一大類不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖的需氧革蘭陰性桿菌的統(tǒng)稱非發(fā)酵菌并非嚴(yán)格意義上的分類學(xué)命名，只是由于該類細(xì)菌在生化反應(yīng)上具有某些共同特征而被沿用至今侯天文等.醫(yī)學(xué)綜述2002;8:547-548.2021/4/272

常見的非發(fā)酵菌有哪些？汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)2004假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌

不動(dòng)桿菌屬

鮑曼不動(dòng)桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬2021/4/273

為何需要高度重視非發(fā)酵菌？分布廣泛分離率日益增高耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻2021/4/274

關(guān)注之一：非發(fā)酵菌分布廣泛非發(fā)酵菌在自然界中廣泛分布：水、土壤及動(dòng)植物非發(fā)酵菌中的某些細(xì)菌還可存在于人體皮膚粘膜表面，構(gòu)成人體正常菌群的一部分，屬于條件致病菌非發(fā)酵菌還可污染醫(yī)療器械甚至消毒液，從而導(dǎo)致醫(yī)源性感染2021/4/2751993-2000年上海細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：非發(fā)酵菌占革蘭陰性細(xì)菌的比例由23.6%增至33.6%*

2005年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：非發(fā)酵菌占革蘭陰性細(xì)菌比例更是高達(dá)45%**

關(guān)注之二：非發(fā)酵菌分離率日益增高銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌主要非發(fā)酵菌*WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444-448.**汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志2006;6(5):289-295.2021/4/276耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟阿米卡星環(huán)丙沙星汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志2006;6(5):289-295.

關(guān)注之三：非發(fā)酵菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻2021/4/277汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志2006;6(5):289-295.聚焦2大非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬2021/4/278

銅綠假單胞菌：革蘭陰性桿菌，寬0.5~1.0μm，長(zhǎng)1.5~3.0μm。無(wú)芽孢，有單鞭毛。臨床分離的菌株常有菌毛和微莢膜。賈文祥主編.醫(yī)學(xué)微生物學(xué).人民衛(wèi)生出版社2005.銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌

臨床最常見的兩類非發(fā)酵菌不動(dòng)桿菌為革蘭氏染色陰性、無(wú)芽孢、兩端鈍圓、散在或個(gè)別成雙排列、大小(0.6～1.0)μm×(1.0～1.6)μm的桿狀(球桿狀)細(xì)菌。圖中顯示的是鮑曼不動(dòng)桿菌。陳翠珍等.海洋水產(chǎn)研究2005年8月第26卷第4期2021/4/2791999-2001年2002-2004年銅綠假單胞菌664716大腸桿菌463698不動(dòng)桿菌400507克雷伯菌398403腸桿菌屬288348窄食單胞菌125221不發(fā)酵糖菌129150變形桿菌等121105枸櫞酸桿菌等13491流感嗜血桿菌5858粘質(zhì)沙雷菌等4144其它菌11954No.3協(xié)和12年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性變遷。北京協(xié)和醫(yī)院徐英春2006銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌

在院內(nèi)革蘭陰性菌感染中的分離株數(shù)分列第1、3位No.12021/4/2710百分比（%）直線：耐頭孢他啶的銅綠假單胞菌虛線：耐亞胺培南的銅綠假單胞菌黑色：耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌灰色：中度耐碳青霉烯的不動(dòng)桿菌百分比（%）RobertGaynesetal.CID2005;41:848-854.LivermoreDMThethreatfromthepinkcornerAnnMed2003;35:226-234銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌

耐藥狀況日趨嚴(yán)峻2021/4/2711耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟慶大霉素哌拉西林環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢哌酮氨曲南替卡西林/克拉維酸汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志2006;6(5):289-295.頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林復(fù)方新諾明頭孢呋辛慶大霉素亞胺培南頭孢唑啉頭孢吡肟哌拉西林氨芐西林/舒巴坦頭孢噻肟哌拉西林/三唑巴坦頭孢西丁美羅培南阿米卡星耐藥率(%)頭孢他啶環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌

2005年CHINET顯示嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)狀2021/4/2712銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌

嚴(yán)重危及患者生命

銅綠假單胞菌感染者的死亡率達(dá)MRSA感染者死亡率的2倍以上2004年北京協(xié)和醫(yī)院泛耐藥不動(dòng)桿菌暴發(fā)引起的感染死亡率最高達(dá)40.2%

OsmonS,etal.CHEST2004;125:607–616.死亡率30.6%13.5%銅綠假單胞菌組P=0.007n=148MRSA組n=49

碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌分子流行病學(xué)及其泛耐藥的分子機(jī)制。協(xié)和醫(yī)院王輝死亡率n=33n=152021/4/2713非發(fā)酵菌院內(nèi)感染形勢(shì)嚴(yán)峻原因何在？2021/4/2714Multi-DrugResistanceMDR2021/4/2715MDR（多重耐藥）5/7指細(xì)菌對(duì)包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)的7類抗生素中的至少5類耐藥。PDR（泛耐藥）7/7指細(xì)菌除對(duì)粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對(duì)臨床上常見的7類抗生素均不同程度耐藥，PDR是MDR中的特殊類型。什么是MDR？2021/4/2716

哪些細(xì)菌容易發(fā)生MDR？AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬

產(chǎn)ESBLs菌

肺炎克雷伯菌大腸埃希菌MRSA2021/4/2717非發(fā)酵菌產(chǎn)生MDR的主要誘因DrisclooJA,etal.Drugs2007;67(3):351-368.抗生素濫用2021/4/2718碳青霉烯類抗生素

是導(dǎo)致不動(dòng)桿菌發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素巴西的一項(xiàng)病例對(duì)照研究分析了MDR不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)[1]

：發(fā)生MDR不動(dòng)桿菌感染的患者100%使用過(guò)碳青霉烯類,與非MDR不動(dòng)桿菌感染患者具有顯著性差異(P<0.001)另一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[2]：1BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.2ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.使用過(guò)的抗菌藥物病例組(n=30)對(duì)照組(n=31)ORP值碳青霉烯類19316.12<0.0012021/4/2719Po-RenHsueh,etal.EmergInfectDis.2002Aug;8(8):827-32.碳青霉烯類抗生素的過(guò)度使用

使不動(dòng)桿菌耐藥率逐年增多耐藥菌的發(fā)生率(%)抗生素年使用量(克/1000人天)碳青霉烯類環(huán)丙沙星廣譜頭孢菌素耐亞胺培南不動(dòng)桿菌泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌2021/4/2720碳青霉烯類抗生素的過(guò)度使用

同樣也使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增高Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463–472.耐藥率(%)抗生素年使用量(日界定劑量/1000人天)氨基糖甙類氟喹諾酮類碳青霉烯類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑廣譜頭孢菌素耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌耐碳青霉烯銅綠假單胞菌耐頭孢噻肟肺炎克雷伯菌耐環(huán)丙沙星大腸桿菌耐頭孢噻肟大腸桿菌年2021/4/2721如何應(yīng)對(duì)MDR非發(fā)酵菌相關(guān)感染？

如何遏制MDR非發(fā)酵菌蔓延趨勢(shì)？碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌流行病學(xué)及其耐藥的分子機(jī)制。協(xié)和醫(yī)院王輝2005年不動(dòng)桿菌論壇講稿。合理選擇抗感染藥物是關(guān)鍵！2021/4/2722舒普深，多重機(jī)制應(yīng)對(duì)非發(fā)酵菌多重耐藥2021/4/2723舒普深應(yīng)對(duì)MDR非發(fā)酵菌機(jī)制之一：

有效滅活β-內(nèi)酰胺酶LevinA.S.etal.ClinicalMicrobiologyandInfeciousDiseases.2002,8:144-153.1.頭孢哌酮/舒巴坦通過(guò)細(xì)胞外膜2.

舒巴坦滅活b-內(nèi)酰胺酶3.頭孢哌酮與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，發(fā)揮抗菌作用2021/4/2724頭孢哌酮可快速通過(guò)銅綠假單胞菌外膜三種孔蛋白，因此具有更高通透性SachikoSatake,etal.AntimicrobialAgentsandChemotherapy1990;34:685-690.舒普深應(yīng)對(duì)MDR非發(fā)酵菌機(jī)制之二：

快速通過(guò)孔蛋白2021/4/2725舒巴坦有效抑制銅綠假單胞菌外排泵NakaeT,etal.MicrobiolImmunol2000;44(12):997-1001.舒普深應(yīng)對(duì)MDR非發(fā)酵菌機(jī)制之三：

有效抑制外排2021/4/2726頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦

對(duì)61%的不動(dòng)桿菌菌株表現(xiàn)出抗菌協(xié)同作用

對(duì)39%的不動(dòng)桿菌菌株表現(xiàn)出抗菌相加作用JonesRN,etal.JournalofClinicalMicrobiology1987;25(9):1725-1729.2021/4/2727*頭孢哌酮/舒巴坦0.5g/0.5g@頭孢哌酮/舒巴坦25mg/kg/25mg/kg舒普深應(yīng)對(duì)MDR非發(fā)酵菌機(jī)制之五：

在多種組織、體液中分布良好2021/4/2728舒普深，應(yīng)對(duì)非發(fā)酵菌感染的明智之選2021/4/2729頭孢哌酮/舒巴坦體外抗菌活性更強(qiáng)頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)常見G-菌MIC90低于其它酶抑制劑復(fù)合制劑王輝,陳民鈞.1994-2001年中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷.中華醫(yī)學(xué)雜志.2003;83(5):385-390.王輝,陳民鈞.中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)7年監(jiān)測(cè)研究.中華醫(yī)學(xué)雜志.2003;83(5):375-381.大腸埃希菌(n=360)肺炎克雷伯菌(n=256)費(fèi)勞地枸櫞酸桿菌(n=36)銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬M(fèi)IC90(mg/L)04080120160300500700頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸以上數(shù)據(jù)來(lái)自2001年中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）革蘭陰性菌耐藥性（中國(guó)醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目）。采用Etest法。2021/4/2730頭孢哌酮/舒巴坦

--對(duì)不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性更強(qiáng)LingTK,YingCM,LeeCC,etal.ComparisonofantimicrobialresistanceofAcinetobacterbaumanniiclinicalisolatesfromShanghaiandHongKong.MedPrincPract.2005Sep-Oct;14(5):338-70.918.974.924.369.113.5上海(n=175)香港(n=37)R（％）2021/4/2731頭孢哌酮/舒巴坦

--對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌的體外抗菌活性更強(qiáng)L.Strachounski,I.Edelstein,A.Narezkina,etal.Invitroactivityofcefoperazons/sulbactamvsamoxicillin/clavulanicacidandpiperacillin/tazoba