CKD高血壓的控制

CKD高血壓的控制CKD高血壓的控制CKD高血壓的控制慢性腎臟?。ǎ┒x無論何種原因，只要存在腎損傷，或腎功能下降，且持續(xù)時間≥3月慢性腎臟病（）定義無論何種原因，只要存在腎損傷，或腎功能下降，且持續(xù)時間≥3月分期方法的建議（美國）分期特征水平（）

0危險增加>90,有危險因素

1已有腎病正常90

2輕度降低60－89

3中度降低30－59

4重度降低15－29

5（腎衰竭）<15病人高血壓的評估評估內容包括：高血壓的原因的嚴重程度并發(fā)癥腎功能惡化的危險因素心血管疾病情況及其危險因素患者的生活習慣和對治療的順應性對可疑存在腎動脈狹窄的病人也要進行相關的檢查的目標血壓多個指南建議：對糖尿病腎病：血壓<130/80對非糖尿病：如蛋白尿>1.0，血壓控制在125/75以下如蛋白尿在0.25－1.0，建議控制在130/80以下腎移植患者的目標血壓無長期的關于目標血壓的研究推薦：移植腎的目標血壓以<130/80為佳腎動脈狹窄的目標血壓目標血壓也缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)假定目標血壓<130/80此目標血壓是能確實會改變腎灌注，對延緩腎功能惡化是否確有益處并不明了高血壓的治療關于生活習慣改變和病人的順應性治療高血壓的首選藥物聯(lián)合用藥關于生活習慣改變生活習慣改變包括飲食控制、超重或肥胖病人減肥、適當鍛煉、限制飲酒、戒煙等以谷物作為碳水化合物來源，多食水果和蔬菜、ω脂肪酸關于生活習慣改變每天鈉的攝入應小于2－3g。對由于小管間質性疾病引起鈉鹽丟失者，不適用上述治療。對不同階段病人，應進行其他方面的飲食控制（包括蛋白質、脂肪、磷、鉀等）關于病人的順應性一般推薦每日單次給藥的藥物進行治療藥物服藥次數(shù)少可增加病人的依從性，而半衰期超過24小時的也更容易維持血壓穩(wěn)定高血壓的治療關于生活習慣改變和病人的順應性治療高血壓的首選藥物聯(lián)合用藥與早期用藥治療高血壓的首選藥物所有降壓藥物都可用于的降壓治療。不同病因的可能需要不同的降壓藥物。即能降壓又能降低發(fā)生率和延緩腎功能惡化的藥物才是最適宜的藥物糖尿病腎病高血壓的首選藥物抑制劑在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治療中有可信的循癥醫(yī)學證據(jù)而在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治療中有可信的循癥醫(yī)學證據(jù)。兩類藥物在控制血壓、減少蛋白尿和延緩腎功能惡化上具有有利的相同的作用。兩類藥物可互相替代非糖尿病高血壓的首選藥物對非糖尿病病人，首選抑制劑或目前缺乏關于在延緩腎功能惡化上的作用的大規(guī)模調控藥物的使用劑量大多數(shù)研究中，使用抑制劑和治療糖尿病以及非糖尿病腎病患者時，要用中等到大量劑量從小或中等量開始，4-8周后逐漸加量。一般在常規(guī)劑量的3-4倍時，可取的降低蛋白尿和靶器官保護的最好效果腎移植后高血壓的首選藥物大多數(shù)移植中心將鈣拮抗劑作為腎移植后高血壓病人的首選藥物二氫吡啶類鈣拮抗劑可擴張入球小動脈，減少神經(jīng)鈣蛋白等引起的入球小動脈收縮二氫吡啶類鈣拮抗劑與移植后較高有關

腎移植后高血壓的首選藥物抑制劑或可能延緩移植腎功能的惡化有效，但血肌酐升高、高鉀血癥、貧血的發(fā)生率明顯增高β受體阻滯劑常用于治療移植患者的缺血性心臟病利尿劑對環(huán)孢素A引起的高血壓與鈉潴留有好處腎移植后高血壓的首選藥物對于腎移植后高血壓患者，哪種降壓藥物可延緩腎功能的惡化，目前尚無足夠的證據(jù)腎動脈狹窄患者

高血壓的首選藥物關于腎動脈狹窄患者降壓藥的選擇目前無令人信服的研究結果腎動脈狹窄患者

高血壓的首選藥物抑制劑與類藥物:與其他降壓藥比較可更好地控制血壓，但是由于常合并腎功能惡化，嚴重時發(fā)生急性腎功能衰竭，故該類藥物治療腎動脈狹窄的高血壓應慎重在使用過程中應嚴密觀察腎功能變化，若肌酐超過正常，升高超過基線值的30%，應停藥調控藥物導致的腎功能惡化更多地見于雙側腎動脈狹窄或孤立腎動脈狹窄腎動脈狹窄患者

高血壓的首選藥物單側腎動脈狹窄病人用抑制劑治療生存率高腎動脈狹窄患者

降壓藥物的選擇如果調控藥物加利尿劑不能獲得滿意的血壓，可加用其他降壓藥如不能使用調控藥物，可選擇β受體抑制劑、利尿劑或鈣拮抗劑（）以及其他類藥物在高度的雙側腎動脈狹窄病人，因為擴張入球小動脈而維持，鈣拮抗劑可能有益腎動脈狹窄患者

降壓藥物的選擇事實上，由于擔心調控藥物的腎功能損害，類藥物往往是控制血壓的首選藥物高血壓的治療關于生活習慣改變和病人的順應性治療高血壓的首選藥物聯(lián)合用藥與早期用藥聯(lián)合用藥為達到目標血壓，常需要在高血壓病人中聯(lián)合用藥在聯(lián)合用藥時，加用其他降壓藥應根據(jù)藥物的作用原理以及藥物副作用進行合理搭配。新加一種藥物應小劑量開始，逐漸加量聯(lián)合用藥對血壓高于目標血壓2010的病人單用一種藥物可能難以達到目標血壓,可以一開始就聯(lián)合用藥。大多數(shù)病人在<301.73m2時需要3或4種降壓藥以達到目標血壓對糖尿病腎病，至少需要2到3種藥物用于控制糖尿病腎病的高血壓聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥抑制劑和聯(lián)合應用可比單獨應用其中一種更為有利利尿劑利尿劑是常用的合并用藥的選擇可增強抑制劑、、和其他降壓藥物的效果，減少病人心血管病變的發(fā)生率利尿劑調控藥物加噻嗪類利尿劑比任何其中一種藥物更有利于血壓下降大多數(shù)糖尿病腎病需要更多的藥物治療，除調控藥物外，利尿劑是首選的二線藥物噻嗪類利尿劑可用于1-3期。對>30的病人，可選擇首選藥物加利尿劑（噻嗪類）雙氫克尿噻常用劑量為12.5，如有必要可加至50-100速尿所有均可使用半衰期短，為降低血壓需要多次給藥。起始劑量40-80/天，每周可增加25-50%，最大有效用量160-200單次應用，劑量再加大療效不明顯無效保鉀利尿劑可引起血鉀升高，在<30、或接受抑制劑、的病人應謹慎。醛固酮拮抗劑在收縮功能障礙的心衰病人中可以應用。目前并無中該類藥物的臨床研究，所以一般在中使用的證據(jù)尚不足，不單獨作為降壓藥使用利尿劑的和適應征———————————————————————————————————利尿劑除降壓以外的其他適應征其他———————————————————————————————————?治療容量負荷過重噻嗪類利尿劑?降低致死性風險?治療高鉀血癥?降低非致死性心梗風險?治療高鈣血癥?降低、冠脈重建、?治療骨質疏松心絞痛、中風、心衰及周圍動脈疾病等綜合終點發(fā)生率?治療心力衰竭襻利尿劑?治療心力衰竭?治療高鉀血癥保鉀利尿劑?治療低鉀血癥<265(3)>30%應用<30%??最初2個月上升幅度超過30%或出現(xiàn)高鉀血癥,血鉀超過5.15時才考慮暫停使用的和適應征—————————————————————————————藥物除降壓以外的其他適應征其他—————————————————————————————腎素--血管緊張素系統(tǒng)?延緩進展?防止事件?降低尿蛋白?治療心絞痛（心肌缺血）?治療充血性心力衰竭?逆轉?延緩進展?防止事件?降低尿蛋白?治療心絞痛（心肌缺血）?治療充血性心力衰竭?逆轉

分類根據(jù)鋅離子配體分為3類：巰基類：開搏通羧基類貝那普利依那普利拉西普利雷米普利培哚普利膦基類：福辛普利1分類二苯基四唑衍生物坎地沙坦依貝沙坦洛沙坦（氯沙坦）非二苯基四唑衍生物：替米沙坦非雜環(huán)復合物（衍生物）：纈沙坦1的藥代學

吸收率％首過消除生物利用度血峰值hr清除t1/2hr代謝/排泄Captopril開搏通60-75（與食物一起可減少吸收25－40％）none7512Kidney/urine(超過95%經(jīng)腎排泄)40-50%為原型，余為代謝產(chǎn)物（可相互轉換）

Benazepril貝那普利37none>37*1-2*10-11*Liver-kidney/feces-urineBenazepril、benazeprilat腎功能正常時肝排泄12％，CRF時可增加

Enalapril依那普利55-75none40*3-4*11*Liver-kidney/feces-urine（腎占94％）Enalapril、enalaprilat無代謝產(chǎn)物血透可清除

Fosinopril福辛普利36none25-29*3*12*Liver-kidney/feces-urine(50%vs50%)CRF時肝代替清除，無需減量Losartan氯沙坦>80extensive332-4*（活性成分E3174）4-6*Liver-kidney/feces-urine(65%vs35%,E3174為50％)CRF無需調整劑量Valsartan纈沙坦>80extensive10-35(受食物影響大)2-46Liver-kidney/feces-urine(80%vs14%)*活性成分鈣拮抗劑無論是二氫吡啶類還是非二氫吡啶類都是可選擇的合用的降壓藥。非二氫吡啶類鈣拮抗劑可降低糖尿病腎病的蛋白尿，因此可以和調控藥物聯(lián)合使用。與抑制劑或合用時是安全的，長期使用并無對靶器官的損害鈣拮抗劑的和適應征降壓藥物除降壓以外的其他適應征其他二氫吡啶類?治療心絞痛?治療雷諾現(xiàn)象?治療因舒張功能?治療偏頭痛不全所致的充血性?治療食道痙攣心力衰竭非二氫吡啶類?降低尿蛋白?治療陣發(fā)性室上速?治療偏頭痛（如硫氮卓酮,?治療房速和房顫?治療食道痙攣維拉帕米）?治療心絞痛?治療因舒張功能不全導致的心力衰竭—————————————————————————————鈣拮抗劑僅拮抗L型鈣通道二苯基烷基胺：維拉帕米二氫吡啶類：氨氯地平非洛地平硝苯地平尼群地平苯二氮卓類：地爾硫卓制劑類型硝苯地平舌下含服無藥理學作用，不通過頰粘膜吸收，最快的吸收途徑是“”。:雙層膜包被的半透膜，上層為硝苯地平，下層為滲透壓成分，通過滲透壓作用。釋放緩慢，吸收緩慢藥理學

首劑常用劑量（mg）最大劑量（mg）最大降壓作用時間（hr）持續(xù)降壓作用時間（hr）Diltiazem硫爾地卓6060-120tid/qid4802-38Dihydropyridine二氫吡啶類Amlodipine氨氯地平55-10qd10-24Felodipine非洛地平55-10qd202-524Nifedipine硝苯地平1010-30tid/qid1201-28NifedipineGITS3030-90qd1204-624diphenylalkylamine二苯烷胺類劑Verapamil維拉帕米8080-120tid4802-38VerapamilSR120240-480qd480-24tetralinemibefradil5050-100qd1002-417-25藥代學

血峰值hr清除t1/2hr代謝/排泄Diltiazem硫爾地卓(tablet)2-34-6Liver/feces-urine(96vs<4%)Amlodipine氨氯地平6-12h30-50Liver(基本完全代謝為無活性產(chǎn)物)/urine（CRF不調整劑量）Felodipine（ER）非洛地平2.5-5h11-16Liver(基本完全代謝為無活性產(chǎn)物)/urine（CRF不調整劑量）Nifedipine硝苯地平<30min2Liver(基本完全代謝為無活性產(chǎn)物)/urine（CRF不調整劑量）NifedipineGITS(gastrointestinaltherapeuticsystem)6h-(血漿濃度平臺持續(xù)24小時)Liver/urine（CRF不調整劑量）Nisoldipine（ER）6-12h7-12Liver/feces-urine（CRF不調整劑量）Verapamil維拉帕米1-2h4-12Liver(基本完全代謝為20%活性產(chǎn)物)/feces-urine(30%vs70%)（CRF不調整劑量）VerapamilSRpellet7-9h12Liver(基本完全代謝為20%活性產(chǎn)物)/feces-urine(30%vs70%)（CRF不調整劑量）mibefradil1-2h17-25Liver(基本完全97％代謝為20%活性產(chǎn)物)/feces-urine(75%vs25%)（CRF不調整劑量）β-腎上腺能阻斷劑的和適應征—————————————————————————————————降壓藥物除降壓以外的其他適應征其他選擇性β-受體阻斷劑?治療充血性心力衰竭?高鉀血癥的患者(比索洛爾，美托洛爾考慮應用琥珀酸鹽）α和β聯(lián)合阻斷劑?治療充血性心力衰竭（卡維地洛）所有β-受體阻斷劑?對于有心梗或心絞痛?治療偏頭痛史的患者降低心血管事件?治療青光眼?治療心絞痛?治療甲亢?治療房速和房顫?治療原發(fā)性震顫其他降壓藥物的和適應征—————————————————————————————降壓藥物除降壓以外的其他適應征其他—————————————————————————————外周α-腎上腺能阻斷劑?不推薦應用?治療良性（中前列腺