低流量吸入麻醉

低流量吸入麻醉低流量吸入麻醉低流量吸入麻醉今天交流的內(nèi)容低流量吸入麻醉的基礎(chǔ)知識(shí)吸入全麻藥的藥代動(dòng)力學(xué)新鮮氣流成分與麻醉機(jī)回路中氣體成分差異低流量吸入麻醉的實(shí)施方案如何縮短起始階段如何加速病人的蘇醒低流量吸入麻醉的優(yōu)點(diǎn)、禁忌證和適應(yīng)證2今天交流的內(nèi)容低流量吸入麻醉的基礎(chǔ)知識(shí)吸入全麻藥的藥代動(dòng)力學(xué)新鮮氣流成分與麻醉機(jī)回路中氣體成分差異低流量吸入麻醉的實(shí)施方案如何縮短起始階段如何加速病人的蘇醒低流量吸入麻醉的優(yōu)點(diǎn)、禁忌證和適應(yīng)證2吸入全麻藥的吸收和排出過程吸入氣體排出肺泡氣肺毛細(xì)血管血左心右心頸動(dòng)脈血混合頸內(nèi)靜脈血腦毛細(xì)血管血中樞神經(jīng)的作用部位3通氣回路系統(tǒng)無重復(fù)吸入系統(tǒng)（-） 指系統(tǒng)中所有呼出氣體均被排出.吸入系統(tǒng)與呼氣系統(tǒng)隔離新鮮氣流量大于分鐘通氣量新鮮氣中各氣體濃度等于吸入氣中濃度4通氣回路系統(tǒng)

系統(tǒng)中部分呼出混合氣人保留在系統(tǒng)中.2吸收劑將呼出氣中的二氧化碳濾除新鮮氣流量低于分鐘通氣量、高于氧攝取量新鮮氣流中的麻醉氣體濃度高于吸入氣中濃度（誘導(dǎo)、維持階段）5通氣回路系統(tǒng)部分復(fù)吸入系統(tǒng)的再分類:.3-6012345678

()O2:1.5N2O:3àO2.=33%:.1012345678

()O2:0.5N2O:0.5àO2.=50%:.0.5012345678

()O2:0.3N2O:0.2àO2.=60%6通氣回路系統(tǒng)完全重復(fù)吸入系統(tǒng)—緊閉系統(tǒng)系統(tǒng)中沒有呼出氣排出新鮮氣流量等于患者氧攝取量量化麻醉（）

O2新鮮氣流量= O2攝取量

N2O新鮮氣流量= N2O攝取量

麻醉藥用量=麻醉藥攝取量7氧氣一個(gè)恒量，取決于患者的代謝攝取率()氧化亞氮（N2O）N2O不在體內(nèi)代謝，其攝取率定義為肺泡-動(dòng)脈血?dú)怏w的分壓差，該值在麻醉的初始階段很高，但隨著組織中氣體分壓升高并趨于飽和時(shí)，攝取率降低。吸入性麻醉藥假定麻醉氣體所占比例在麻醉系統(tǒng)中保持不變，那么吸入性麻醉藥在麻醉過程中的攝取率應(yīng)呈指數(shù)形式下降N=fxxxQxt-1/2()()()20=1000xt-1/2()...2=10x()3/4().麻醉過程中患者對(duì)麻醉氣體的攝取8麻醉過程中各種氣體的攝取率9麻醉中各種吸入性麻醉藥的攝取率10何謂低流量（&）低流量麻醉是指實(shí)施麻醉所用的新鮮氣體流量（）顯著低于該患者的分鐘通氣量（）隨著新鮮氣流量減少，重復(fù)吸入的氣體容量增加。與此同時(shí)，系統(tǒng)排出的氣體容量減少低流量麻醉定義為：新鮮氣流量＜1（,1952）最低流量麻醉是指實(shí)施麻醉時(shí)新鮮氣流量＜0.5（,1974）11以低流量新鮮氣體實(shí)施麻醉半緊閉重復(fù)吸入系統(tǒng)低流量麻醉0.5O2;0.5N2O最低流量麻醉0.3O2;0.2N2O何謂低流量（&）12最小的新鮮氣體流量新鮮氣流量應(yīng)大于

O2N2O

攝取量

吸入性麻醉藥的攝取量氣體丟失設(shè)備泄漏彌散，比如胃腸道,皮膚，塑料管道，鈉石灰罐吸收部分揮發(fā)性麻醉氣

采樣氣旁流式氣體監(jiān)護(hù)儀的采樣氣13術(shù)前用藥同往常起始階段（持續(xù)10-20分鐘） è高流量新鮮氣流約4 è 揮發(fā)罐設(shè)置： 1.0-1.5.% 2.0-2.5.% 1.0-1.5.%充分去氮快速達(dá)到所須的麻醉深度在整個(gè)回路系統(tǒng)中充入所需要的氣體成分避免氣體容量失衡（新鮮氣體流量必須滿足個(gè)體攝取量的需要）誘導(dǎo)階段14誘導(dǎo)階段15起始階段16起始階段的長短主要取決于新鮮氣流的大小和不同個(gè)體對(duì)麻醉氣體和氧的攝取率起始階段可因下列因素縮短: è 非常高的新鮮氣流以加速去氮和吸入麻醉藥的洗入 è 選擇合適的吸入麻醉藥（） è增加麻醉藥吸入濃度以加速麻醉藥達(dá)到預(yù)定濃度 è 逐步降低新鮮氣流量（分級(jí)降低）起始階段應(yīng)有多長?17必須牢牢記??！在一般情況，起始階段約持續(xù)10分鐘；最低流量麻醉時(shí)往往需要15分鐘；而代謝十分旺盛的病人則需要20分鐘。正常成年人在麻醉誘導(dǎo)后的前10分鐘，總的氣體攝取量約為570。此時(shí)，若將新鮮氣體降至0.5L，可引起麻醉機(jī)系統(tǒng)內(nèi)的氣體短缺。由于吸入麻醉藥揮發(fā)罐的輸出能力有限，因此當(dāng)新鮮氣體流量過小時(shí)，不能提供足夠的麻醉深度。18起始階段應(yīng)有多長?19新鮮氣流量下降后新鮮氣體中的氧濃度和吸入氧濃度之差增加。20新鮮氣流量降低后?增加重復(fù)吸入 ?吸入氣中的氧濃度降低 應(yīng)對(duì)措施： è 必須提高新鮮氣流中的氧濃度 è 必須連續(xù)監(jiān)測(cè)吸入氣的氧濃度（通常維持于30%以上）吸入氣中氧濃度的改變主要是由于N2O攝取率的下降和個(gè)體的氧耗量差異。新鮮氣流量降低時(shí)氧濃度的變化21新鮮氣流量降低時(shí)氧濃度的變化22為保證吸入氣中氧濃度至少達(dá)到30%，設(shè)定如下： è 低流量：50O2(0.5) è 最低流量：60O2(0.3)快速調(diào)整氧濃度升至最低報(bào)警限以上： è 將新鮮氣流中的氧濃度升高10 è 將新鮮氣流中N2O的濃度降低10如何設(shè)定新鮮氣流量以保證安全23如何設(shè)定新鮮氣流量以保證吸入氣中的安全O2濃度24新鮮氣流量下降后新鮮氣體中的吸入麻醉藥濃度和麻醉回路內(nèi)吸入麻醉藥濃度之差增加。25降低新鮮氣流量可以增加新鮮氣和回路中麻醉藥物的濃度差

應(yīng)對(duì)措施： è調(diào)高揮發(fā)罐的設(shè)置 è欲想改變回路中麻醉氣體的濃度，揮發(fā)罐上的設(shè)置必須顯著高于或低于目標(biāo)麻醉氣體濃度揮發(fā)罐的設(shè)定26揮發(fā)罐的設(shè)定27新鮮氣流下降后麻醉機(jī)回路系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù)增加時(shí)間常數(shù)被用來表述新鮮氣體成分改變后，麻醉機(jī)系統(tǒng)內(nèi)氣體成分發(fā)生相應(yīng)改變所需要的時(shí)間28時(shí)間常數(shù)T=(-)回路中麻醉氣體濃度與新鮮氣流中氣體濃度平衡有一定的時(shí)間滯后與系統(tǒng)的總?cè)莘e成正比（通氣系統(tǒng)和肺）與新鮮氣流量成反比時(shí)間常數(shù)如用數(shù)字表示可描述如下：1xT時(shí)?回路中麻醉氣體濃度達(dá)到63%設(shè)定值2xT時(shí)?回路中麻醉氣體濃度達(dá)到86%設(shè)定值3xT時(shí)?回路中麻醉氣體濃度達(dá)到95%設(shè)定值T時(shí)間常數(shù)新鮮氣流量()0.51248時(shí)間常數(shù)（）5011.54.52.01.0新鮮氣流量越小，時(shí)間常數(shù)越大系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù)29系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù)30過長的時(shí)間常數(shù)可使呼吸回路中的氣體成分變化嚴(yán)重滯后可以通過下列措施迅速改變麻醉深度 è 靜脈補(bǔ)充鎮(zhèn)痛劑和催眠劑 è 增加新鮮氣流量，比如增至4.4 (按揮發(fā)罐刻度設(shè)定目標(biāo)濃度)低流量麻醉時(shí)麻醉深度的調(diào)整31低流量麻醉時(shí)麻醉深度的調(diào)整32由于低流量時(shí)時(shí)間常數(shù)長，揮發(fā)罐可在手術(shù)結(jié)束更早前關(guān)閉 沖洗回路所需時(shí)間隨著下列因素而延長 è 流量下降的程度 è 麻醉維持時(shí)間低流量麻醉的蘇醒 è 手術(shù)結(jié)束前15分鐘關(guān)閉揮發(fā)罐 (長時(shí)間麻醉可以提早為30） è 讓患者過渡到自主呼吸 (可能的話采用模式以避免意外的通氣不足或低氧血癥) è 拔管前5-10分鐘關(guān)閉N2O并增加氧流量至5蘇醒階段33蘇醒階段34當(dāng)新鮮氣流非常接近患者氧攝取量時(shí)可以通過監(jiān)測(cè)下列參數(shù)以避免通氣回路中氣體的變化 è氣道壓 è 分鐘通氣量 è 吸入氣氧濃度 è 呼吸氣中麻醉藥的濃度(如果新鮮氣流量≤1)另外，機(jī)器及患者自身方面的因素可以造成某些生命體征的變化，而這些變化與低流量并無關(guān)系： è 心電圖 è 血壓 è 體溫 è 脈搏氧飽和度 è 二氧化碳值和二氧化碳描記圖低流量麻醉中的監(jiān)測(cè)35精確的新鮮氣供氣系統(tǒng)

(設(shè)置穩(wěn)定、精確、可靠）極低的系統(tǒng)泄漏情況

自動(dòng)泄漏檢測(cè)(連接處要少，呼吸活瓣及2吸收罐的漏氣要少)采樣氣可回收自動(dòng)檢測(cè)出低流量狀態(tài)分鐘通氣量不受新鮮氣流量的影響(.)有關(guān)氣道參數(shù)的監(jiān)測(cè)： è 分鐘通氣量 è 氣道壓 è 吸入氧濃度2 è 吸入氣麻醉藥濃度實(shí)施低流量/最低流量麻醉對(duì)麻醉設(shè)備系統(tǒng)的要求36改進(jìn)麻醉教學(xué)，有利于住院醫(yī)生的培養(yǎng)環(huán)境方面 è 減少工作場(chǎng)所N2O的濃度 (采用極低流量時(shí)可降至15) è 減少吸入性全麻藥向大氣中的發(fā)散 (溫室效應(yīng)/臭氧層的破壞）麻醉藥方面的支出最多可節(jié)省75%

節(jié)省情況取決于下列因素： è 麻醉的長短 è 麻醉藥品的價(jià)格 è 流量減低的程度臨床方面 è 提高麻醉氣體的溫度和絕對(duì)濕度 è 改善手控呼吸的特性低流量麻醉的優(yōu)點(diǎn)37環(huán)境保護(hù)38異氟醚麻醉:耗品 耗品價(jià)格 消耗 每日消耗 年消耗 消耗 每日消耗 年消耗 (8h) (220) (8h) (220)O2 0,001 1,3 0,62 137 0,5 0,24 53N2O 0,008 2,7 10,37 2281 0,5 1,92 422 4 0 0,00 0 0,0031 5,95 1309 200 0,00047 45,12 9926 0,00012 11,52 2534 56,11 12345 19.63 4319高流量(4)低流量(1)七氟醚麻醉:耗品 耗品價(jià)格 消耗 每日消耗 年消耗 消耗 每日消耗 年消耗 (8h) (220) (8h) (220)O2 0,001 1,3 0,62 137 0,5 0,24 53N2O 0,008 2,7 10,37 2281 0,5 1,92 422 4 0 0,00 0 0,0031 5,95 1309 480 0,00047 108,29 23823 0,00012 27,65 6083 119,28 26242 35,76 7867高流量(4)低流量(1)每年節(jié)約:用異氟醚： 4 1 節(jié)約 12345 4319 8026用七氟醚： 4 1 節(jié)約 26242 7868 18374經(jīng)濟(jì)方面()39異氟醚麻醉:耗品耗品價(jià)格消耗 每日消耗年消耗 消耗 每日消耗年消耗 $ (8h) (220) (8h) (220)O2 0,0011 1,3 0.69 151 0,5 0,26 58N2O 0,0088 2,7 11.40 2509 0,5 2,11 465 4,44 0 0,00 0 0,0031 6,61 1453 222 0,00047 50.08 11018 0,00012 12,79 2813 62.17 13678 21.77 4789高流量(4)低流量(1)七氟醚麻醉:耗品耗品價(jià)格消耗 每日消耗年消耗 消耗 每日消耗年消耗 $ (8h) (220) (8h) (220)O2 0,0011 1,3 0,69 151 0,5 0,26 58N2O 0,0088 2,7 11,40 2509 0,5 2,11 465 4,44 0 0,00 0 0,0031 6,61 1453 530 0,00047 119,57 26305 0,00012 30,53 6716 131,66 28965 39,51 8692高流量(4)低流量(1)每年節(jié)約:用異氟醚： 4 1 節(jié)約 13678 4789 8889用七氟醚： 4 1 節(jié)約 28965 8692 20273經(jīng)濟(jì)方面($)40吸入氣體的溫度41吸入氣體的濕度42普遍認(rèn)為麻醉氣體質(zhì)量改善有利于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥改善氣管和支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)使分泌物變得稀薄，容易排出預(yù)防微小肺不張（）預(yù)防支氣管痙攣43低流量和最低流量麻醉的禁忌證中毒敗血癥惡性高熱存在漏氣（面罩、纖支鏡、開放性氣胸）酒精中毒糖尿?。ㄍY）監(jiān)測(cè)不全：例如氧濃度失靈!44何時(shí)不適宜用低流量和最低流量麻醉麻醉誘導(dǎo)期以面罩實(shí)施的短時(shí)間麻醉有氣道不密閉的情況存在：例如纖支鏡檢查!45術(shù)前用藥同往常起始階段： è 維持時(shí)間1020分鐘 è 1.4