基本SCD的預(yù)防及ICD適應(yīng)癥指南

基本SCD的預(yù)防及ICD適應(yīng)癥指南基本SCD的預(yù)防及ICD適應(yīng)癥指南基本SCD的預(yù)防及ICD適應(yīng)癥指南心梗后伴左室功能障礙的患者與心衰患者的SCD發(fā)生率相似2-3年內(nèi)心源性卒死(SCD)率:約為10-15%植入ICD,2年內(nèi)事件發(fā)生率:約為25%

心梗,心衰病人危險性,死亡率*Referencesinslidenotes.1BardyG.TheSuddenCardiacDeath-HeartFailureTrial(SCD-HeFT)inWoosleyRL,SinghS,ArrhythmiaTreatmentandTherapy,Copyright2000byMarcelDekker,Inc.,pp.323-342.2Sweeney,MO.PACE2001;24:871-888.心梗后伴左室功能障礙（LVEF<40%）的患者SCD的危險性增加*,其SCD的發(fā)生率比正常人高出4-6倍2年內(nèi)死亡率約為20-30%，其中約50%的死亡原因為SCD*診斷為心衰患有癥狀的患者SCD發(fā)生率是普通人群的6-9倍2.5年時間內(nèi)，死亡率約為20-25%,其中約50%的死因為SCD1,2心梗后伴左室功能障礙的患者與心衰患者的SCD發(fā)生率相似2-3年內(nèi)心源性卒死(SCD)率:約為10-15%植入ICD,2年內(nèi)事件發(fā)生率:約為25%

心梗,心衰病人危險性,死亡率*Referencesinslidenotes.1BardyG.TheSuddenCardiacDeath-HeartFailureTrial(SCD-HeFT)inWoosleyRL,SinghS,ArrhythmiaTreatmentandTherapy,Copyright2000byMarcelDekker,Inc.,pp.323-342.2Sweeney,MO.PACE2001;24:871-888.心梗后伴左室功能障礙（LVEF<40%）的患者

SCD的危險性增加*,其SCD的發(fā)生率比正常人高出4-6倍

2年內(nèi)死亡率約為20-30%，其中約50%的死亡原因為SCD*診斷為心衰患有癥狀的患者

SCD發(fā)生率是普通人群的6-9倍

2.5年時間內(nèi)，死亡率約為20-25%,其中約50%的死因為SCD1,2關(guān)注病人哪些病人冠心病,心梗病人,包括支架病人有癥狀的心衰病人,包括非缺血性心肌病病人,有CRT指癥的病人暈厥病人(是否有冠心,心衰?)哪里的病人

住院病人(心衰,暈厥,心絞痛..)

門診病人:冠心病病人,PCI病人,心衰病人,有癥狀的病人(暈厥,心衰)銷售要關(guān)注有這些病人的植入及相關(guān)醫(yī)生(如冠脈醫(yī)生)銷售對醫(yī)生日常的推動,提醒醫(yī)生關(guān)注這些病人是推“1.5級”預(yù)防關(guān)鍵之一

心臟性猝死的預(yù)防

現(xiàn)代SCD的定義

(1)臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2)從突發(fā)癥狀到死亡的時間在1小時之內(nèi)

(3)不明原因的死亡，之前24小時內(nèi)病人情況良好注意:

SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)兩者的定義有所不同KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.或何為心臟驟停(SCA)?心臟突然停止跳動

通常由異常的心臟節(jié)律引起，即室顫

(VF)SCA不是心臟事件

(冠狀動脈梗阻導(dǎo)致的心臟肌肉組織的壞死)通常存活率5%美國SCA的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3SCA4在美國,每年SCA的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,156

NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCA是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因Suddencardiacarrest(SCA)目前美國主要死亡原因

每年450，000例每天1200例每小時50例每80秒1例

大多數(shù)的SCA發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國SCA的發(fā)病情況在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達(dá)國家中，SCA是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的統(tǒng)計情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,0002<1%2美國450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4SCA的病因80%

CAD15%

心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成為西方國家人群發(fā)生SCA的主要病因BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心動過緩

17%單形性VT

62%原發(fā)性VF

8%尖端扭轉(zhuǎn)性VT13%SCA發(fā)生時的心律失常情況中國人口基數(shù)大，每年SCA的發(fā)病人數(shù)超過100萬！1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分鐘減少成功機(jī)會7-10%SCA成功復(fù)蘇與時間的關(guān)系%

Success*Non-linear

40%SCA發(fā)生在睡眠時或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下1

80%SCA發(fā)生在家里1

院外SCA的存活率僅5%2,3SCA存活率統(tǒng)計

即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū)，SCA的存活率仍很低，因為大多數(shù)SCA發(fā)生時無旁人在場，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.發(fā)現(xiàn)SCA的高?；颊?，給予有效預(yù)防措施SCA干預(yù)的首要環(huán)節(jié)

SCA高危因素1,2LVEF低下冠心?。–AD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件有SCA家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373不同危險人群猝死發(fā)生情況1,21Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2001.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死發(fā)生次數(shù)/年有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總?cè)巳?025201050猝死發(fā)生率(%)SCA的高危因素左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低下左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）已成為評估SCA非常重要的獨(dú)立危險因素1

1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..

LVEF<30%的患者發(fā)生SCA的危險性極高LVEF與SCA

1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF與SCA的相關(guān)性1不同LVEF患者的年死亡率EF#PatientsAll-CauseArrhythmicCardiac<20%193

23.1%9.4%10.6%21-30%881

17.5%7.7%6.3%31-40%1432

6.8%3.2%2.2%1YapY,DuongT,BlendM,etal.Heart.2000;83:85.不同LVEF的死亡危險性1冠心病，心梗后SCA的高危因素1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..2LombardiG,GallagherJ,GennisP.Outcomeofout-ofhospitalcardiacarrestinNewYorkCity.JAMA.1994;271:678-683.3BiggerJT,FleissJL,KleigerRetal.Therelationshipsamongventriculararrhythmias,leftventriculardysfunction,andmortalityinthe2yearsaftermyocardialinfarction.Circulation.1984;69:250-258

Post-MI占所有SCA病因的50-75%1,2,3

這些患者的SCA發(fā)生率比正常人高出4-6倍1,2,3

CAD,Post-MI與SCA心梗后48h內(nèi)發(fā)生VT/VF患者的死亡率1

(GUSTO-IIITrial)1Al-KhatibSM.Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:ResultsfromtheGUSTO-IIItrial.AmHeartJ.

2003;145:515-521.%Mortality31%24%44%6%34%29%49%9%

心梗后死亡率與時間的關(guān)系Maastricht循環(huán)驟停登記注冊1：224位SCA患者中，僅4%發(fā)生在心梗急性期92位患者中，從心梗到發(fā)生SCA的時間平均為9年（占總?cè)藬?shù)的41%）1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestReistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.Post-MI伴LVEF低下SCA的高危因素

MUSTT和MADIT-II試驗中，非ICD組心律失常的死亡率1,21MossAJ,WojciechZ,HallWJ,etal.Prophylacticimplantationofadefibrillatorinpatientswithmyocardialinfarctionandreducedejectionfraction.NEnglJMed.2002;346:877-883.2Buxton,AE,KerryKL,FisherJD,etal.Arandomizedstudyofthepreventionofsuddendeathinpatientswithcoronaryarterydisease.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.%ArrhythmicDeath18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%10%(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)HazardRatio.98(p=0.92)0.52(p=0.07)0.50(p=0.02)0.62(p=0.09)1Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.MADIT-II試驗中心梗后患者在各時間段的死亡率1

TimefromMI%MortalityforEach

TimePeriod在心梗后的15年時間里，ICD對這些患者生存率的影響將隨著時間的推移而更加顯著心梗后死亡率與時間的關(guān)系

在β-受體阻滯劑時代，心梗后SCD的發(fā)生率1700位心梗后患者;其中約95%出院后2年內(nèi)長期服用β-受體阻滯劑SCD的發(fā)生情況與以往的研究結(jié)果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期，大部分發(fā)生在心梗18個月以后1HuikuriHV.JAmCollCardiol.2003;42:652-658.Total

MortalityCardiac

MortalityNon-SCDSCDCumulativeEvents(%)181512963181512963204060204060Follow-Up(months)Follow-Up(months)SCA的高危因素曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件

AVID試驗中非ICD治療組VT/VF患者心律失常的死亡率心律失常死亡（％）8%11%18%1PrattCM,GreeneL.,AndersonJL.etal.CauseofdeathintheAVIDtrial.CircJAmHeartAssoc.1998;98(supplI):1494-1495.AVID試驗結(jié)果分析1WyseGD,loveJC,YaoQ,etal.Atrialfibrillation:ariskfactorforincreasedmortalityinpatientswithventriculartachyarrgythmias-anAVIDregistryanalysis.CircJAmHeartAssoc.1998;98(supplI):1633.VF/VT幸存者如同時伴有AF，其死亡率將增加1；尤其在VT患者中在VF/VT幸存者中，有AF史已成為其死亡率增加的獨(dú)立危險因素SCA的高危因素有SCA家族史有SCA家族史近期的研究表明，SCA患者的一代親屬發(fā)生SCA的危險程度比一般人群高出50%11FriedlanderY,SiscovickDS,WeinmannS,etal.Familyhistoryasariskfactorforprimarycardiacarrest.Circulation.1998;97:155-160SCA的高危因素擴(kuò)張型心肌病伴心衰心衰與SCD1KannedWB,WilsonPWF,D’AgostinoRB,etal.AmHeartJ.1998;136:205.Framingham心臟研究中心的一項38年隨訪結(jié)果顯示，心衰患者的猝死率和總死亡率明顯增加1Age-adjustedAnnualRate/1000WomenWomenMenMenSuddenDeathOverallMortality不同程度心衰的死亡原因1MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-2007.NYHAClassIIIn=103NYHAClassIIn=103NYHAClassIVn=2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHAII/III級的患者SCA的危險程度高于NYHAIV級的患者盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.SCA已成為非常嚴(yán)重的公眾健康問題。一旦發(fā)生，存活率非常低（<1%）SCA死亡的主要原因是室性心律失常結(jié)論SCA的最高危因素包括：LVEF低下冠心?。–AD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件有SCA家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征任何上述因素的疊加將增加SCA的危險結(jié)論院外存活率<1%如何救治>99%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二級預(yù)防一級預(yù)防SCD的預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防二級預(yù)防對已發(fā)生過心臟驟停的病人實施預(yù)防一級預(yù)防對未發(fā)生過心臟驟停的高危人群實施預(yù)防80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二級二級預(yù)防一級預(yù)防AVID結(jié)論AVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337(22):1576-1583.

對有致命的室性心律失常的患者，ICD的治療效果顯著優(yōu)于抗心律失常藥物對于這些患者，ICD應(yīng)作為一線治療AVIDAntiarrhythmics

VersusImplantableDefibrillators傳統(tǒng)抗心律失常方法與ICDSCD一級預(yù)防的臨床試驗MADIT

MUSTT

MADIT-IISCD-HeFT與心肌梗塞后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗MADIT結(jié)論ICD治療組與藥物治療組相比，總死亡率降低54％在心肌梗塞后高?；颊呓M，ICD作為預(yù)防性治療與抗心律失常藥物治療相比，可顯著降低總死亡率

MADITMulticenter

AutomaticDefibrillatorImplantationTrial多中心ICD臨床試驗MADIT-II結(jié)論

ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF<

30%）的總死亡率與以往臨床試驗不同的是入選患者無室性心動過速病史或需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動過速M(fèi)ulticenter

AutomaticDefibrillatorImplantationTrial-II多中心ICD臨床試驗-IISCD-HeFT結(jié)論NYHAII-III級，EF35%且有良好藥物治療的患者，5年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達(dá)到7.2%/年ICD有效減少23%的總死亡率胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率SuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial心衰患者心臟猝死臨床研究總結(jié)CIDS、CASH和AVID試驗表明，與抗心律失常藥物相比，ICD能明確改善VT/VF患者生存率，而抗心律失常藥物并不能改善這些患者的生存率MADIT、MADIT-II試驗表明對心梗后有VT的高?；颊哳A(yù)防性植入ICD能明確改善患者生存率MUSTT試驗表明對有冠心病、低EF、無癥狀的非持續(xù)性VT患者，ICD能明確改善其生存率，而EP指導(dǎo)下的藥物治療無效SCD-HeFT試驗表明ICD有效降低心衰患者的死亡率ICD適應(yīng)癥指南2002年10月ACC/AHA/NASPEI類:有充分的證據(jù)和/或得到公認(rèn)，治療是有用的和有效的

II類:關(guān)于治療是有效和有用，存在不同意見IIA:證據(jù)和多數(shù)意見認(rèn)為是有用和有效的IIB:較少的證據(jù)和意見認(rèn)為是有用和有效的III類:

充分的證據(jù)和/或公認(rèn)，治療是無效和無用的，某些情況甚至是有害的ICD適應(yīng)癥分類依據(jù)等級分類:A級:依據(jù)資料來源于多個隨機(jī)的臨床試驗，并包含了大量病例B級:資料來源于數(shù)目有限的臨床試驗，且所包含的病例數(shù)相對較少，或來源于設(shè)計合理的非隨機(jī)試驗的資料分析或是觀察性注冊資料C級:以專家們的一致意見作為建議的主要依據(jù)ICD適應(yīng)癥分類ICD適應(yīng)癥I類

1.非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停（A）2.與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)性持續(xù)性室速（B）3.原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)異常的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無效或不能耐受（B）AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注冊登記標(biāo)準(zhǔn),Link研究11LinkMS,etal.Highincidenceofappropriatei