妊娠期高血壓疾病診治指南劉嵐

妊娠期高血壓疾病的診治指南孝感市中心醫(yī)院產(chǎn)科劉嵐-11-13第一頁，共25頁。妊娠期高血壓疾病的診斷和分類

妊娠期高血壓疾病分為：〔1〕妊娠期高血壓〔孕20周后新發(fā)血壓≥140/90mmHg，無蛋白尿，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正?！场?〕子癇前期-子癇〔3〕慢性高血壓〔任何原因〕；持續(xù)到產(chǎn)后12周以后〔4〕慢性高血壓并發(fā)子癇前期。第二頁，共25頁。診斷及分類第三頁，共25頁。解讀子癇前期診斷不再依賴是否有蛋白尿或者蛋白尿的嚴(yán)重程度來診斷子癇前期，在沒有蛋白尿的病例中，出現(xiàn)高血壓同時(shí)伴有以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期：〔1〕血小板減少〔血小板計(jì)數(shù)＜100′109/L〕；〔2〕肝功能損害〔血清轉(zhuǎn)氨酶程度為正常值2倍以上〕；〔3〕腎功能損害〔血肌酐升高大于或?yàn)檎Ｖ?倍以上〕；〔4〕肺水腫；〔5〕新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。第四頁，共25頁。尿蛋白的診斷標(biāo)準(zhǔn)有3個(gè)尿蛋白定量≥300mg/24h尿蛋白/肌酐≥盡量使用24h尿蛋白定量，假如沒有足夠時(shí)間，建議采用尿蛋白/肌酐比值尿蛋白定性1+〔僅用于定量方法不可用時(shí)〕解讀尿蛋白的診斷標(biāo)準(zhǔn)第五頁，共25頁。解讀子癇前期和重度子癇前期的概念指南建議將子癇前期分為無嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期〔preeclampsiawithoutseverefeatures〕伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期〔preeclampsiawithseverefeatures〕。子癇前期分為“輕度〞或“重度〞并不科學(xué)，因?yàn)樽影B前期是漸進(jìn)的過程，“輕度子癇前期〞只能代表診斷時(shí)的狀態(tài)，假如繼續(xù)妊娠，將轉(zhuǎn)為重度子癇前期。最近的研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白與妊娠結(jié)局的關(guān)系并不大大量蛋白尿〔≥5g/24h〕不作為“子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)〞的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第六頁，共25頁。子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)表現(xiàn)收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg〔臥床休息,兩次血壓測量間隔至少4h〕；血小板減少〔血小板＜100×109/L〕；肝功能損害〔血清轉(zhuǎn)氨酶程度為正常值2倍以上〕；持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂病癥；腎功能損害〔血肌酐升高大于或?yàn)檎Ｖ?倍以上〕；少尿、尿蛋白大于克/24小時(shí)肺水腫；心力衰竭新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。低蛋白血癥伴腹水或胸水孕34周前發(fā)病胎兒生長受限或羊水過少、胎盤早剝、死胎第七頁，共25頁。blindnesspulmonaryedemaHELLPSubcapsularhematomaofliver

DICEclampsiahemorrhageofbrain

Kidneyfailure

placentalabruption

FGRcardiacfailure病生理變化第八頁，共25頁。子癇的臨床特征子癇前期出現(xiàn)痙攣性和強(qiáng)直性抽搐可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后母親死亡率高抽搐特點(diǎn)：面部抽搐接著全身抽搐、強(qiáng)直，持續(xù)1分鐘左右，面色青紫、呼吸暫停，意識(shí)喪失第九頁，共25頁。輔助檢查1．妊娠期高血壓應(yīng)定期進(jìn)展以下常規(guī)檢查：(1)血常規(guī)；(2)尿常規(guī)；(3)肝功能；(4)血脂；(5)腎功能；(6)心電圖；(7)B超。2．子癇前期、子癇視病情開展和診治需要應(yīng)酌情增加以下有關(guān)的檢查工程：(1)眼底檢查；(2)凝血功能；(3)血電解質(zhì)；(4)超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；(5)動(dòng)脈血?dú)夥治觯?6)心臟彩超及心功能測定；(7)B超檢查胎兒發(fā)育、臍動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈等血流指數(shù)；(8)必要時(shí)行頭顱CT或MRI檢查。第十頁，共25頁。子癇前期的預(yù)防

〔1〕抗凝藥物治療；〔2〕補(bǔ)充維生素C和維生素E；〔3〕補(bǔ)充鈣劑；〔4〕其他營養(yǎng)干預(yù)措施第十一頁，共25頁?？鼓幬锛翱寡趸瘎╊A(yù)防子癇前期指南推薦，對于有早發(fā)子癇前期且早于34孕周早產(chǎn)史，或?qū)掖巫影B前期病史的婦女，推薦在早孕12W開場每日給予低劑量阿司匹林〔60-80mg〕，至28W停頓。不推薦使用維生素C、E預(yù)防子癇前期。第十二頁，共25頁。補(bǔ)充鈣劑及其他干預(yù)措施指南建議，對于根底鈣攝入量缺乏的孕婦可以通過補(bǔ)充鈣劑〔1.5-2g〕來預(yù)防子癇前期。不建議限制孕期食鹽的攝入量來預(yù)防子癇前期不建議臥床休息或限制其他體力活動(dòng)來預(yù)防子癇前期及其并發(fā)癥。第十三頁，共25頁。處理治療目的:預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。治療根本原那么:休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，親密監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠。第十四頁，共25頁。個(gè)體化治療(1)妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療。(2)子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，親密監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠。(3)子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。(5)慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。第十五頁，共25頁。降壓治療持續(xù)血壓＜160/110mmHg的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，不建議使用降壓藥治療。子癇前期伴隨重度高血壓的患者〔持續(xù)血壓≥160/110mmHg〕,建議降壓治療。沒有嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠高血壓或子癇前期患者，不需要嚴(yán)格臥床休息。第十六頁，共25頁。終止妊娠時(shí)機(jī)

指南建議:沒有嚴(yán)重表現(xiàn)或沒有分娩指征的輕度妊娠期高血壓或子癇前期患者，孕周＜37周，可在母胎監(jiān)測下行期待治療。沒有嚴(yán)重表現(xiàn)的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，孕周≥37周時(shí)，建議終止妊娠，而不要繼續(xù)行期待治療。第十七頁，共25頁。有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇

指南建議，≥34周的重度子癇前期患者，應(yīng)終止妊娠；或者無論孕周大小，在母胎狀況不穩(wěn)定的病例中，建議一旦孕婦狀況穩(wěn)定后，立即終止妊娠。＜34周而母胎情況均穩(wěn)定的重度子癇前期患者，假如有母胎ICU條件的保障，可以繼續(xù)妊娠。重度子癇前期進(jìn)展期待治療的患者，孕周≤34周時(shí)，建議給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟。第十八頁，共25頁。胎兒無存活力的子癇前期

指南建議，重度子癇前期如胎兒尚沒有存活才能時(shí)，在孕婦情況穩(wěn)定后應(yīng)考慮終止妊娠。不建議進(jìn)展期待治療。重度子癇前期小于23-24孕周時(shí)行期待治療胎兒存活率很低。因此，在胎兒尚無存活才能的重度子癇前期，建議母體情況穩(wěn)定后立即終止妊娠第十九頁，共25頁。解讀

重度子癇前期期待治療的患者，一般均推薦≥34孕周應(yīng)終止妊娠。34孕周之前，母親和胎兒病情的惡化通常是終止妊娠的原因。終止妊娠的母體指征：反復(fù)重度高血壓；重度子癇前期病癥的反復(fù)發(fā)作；進(jìn)展性腎功能不全〔血肌酐＞或在沒有其他腎疾病存在的情況下血肌酐濃度是正常的2倍)；持續(xù)性血小板減少或HELLP綜合征；肺水腫；子癇；疑似胎盤早剝；臨產(chǎn)或胎膜早破。終止妊娠的胎兒指征：≥34孕周；嚴(yán)重FGR〔超聲評估,胎兒體重＜5個(gè)百分位〕；持續(xù)性羊水過少〔MVP＜50px〕；BPP評分≤4/10〔兩次間隔至少6h〕；臍動(dòng)脈多普勒舒張末期反流；反復(fù)變異減速或晚期減速；死胎。第二十頁，共25頁。終止妊娠的時(shí)間小結(jié)妊娠高血壓或無嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期：37周伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期：34周慢性高血壓:

>38周慢性高血壓并發(fā)子癇前期：34或37周（取決于是否有嚴(yán)重表現(xiàn)）第二十一頁，共25頁。分娩方式的選擇

指南指出，子癇前期患者并不是剖宮產(chǎn)的指征，分娩方式應(yīng)根據(jù)孕周、胎先露、宮頸成熟度和母胎狀況決定。如病情穩(wěn)定，經(jīng)陰道分娩是子癇前期理想的分娩方式，但可能會(huì)延長孕周，假設(shè)進(jìn)展引產(chǎn)，可能會(huì)增加剖宮產(chǎn)率。第二十二頁，共25頁。硫酸鎂的使用

血壓＜160/110mmHg的子癇前期患者，而且不伴有臨床病癥時(shí)，不建議使用硫酸鎂來預(yù)防子癇發(fā)作。而子癇患者建議靜脈給予硫酸鎂。重度子癇前期患者，產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后需要使用硫酸鎂，子癇前期行剖宮產(chǎn)時(shí)，術(shù)中持續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生盡管不建議對無嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期患者常規(guī)使用硫酸鎂，但出現(xiàn)子癇的前兆病癥〔如頭痛、精神狀態(tài)改變、視物模糊及上腹疼痛等〕時(shí)應(yīng)該考慮硫