膿毒癥集束化治療進展

TheSurvivingSepsisCampaignBundle羅苑苑第一頁，共23頁。目錄膿毒癥集束化治療的持續(xù)改進2

2018年膿毒癥1hbundle3

膿毒癥集束化治療的概念1第二頁，共23頁。膿毒癥集束化治療的概念改善膿毒癥預后的基石020301EGDTSSC的核心策略膿毒癥bundle第三頁，共23頁。SCC官網(wǎng)第四頁，共23頁。2004年SSC指南提出初始復蘇的6小時治療目的：CVP8-12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥中心靜脈或混合靜脈氧飽和度≥70%2004年6小時治療目的第五頁，共23頁。年3小時和6小時集束化治療年SSC指南提出的初始復蘇6小時治療目的沒有太多變化，只是把混合靜脈氧飽和度降低到了65%第六頁，共23頁?；颊呷肟圃\斷：()。入科血壓：()mmHg(去甲腎上腺素----ug/min、多巴胺、多巴酚丁胺持續(xù)靜脈泵入)，心率()次/分，存在感染性休克，立即啟動感染性休克3小時及6小時bundle進展積極搶救治。入科時查血乳酸〔〕mmol/L；留取痰、血培養(yǎng)，入科1小時內(nèi)予以〔〕經(jīng)歷性抗感染治療；按30ml/kg進展液體復蘇，1小時內(nèi)輸注液體〔〕ml，測CVP〔〕mmHg〔如未達標，給予繼續(xù)補液---ml〕。監(jiān)測MAP〔〕mmHg，給予加用去甲腎上腺素〔〕ug/min持續(xù)靜脈泵入，查ScvO2/SvO2〔〕%，未達標，輸注紅細胞〔〕u，進步氧輸送，并加用腎上腺素/多巴酚丁胺〔〕，入科6小時后復測血乳酸〔〕mmol/L，SCVO280.2%，尿量維持在70ml/h左右。感染性休克液體復蘇治療達標，無明顯組織灌注缺乏表現(xiàn)年東南大學附屬醫(yī)院的膿毒癥Bundle模板第七頁，共23頁。-三大RCT實驗第八頁，共23頁。-三大RCT實驗第九頁，共23頁。-三大RCT實驗第十頁，共23頁。即將原來的測量CVP和中心靜脈氧飽和度改為重復評估容量狀態(tài)和組織灌注。實現(xiàn)兩者的方法要么選擇使用生命體征、心肺、毛細血管再充盈、脈搏及皮膚變化，要么使用更高級的方法，即以下情況中：沿用CVP沿用中心靜脈氧飽和度床旁超聲被動抬腿試驗或補液試驗以動態(tài)評估液體反響性2016年6小時集束化治療中的第二點做了更新第十一頁，共23頁。1小時集束化治療〔“hour-1bundle，H1B〕將成為初步處理膿毒性休克的策略。2018年1小時集束化治療第十二頁，共23頁。2018年1小時集束化治療記憶：抽血〔血培養(yǎng)和血氣〕、補液〔晶體液〕、加藥〔血管活性藥物〕立即開場復蘇和治療！第十三頁，共23頁。1、如初始乳酸程度升高〔＞2mmol/L〕，應在2-4小時內(nèi)再次測量2、血乳酸>4mmol/l那么通常意味著存在低灌注并因此需要進展復蘇3、假如初步發(fā)現(xiàn)乳酸程度升高，對應的治療目的乳酸去除率至少要到達10%4、將乳酸降至正常程度作為指導復蘇的目的5、腎上腺素或大量輸入平衡液不利于乳酸去除且阻礙重復測量的評估測定乳酸程度ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016［J］．IntensiveCareMed，2017，43(3):304-377．第十四頁，共23頁。1、培養(yǎng)的滅菌可在給予第一劑適宜的抗菌藥物幾分鐘內(nèi)發(fā)生2、不應該為了獲得血培養(yǎng)延遲給予適當?shù)目咕幬镏委?。使用抗生素前抽取血培養(yǎng)ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016［J］．IntensiveCareMed，2017，43(3):304-377．第十五頁，共23頁。1、抗生素給藥每延遲1小時都會增加病死率2、早期，經(jīng)歷性，結(jié)合，廣覆蓋3、一旦明確病原或臨床好轉(zhuǎn)趨勢，應及時降階梯及縮窄抗菌譜4、萬古霉素：多數(shù)谷濃度低于10mg/L這樣可能導致臨床治療失敗青霉素類和頭孢類用藥T＞MIC：每次延長到3-4h可進步療效給予廣譜抗生素治療ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016［J］．IntensiveCareMed，2017，43(3):304-377．第十六頁，共23頁。1、早期有效的液體復蘇至關重要2、指南建議應該靜脈給予至少30ml/kg的晶體液3、在膿毒癥和膿毒性休克患者的初始復蘇中使用晶體溶液的強烈推薦4、支持液體復蘇，但更穩(wěn)妥慎重。在初始液體復蘇后，需評估患者是否具有液體反響性。給予靜脈液體ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016［J］．IntensiveCareMed，2017，43(3):304-377．第十七頁，共23頁。第一步：去甲腎上腺素并滴定劑量〔可達35-90μg/min，劑量個體化〕，目的MAP65mmHg；第二步：假如上述方案能維持目的血壓，那么繼續(xù)單用去甲腎上腺素，或加用血管加壓素〔〕以期降低去甲腎上腺素的使用量；

第三步：假如上述方案不能維持目的血壓，且判斷為對去甲腎上腺素反響差，那么加用血管加壓素〔〕并可考慮靜脈使用激素以期到達目的血壓；

第四步：假如上述方法仍然未能到達目的血壓，那么繼續(xù)加用腎上腺素〔可達20-50μg/min，劑量個體化〕并靜脈給予激素以期到達目的血壓；

第五步：假如上述方法仍然未能到達目的血壓，那么繼續(xù)加用苯腎上腺素〔可達200-300μg/min，劑量個體化〕以期到達目的血壓。記住一般順序:去甲腎上腺素、血管加壓素、腎上腺素、苯腎上腺素，中間穿插激素。給予血管加壓藥Ausers’guidetothe2016SurvivingSepsisGuidelines.IntensiveCareMed.2017Mar;43(3):299-303/CritCareMed.2017Mar;45(3):381-385：第十八頁，共23頁。請注意：1.假如存在竇性心動過緩，可考慮使用多巴胺作為升壓藥。2.假如出現(xiàn)去甲腎上腺素或腎上腺素相關的嚴重快速性心律失常，可使用苯腎上腺素。的平均動脈壓在一般情況下足夠，但是對于長期控制不好的高血壓、腹腔間隔室綜合征、高CVP并伴有腎臟灌注急性下降的患者，有理由將該目的血壓值提得更高。給予血管加壓藥Ausers’guidetothe2016SurvivingSepsisGuidelines.IntensiveCareMed.2017Mar;43(3):299-303/CritCareMed.2017Mar;45(3):381-385：第十九頁，共23頁?；貞浶躁犃醒芯空f明，難治性膿毒性休克時，結(jié)合使用血管加壓素〔〕和氫化可的松〔200-300mg/d，分次給予〕較單獨應用二者之一相比，前者所致去甲腎上腺素減量〔至少50%〕的比例明顯高于后二者〔PMID:28647651，JCritCare.

2017Jun17;42:6-11〕。

激素連續(xù)給藥還是連續(xù)給藥哪一種更好？最近一項小樣本回憶性資料顯示，氫化可的松200mg連續(xù)給藥與50mgQ6H相比，兩組死亡率差異無統(tǒng)計學意義，但前