2022ESCERS肺高血壓診療指南右心導(dǎo)管部分解讀

2022ESC/ERS肺高血壓診療指南：右心導(dǎo)管部分解讀(全文)2022ESC/ERS肺高血壓診療指南頒布后，國(guó)內(nèi)多個(gè)機(jī)構(gòu)和專家從不同角度進(jìn)行了解讀。本人閱讀新指南的右心導(dǎo)管部分后，發(fā)現(xiàn)其更新部分更具有指導(dǎo)意義。新指南強(qiáng)調(diào)右心導(dǎo)管是診斷肺高血壓和對(duì)其進(jìn)行分類的金標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)指出，對(duì)右心導(dǎo)管結(jié)果解讀需要在全面臨床背景下，與其他檢查結(jié)合起來(lái)分析。為規(guī)范右心導(dǎo)管檢查，指南列出必須要測(cè)量或計(jì)算的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括正常值(如下表)，據(jù)我所知在權(quán)威的指南性文件當(dāng)中，該指南是首次把右心導(dǎo)管測(cè)量的數(shù)值的正常值標(biāo)注出來(lái)，方便臨床醫(yī)生參考。洌品指標(biāo)正常值右房平均壓，(RAP)2?6mmHg肺動(dòng)脈收縮壓-"PAP)15一30mmHg肺動(dòng)豚舒張壓,(dPAP)+-12mmHg肺動(dòng)脈平均壓一(mPAP)8一20nnnHg肺動(dòng)脈平均楔壓.(PAW)<15mmHg心輸出量.(CO)47Lmia混合酩脈氧飽和度，(SvOj65-80%動(dòng)脈氧飽和度?岱a?！?954%體循環(huán)血壓120.SOmmHg算數(shù)據(jù)正肺血管阻力，(PVR)03-2.0WU肺血管阻力指數(shù).(PVRI)3-35Wm2全肺阻力.CTPR)<3WU心指數(shù)，(CI)2.5M.0L/minm2每搏星(SVI6CMOOmL每搏星指數(shù)，(SVI)33T7mLrn2肺動(dòng)脈順應(yīng)性(PAC) >2.3L'mmHg如果實(shí)在不能全部獲取，指南還指出右心導(dǎo)管檢查最低需測(cè)量出混合靜脈血氧飽和度(SvO2)和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2),心輸出量應(yīng)用直接Fick法或熱稀釋法測(cè)量，后者不適用于分流患者。每名患者都應(yīng)該測(cè)量肺血管阻力(PVR)，所有參數(shù)測(cè)定包括肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)都應(yīng)在呼氣末(沒(méi)有屏氣動(dòng)作)時(shí)測(cè)量，在胸內(nèi)壓波動(dòng)較大時(shí)才建議用平均值。如果不能準(zhǔn)確測(cè)量PAWP，可用左心導(dǎo)管測(cè)量左室舒張末壓力來(lái)替代。指南還給出了右心導(dǎo)管的禁忌癥:包括已知右室或右房血栓或腫瘤，近期植入起搏器(VI個(gè)月)，右心機(jī)械瓣或經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)系統(tǒng)TriClip以及急性感染。最可怕的并發(fā)癥是肺動(dòng)脈穿孔，因?yàn)榉蝿?dòng)脈壓力增高時(shí)，一旦出現(xiàn)會(huì)像冠脈一樣噴涌。急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的目的是篩選出對(duì)服高劑量鈣通道阻滯劑有效的患者。僅應(yīng)對(duì)IPAH、DPAH和HPAH患者推薦進(jìn)行急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)試驗(yàn)。急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)仍為：用藥后mPAP下降幅度＞10mmHg，且mPAP值下降到＜40mmHg，同時(shí)心輸岀量增加或不變。與前版指南不同，腺苷因?yàn)楦弊饔么?，不再推薦應(yīng)用。推薦用于急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)藥物—氧叱翅 工?30s10-20p.p.m.i-10mi伊洛前列禾 吸入30ITin2-12依前列酉 晉脈3min 10mindng/kg/min運(yùn)動(dòng)右心導(dǎo)管檢查2015年指南還沒(méi)有明確定義運(yùn)動(dòng)肺高血壓，而2022年指南對(duì)運(yùn)動(dòng)右心導(dǎo)管做了比較詳細(xì)的闡述。右心導(dǎo)管檢查，同時(shí)也是運(yùn)動(dòng)中評(píng)價(jià)心肺的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和定義運(yùn)動(dòng)肺高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)。右心導(dǎo)管檢查主要是針對(duì)臨床不能解釋的呼吸困難和靜息時(shí)血流動(dòng)力學(xué)正常的患者，目的是用于發(fā)現(xiàn)早期的肺血管疾病或者左心功能不全。為了較大程度地獲得信息，運(yùn)動(dòng)右心導(dǎo)管檢查可以和心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行。根據(jù)已有證據(jù)，運(yùn)動(dòng)右心導(dǎo)管和普通右心導(dǎo)管以及心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相比，并沒(méi)有增加額外的并發(fā)癥。運(yùn)動(dòng)中需要不斷進(jìn)行增量運(yùn)動(dòng)，同時(shí)重復(fù)測(cè)量血流動(dòng)學(xué)參數(shù)，每個(gè)運(yùn)動(dòng)級(jí)別最低要求的測(cè)量參數(shù)包括評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓(mPAP),肺動(dòng)脈收縮壓，肺動(dòng)脈舒張壓，PAWP,CO,心率和周圍血壓。另外，在靜息和運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)還要測(cè)量右房壓，混合靜脈血氧飽和度(Sv02)，動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02)，還應(yīng)該計(jì)算mPAP/CO和PAWP/CO斜率。對(duì)早期肺血管病，PVR可能正?；蜢o息時(shí)輕度升高，但在運(yùn)動(dòng)時(shí)mPAP可能急驟升高，此時(shí)mPAP/CO的斜率>3mmHg/L/min,而PAWP/CO斜率常保持<2mmHg/L/min。左心功能不全患者如射血分?jǐn)?shù)保留的心衰和/或二尖瓣動(dòng)態(tài)關(guān)閉不全，可能其靜息時(shí)PAWP正常，在運(yùn)動(dòng)時(shí)常表現(xiàn)為mPAP和PAWP急驟升高，其mPAP/CO和PAWP/CO斜率也增加。液體負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)臨床提示左心疾病，而PAWP<15的患者，給予補(bǔ)充液體負(fù)荷可能顯示左室舒張功能障礙，現(xiàn)有證據(jù)多集中在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰。普遍接受的方法是在5~10min內(nèi)快速輸注約5ml(710mL/kg)生理鹽水，可以發(fā)現(xiàn)PAWP的異常增高，如>18提示射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，但以上仍需長(zhǎng)期驗(yàn)證。還有研究提示行右心導(dǎo)管時(shí)被動(dòng)抬高下肢能幫助發(fā)現(xiàn)隱匿性射血分?jǐn)?shù)保留的心衰。先心病相關(guān)肺高血壓中的應(yīng)用對(duì)先心病相關(guān)肺高血壓，指南提醒先心病因繼發(fā)紅細(xì)胞增多，可能高估肺血管阻力。右心導(dǎo)管檢查在評(píng)價(jià)先心病是否有指征閉合缺損方面，本指南全盤采納了2020ESC成人先心病指南的相關(guān)建議見下），同時(shí)也提醒是否閉合缺損不能僅僅依靠右心導(dǎo)管測(cè)定的血流動(dòng)力學(xué)來(lái)決定，需要參考其他臨床指標(biāo)，如運(yùn)動(dòng)能力，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)資料等。例如，在進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)中血氧不飽和的患者，或出現(xiàn)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥因而提示動(dòng)態(tài)逆向分流時(shí)，不具備閉合缺損的指征。在艾森曼格綜合征的患者禁忌閉合缺損，在小缺損/同時(shí)巧合發(fā)生的缺損疾病進(jìn)展類似特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓者，閉合缺損可能對(duì)患者不利。先心病左向右分流伴肺高血壓的患者，雖然可以應(yīng)用血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)來(lái)幫助評(píng)價(jià)是否有封堵的指征，但其是否可用于決定手術(shù)可行性或術(shù)后PVR是否恢復(fù)正常，并沒(méi)有前瞻性的數(shù)據(jù)支持。指南對(duì)QP:Qs>1.5的患者依據(jù)計(jì)算的肺血管阻力（PVR）是否閉合分流的建議：ASD、VSD或PDA伴PVR<3WU的患者，建議閉合分流（IC類推薦）ASD、VSD或PDA伴PVR在3-5WU的患者，應(yīng)該考慮閉合分流（IlaC類推薦）