小兒肘部骨折的診斷與處理

小兒肘部骨折的診斷與處理第一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日小兒肘部損傷涉及肱骨遠(yuǎn)端、尺橈骨近端骨折、骨骺損傷，以及肘關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)脫位等，在小兒損傷中最常見。第二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

小兒肘關(guān)節(jié)部位損傷應(yīng)首先考慮骨骺損傷。因?yàn)殛P(guān)節(jié)部位韌帶和關(guān)節(jié)囊的機(jī)械強(qiáng)度比骨骺板大2～5倍，當(dāng)作用于關(guān)節(jié)部位的暴力尚不足以引起韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷之前，已超過骨骺板所能耐受的程度，因而發(fā)生骨骺分離。肘部損傷尤應(yīng)注意此類損傷。肘關(guān)節(jié)脫位在小兒肘部損傷中，年齡越小，越少發(fā)生。第三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日骨骺損傷的Salter－Harris分型第四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第一型(Ⅰ型)骨骺分離，分離一般發(fā)生在生長板的肥大層，故軟骨的生長帶留在骨骺一側(cè)，所以多不引起生長障礙；嬰幼兒骺板軟骨層較寬，容易發(fā)生骨骺分離，據(jù)統(tǒng)計，占骨骺損傷的15．9％；唯一的x線征象是骨化中心移位，該型復(fù)位容易，預(yù)后良好；而股骨頭骨骺分離由于骨骺動脈多被破壞，預(yù)后不佳。該型也可見于壞血病、佝僂病、骨髓炎和內(nèi)分泌疾病所致的病理性損傷。第五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第二型(Ⅱ型)骨骺分離伴干骺端骨折，該型損傷最多見，占骨骺損傷的48．2％，好發(fā)部位在橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端及脛骨遠(yuǎn)端。多發(fā)生在10一16歲的兒童，骨折線通過肥大并累及干骺端的一部分，骨折片呈三角形，在骨折端成角之凸側(cè)有骨膜撕裂，而凹側(cè)骨膜完整、復(fù)位容易，預(yù)后良好。第六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第三型(Ⅲ型)骨骺骨折。屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線從關(guān)節(jié)面開始穿過骨骺，再平行橫越部分骺板的肥大層。該型占骨骺損傷的4％。多發(fā)生在脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)或外側(cè)和肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)。無移位關(guān)節(jié)面平整者預(yù)后良好，有移位者需切開復(fù)位內(nèi)固定第七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第四型(Ⅳ型)骨骺和干骺端骨折。該型也較多見，僅次于第二型，占30.2%，骨折線呈貫穿骨骺、板及干骺端，由于骨折線同過生長板全層，所以容易引起生長發(fā)育障礙和關(guān)節(jié)?；危嘁娬邽轸~尾狀畸形。此型多見于10歲以下小兒的肱骨外髁及年齡較大兒童的脛骨遠(yuǎn)端，此型必須切開復(fù)位及內(nèi)固定。一般移位超過2mm者既是切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證。第八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第五型(V型）骺板擠壓性損傷，少見，占骨骺損傷的1％。由于嚴(yán)重暴力損傷造成，相當(dāng)于骺板軟骨的壓縮骨折，有學(xué)者指出此型損傷只發(fā)生在一個方向活動的關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。由于軟骨細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷破壞或來自骨骺營養(yǎng)血管廣泛損傷，導(dǎo)致骺板早閉和生長停止。逐漸出現(xiàn)骨骼變形和關(guān)節(jié)畸形，但早期X線表現(xiàn)常常為陰性結(jié)果，多在晚期發(fā)生生長障礙

第九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日小兒肘部常見的損傷有：

肱骨髁上骨折肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離肱骨外髁骨折肱骨內(nèi)上髁骨折肱骨髁間骨折Monteggia骨折（孟氏骨折）肘關(guān)節(jié)脫位橈骨小頭（骨骺）骨折第十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨骼損傷之一，占肘部骨折的50%~60%，全身骨折的27%。發(fā)病高峰在5~8歲，男孩多見。按骨折類型而言，伸直型多見，約占95%，屈曲型少見。肘內(nèi)翻畸形是其最常見的并發(fā)癥，據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報告可達(dá)30%~57%。第十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

損傷機(jī)制及分型

伸直型——手掌著地伸肘位摔倒所致，折線由前下斜向后上方，近斷端常穿過肱橈肌及肱肌，損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及肱動脈．臨床較多見；屈曲型——肘后部先著地受傷，折線由后下斜向前上方，移位一般不如伸直型嚴(yán)重，損傷血管及神經(jīng)的機(jī)率亦較低。另外還可分為橈偏型及尺偏型。以尺偏型多見第十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)

肘關(guān)節(jié)疼痛腫脹，腫脹嚴(yán)重者可出現(xiàn)張力性水泡，功能障礙，肱骨髁上處環(huán)形壓痛，局部可觸及骨擦音及異?；顒?。肘后三角關(guān)系正常，這點(diǎn)可與肘關(guān)節(jié)脫位相鑒別。第十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日診斷一、外傷史；二、肘部腫脹、疼痛、肱骨髁上處環(huán)形壓痛，局部可觸及骨擦音及異?；顒??；顒邮芟蕖⒐遣烈舻?；三、影像學(xué)檢查。第十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日治療治療原則——及時準(zhǔn)確的復(fù)位，切實(shí)有效的固定，合理的功能鍛煉，適合的體位，必要的用藥。治療目的——盡快地恢復(fù)患肢的功能，防止肘部畸形。治療關(guān)鍵——早期、準(zhǔn)確地復(fù)位，可“矯枉過正”。第十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日治療方法選擇一、手法整復(fù)、石膏夾板固定；二、手法整復(fù)、閉合穿針內(nèi)固定；三、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。

第十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日對于無移位的青枝骨折、裂紋骨折或有輕度前后成角而無側(cè)方移位的骨折不必整復(fù)，只需置于患肢屈肘90°、超肘石膏固定2～3周即可。需注意后期并發(fā)癥對于移位明顯的骨折，合并血管、神經(jīng)損傷的骨折，陳舊性骨折者，治療方法要視不同的具體情況，而選用相應(yīng)的治療方法。第十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日一、手法整復(fù)、夾板固定手法整復(fù)的關(guān)鍵是徹底糾正骨折遠(yuǎn)折端尺偏、尺嵌、內(nèi)旋移位。寧橈勿尺，甚則“矯枉過正”是手法整復(fù)的重要原則。如為單純的伸展型術(shù)者左手拿壓尺骨鷹嘴背側(cè)。右手壓于近側(cè)骨折端上方的屈側(cè)，兩手相互對壓，同時助手將肘關(guān)節(jié)屈曲即可。但其早期及晚期并發(fā)癥較多，目前只適用于無移位的骨折

第二十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

手法整復(fù)前第二十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日手法整復(fù)后第二十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日手法整復(fù)后一個月第二十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日尺骨鷹嘴“T”型螺絲釘牽引配合夾板固定該方法為我院小兒骨科治療肱骨髁上骨折獨(dú)特的行之有效的方法。適應(yīng)癥：

1、斜形骨折

2、粉碎性骨折

3、腫脹明顯者第二十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日操作方法取尺骨鷹嘴嵴上，與尺骨鷹嘴冠突水平線的交叉點(diǎn)，局部麻醉后，先以一支2.0mm克氏針鉆孔，然后將“T”型螺絲釘螺紋全部擰入?！癟”型釘牽引負(fù)重約1.5~3Kg，前臂行皮膚牽引負(fù)重0.5~1Kg。伸直型骨折可于屈肘90~120度位牽引，屈曲型骨折可于屈肘90~60度牽引。一般牽引時間2~3周，拆除牽引后改四夾板超肘固定，術(shù)后3~4周改二夾，4周后拆除夾板。第二十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日優(yōu)點(diǎn)1、容易定位2、減少尺神經(jīng)損傷可能3、減少創(chuàng)傷及牽引針口感染可能4、操作方便第二十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

“T”型螺絲釘?shù)诙唔?，共一百四十四頁?022年，8月28日

尺骨鷹嘴牽引外觀圖第二十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日牽引前第二十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日牽引中第三十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日去除牽引后第三十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日三、手法整復(fù)、閉合穿針內(nèi)固定

大多數(shù)肱骨髁上骨折閉合手法復(fù)位并不十分困難，然而保持復(fù)位不變有時卻是困難的，特別當(dāng)肘部腫脹嚴(yán)重，屈曲不能超過90°時，就難以維持骨折的穩(wěn)定。這種情況下，如閉合穿入2～3枚直徑為1.5～2.0mm的克氏針，問題就可得到解決。

第三十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

克氏針的穿入方式：

1、傳統(tǒng)上采用2枚克氏針經(jīng)內(nèi)、外髁交叉穿入固定。此類固定最穩(wěn)定，但有損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險。

2、目前多數(shù)采用2～3枚克氏針經(jīng)外髁平行或交叉穿入。這同樣可達(dá)到穩(wěn)定的固定效果，又可避免損傷尺神經(jīng)，作為首選。如確實(shí)不穩(wěn)定，可增加一枚克氏針固定。

第三十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日采用2～3枚克氏針經(jīng)外髁平行或交叉穿入。針尾埋入皮下軟組織。石膏托固定兩周后拆除，開始功能鍛煉。骨折愈合后（1~1.5個月）取出內(nèi)固定。第三十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日術(shù)前片第三十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日術(shù)后X線片第三十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日術(shù)后4周第三十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第三十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日四、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定嚴(yán)格把握切開復(fù)位適應(yīng)癥：1、開放性骨折2、新鮮骨折，合并有血管、神經(jīng)損傷者3、陳舊骨折，折端移位明顯、畸形嚴(yán)重（3個月內(nèi)）或者功能明顯受限，且無法手法整復(fù)者4、閉合復(fù)位不滿意者第三十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

術(shù)前第四十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

術(shù)后第四十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日手術(shù)時機(jī)的選擇我們現(xiàn)在臨床如何界定手法復(fù)位失敗或者不滿意喃？切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)時機(jī)是：1、傷后8小時內(nèi)，24小時內(nèi)急診手術(shù)2、肘部已腫脹，待腫脹消退，但不能超過5天，因?yàn)?天后骨化性肌炎可能性明星增加；第四十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定的并發(fā)癥，要注意預(yù)防。1、肘關(guān)節(jié)活動受限，以肘后路切口尤為明顯2、術(shù)后感染3、生長障礙4、骨化性肌炎5肘內(nèi)翻第四十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日并發(fā)癥及處理Volkmann缺血性攣縮可能合并有血管損傷，甚至出現(xiàn)Volkmann缺血性攣縮。其早期癥狀為——劇痛、橈動脈搏動消失、腫脹明顯、手部皮膚發(fā)紺發(fā)白、膚溫降低、感覺麻木，被動伸直牽拉手指時產(chǎn)生劇烈疼痛。

處理——早期切開減壓。第四十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日肘內(nèi)翻肱骨髁上骨折由于其骨折部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及治療方面的原因，易出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。治療上可行肱骨髁上截骨矯形術(shù)。截骨治療的時機(jī)現(xiàn)在還有爭議？我們是隨時發(fā)現(xiàn)隨時矯形．也沒有發(fā)現(xiàn)有肘內(nèi)翻復(fù)發(fā)在肱骨髁上骨折的治療過程中，一定要貫徹以預(yù)防為主的原則。關(guān)鍵是徹底糾正尺偏、尺嵌、內(nèi)旋畸形。

第四十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離

肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離在兒童經(jīng)常發(fā)生。如果對這種損傷不能正確認(rèn)識其x線片的特征，經(jīng)常發(fā)生誤診。因?yàn)殡殴沁h(yuǎn)端軟骨骨骺不顯影，或肱骨小頭，滑車骨骺尚未出現(xiàn)，而被誤診為肘關(guān)節(jié)脫位。

第四十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日損傷機(jī)制

兒童年齡越小，肱骨遠(yuǎn)端骨骺所占據(jù)的肱骨遠(yuǎn)端體積越大。絕大多數(shù)累及肱骨遠(yuǎn)端全骨骺的骨折發(fā)生在六七歲之前，這其中又有絕大多數(shù)在二歲以前。

1、新生兒和小嬰兒，旋轉(zhuǎn)剪力是致傷原因，多見于難產(chǎn)和虐待傷。

2、在5～7歲年齡組，常常是間接暴力所致，多數(shù)為伸直型損傷。偶見直接暴力所致屈曲型損傷。

第四十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

根據(jù)骨折遠(yuǎn)端x線表現(xiàn)和外髁骨骺化骨的程度分為三類：第四十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

第I類：小于12個月，外髁尚未骨化，S—HI型，無干骺端骨折塊

第四十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第Ⅱ類：1～3歲，外髁開始骨化，S—HI型或合并一薄干骺端骨塊的S－HII型第五十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第Ⅲ類：3～7歲，外髁骨化，帶有干骺端大骨塊的

S—HII型第五十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日診斷1、外傷史。2、臨床表現(xiàn)肘部腫脹，肱骨遠(yuǎn)端局限性壓痛，新生兒和小嬰兒局部腫脹輕微，傷處可捫到異?；顒雍洼p微的骨擦音。第五十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日3、x線表現(xiàn)對于肱骨遠(yuǎn)端骨骺化骨中心尚未出現(xiàn)的新生兒和小嬰兒病例，x線診斷相當(dāng)困難。肱骨遠(yuǎn)端骨骺位置能通過橈骨近端骨化部分和尺骨來確定。在肱骨遠(yuǎn)端軟骨性骨骺發(fā)生骨折分離，尺橈骨近端的關(guān)系保持正常，但只是與肱骨發(fā)生錯位，故常誤診肘關(guān)節(jié)脫位，肱骨遠(yuǎn)端一般向后內(nèi)側(cè)移位，極少有向前移位，與健肘關(guān)節(jié)片對比有助于明確診斷。在II和III類中，肱骨外髁己骨化，x線診斷相對容易。第五十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日其它檢查手段MRI及彩超檢查第五十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第五十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日鑒別診斷肘關(guān)節(jié)脫位、髁上骨折、外髁骨折、肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離鑒別診斷示意圖第五十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

外髁骨折（3歲）全骨骺分離（1.5歲）第五十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

肘關(guān)節(jié)脫位并內(nèi)上髁骨折（14歲）第五十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第五十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日治療

手法整復(fù)、夾板或石膏固定即可。固定體位同肱骨髁上骨折。對于大齡兒童出現(xiàn)此種損傷，可在整復(fù)后予以經(jīng)皮克氏針固定。對于陳舊性的肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離，骨痂己經(jīng)出現(xiàn)，不應(yīng)試行手法整復(fù)，如移位明顯者可考慮切開復(fù)位．但動作要輕巧?；蛉蘸笥兄鈨?nèi)翻畸形影響美觀和功能，可行肱骨髁上楔形截骨矯形術(shù)，這樣更安全，也不容易引起骨骺損傷或骨骺血供阻斷的危險。但心理因素的影響要注意第六十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

整復(fù)前第六十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

整復(fù)后

尺骨鷹嘴牽引第六十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日肱骨外髁骨折

肱骨外髁骨折是兒童肘部常見損傷，發(fā)病高峰年齡6－10歲。此種骨折屬于Salter－HarrisⅣ型骨骺損傷，是累及骨骺的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

骨折遠(yuǎn)端往往包括整個肱骨外髁、肱骨小頭骨骺、臨近的肱骨滑車一部分和屬于肱骨小頭之上的一部分干骺端骨質(zhì)。第六十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日損傷機(jī)制此種骨折多由間接暴力所致，多為跌倒時手掌著地，肘伸直位或輕度屈曲外展位，暴力沿前臂傳導(dǎo)至尺橈骨上端。由橈骨頭的撞擊力和尺骨半月切跡的斧刃楔入力致使肱骨外髁產(chǎn)生骨折并將骨塊推向后外上方。骨折線方向多由后、外上方向下延伸至前、內(nèi)下方。第六十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日分型根據(jù)骨折塊的移位程度可分為：無移位型——裂紋骨折或移位甚小的骨折。輕度移位型——骨折塊輕度向外移位，骨折塊仍位于橈骨頭和肱骨近端骨折面之間，翻轉(zhuǎn)移位在90°以內(nèi)。翻轉(zhuǎn)移位型——骨折塊向外向上移位，并有旋轉(zhuǎn)移位（橫軸和縱軸上同時有旋轉(zhuǎn)），旋轉(zhuǎn)超過90°，并可達(dá)180°。第六十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第六十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第六十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

輕度移位第六十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日翻轉(zhuǎn)移位第六十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)傷后肘關(guān)節(jié)呈半屈伸位，功能活動障礙，肘外側(cè)腫痛明顯，外髁部壓痛敏銳。骨折塊分離移位時，在肘外側(cè)可觸摸到活動的骨折塊或骨擦感。若摸到表面粗糙及邊緣銳利的骨塊，常常伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)（伸直肘關(guān)節(jié)輕輕內(nèi)翻肘關(guān)節(jié)感覺活搖活甩的），則為翻轉(zhuǎn)移位型骨折。第七十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日診斷一、外傷史；二、肘部腫脹、疼痛、活動受限，相當(dāng)于外髁部壓痛敏銳，可觸及骨擦音等；肘后三角關(guān)系可有改變。三、影像學(xué)檢查。第七十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日治療肱骨外髁骨折是不穩(wěn)定的，常因伸肌的牽拉而移位，甚至在固定期間也可以發(fā)生；另外由于骨折橫穿骺板，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)液浸泡骨折處，可能發(fā)生延遲愈合和不愈合。因此治療要求解剖復(fù)位和妥善固定，最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，這種骨折被稱為“必須手術(shù)骨折”。第七十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日治療方法的選擇一、手法整復(fù)、石膏外固定。二、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定；三、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。第七十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

一、手法整復(fù)、石膏固定手法復(fù)位要求有一定的經(jīng)驗(yàn)和技巧的積累。骨折整復(fù)時間越早越好，最好爭取于軟組織腫脹未見明顯腫脹前予以整復(fù)，一般一周內(nèi)整復(fù)成功率較高，石膏固定后密切觀察5--7天，每周復(fù)查去除石膏的X片，以判斷骨折是否移位。如何判斷骨折的穩(wěn)定性呢？內(nèi)外翻位X片檢查第七十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日右肱骨外髁骨折，Ⅲ度翻轉(zhuǎn)移位，整復(fù)前第七十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日整復(fù)后第七十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日二、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定

對于移位嚴(yán)重的翻轉(zhuǎn)型骨折，手法整復(fù)后骨折塊對位仍不穩(wěn)定者，可采用經(jīng)皮穿針內(nèi)固定法。第七十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日三、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定

對于骨折塊外移和翻轉(zhuǎn)經(jīng)手法整復(fù)失敗及陳舊性外科翻轉(zhuǎn)移位骨折，可行切開復(fù)位內(nèi)固定。標(biāo)準(zhǔn)肘外側(cè)入路能充分顯露骨折處。

對陳舊性肱骨外髁骨折的治療，要采取積極態(tài)度，盡早實(shí)行切開復(fù)位及內(nèi)固定，可選用克氏針或者可吸收螺釘或者可吸收棒，治療結(jié)果尚較滿意?？耸厢槂筛璐┩鸽p側(cè)皮質(zhì)，6--12周，針尾埋于皮下（大于3w）

第七十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日并發(fā)癥

肱骨外髁骨折是骨骺損傷。骨折后由于局部血液供應(yīng)障礙影響細(xì)胞生長，造成骺軟骨發(fā)育障礙。常見的畸形有骨刺形成

、肱骨遠(yuǎn)端“魚尾樣”畸形、肱骨髁骨折塊的缺血性壞死、骨骺生長抑制、肱骨頭骨骺和橈骨近端骨骺過度生長等。晚期并發(fā)癥可出現(xiàn)肘外翻及遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。

第七十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第八十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第八十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第八十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日肱骨內(nèi)上髁骨折

肱骨內(nèi)上髁骨折是一種常見的小兒肘部損傷，約占小兒肘部骨折的10%，發(fā)病年齡多在7-15歲。第八十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日肱骨內(nèi)上髁骨折常見于平地跌倒或投擲、武術(shù)、體操等運(yùn)動性損傷。跌倒時前臂后伸并外展，前臂屈肌猛烈收縮，內(nèi)上髁被屈肌腱牽拉而發(fā)生撕脫骨折。

根據(jù)撕脫骨塊移位及肘關(guān)節(jié)變化，可分為四度：第八十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日Ⅰ度肱骨內(nèi)上髁骨折，輕度分離或旋轉(zhuǎn)移位。Ⅱ度內(nèi)上髁骨折塊牽拉移位明顯，可達(dá)肘關(guān)節(jié)水平，并可能有旋轉(zhuǎn)移位。Ⅲ度撕脫骨折塊嵌入肘關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，此骨折塊與關(guān)節(jié)囊粘連在一起，如紐扣進(jìn)入關(guān)節(jié)。Ⅳ度肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折并發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位，為內(nèi)上髁骨折最嚴(yán)重的損傷，少數(shù)有合并尺神經(jīng)損傷。第八十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

肘關(guān)節(jié)局部腫脹，疼痛，局部皮下可見瘀血。壓痛局限于肘內(nèi)側(cè)，有時可觸及骨擦感。肘關(guān)節(jié)伸屈和旋轉(zhuǎn)功能受限，外翻時有時不穩(wěn)定。若并發(fā)于肘關(guān)節(jié)脫位，肘關(guān)節(jié)明顯畸形，肘后三角關(guān)系破壞，肘關(guān)節(jié)彈性固定，活動痛。若合并尺神經(jīng)損傷，出現(xiàn)小指和環(huán)指尺側(cè)麻木，感覺遲鈍。

第八十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日診斷一、外傷史。二、臨床表現(xiàn)。三、影像學(xué)檢查。第八十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可明確骨折類型和移位程度。結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)不難做出診斷。但6歲以下兒童肱骨內(nèi)上髁骨化中心尚未出現(xiàn)，骨折塊不顯影,只是肱骨下端的陰影出現(xiàn)異常,只要臨床體格檢查符合即可診斷，不必依賴X線表現(xiàn)。

第八十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日治療肱骨內(nèi)上髁骨折的治療決策主要取決于撕脫骨折塊的移位程度、有無伴發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位及尺神經(jīng)損傷。

第八十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日一、手法整復(fù)，夾板或石膏固定第Ⅰ度骨折，無須手法整復(fù)，只須屈肘90°，或內(nèi)外側(cè)夾板、石膏托固定，三角巾懸吊胸前，2-3周即可。第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度骨折均可行手法整復(fù)，成功后可用上臂超肘夾板加肘“8”字繃帶固定，或石膏托固定傷肢于功能位。

第九十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日右肘關(guān)節(jié)脫位并內(nèi)上髁骨折（Ⅳ度）第九十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日手法整復(fù)后，超肘夾板固定第九十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日二、切開復(fù)位克氏針固定適應(yīng)癥：①前臂屈肌無力造成旋轉(zhuǎn)和移位超過1cm，骨折塊移位明顯，旋轉(zhuǎn)移位或夾在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，不宜手法復(fù)位者；②合并尺神經(jīng)損傷，應(yīng)予手術(shù)復(fù)位及神經(jīng)探查，外翻時不穩(wěn)定；第九十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

手術(shù)切開準(zhǔn)確復(fù)位后，可吸收螺釘、兩枚克氏針交叉或平行固定骨折塊。術(shù)中注意保護(hù)尺神經(jīng)。術(shù)后屈肘90°石膏托固定，3周后，去除石膏托，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。6～8周后視骨折愈合情況拔除克氏針。

第九十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第九十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日右肱骨內(nèi)上髁骨折（陳舊性）第九十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日切開復(fù)位內(nèi)固定，配合石膏固定（屈肘屈腕）第九十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日肱骨髁間骨折

骨折線起于滑車中央溝，向近端走行達(dá)尺骨鷹嘴和冠狀突，將遠(yuǎn)端肱骨的內(nèi)、外側(cè)柱分離。

本病主要發(fā)生在青少年，文獻(xiàn)報道發(fā)病的平均年齡為12歲6個月。在骨骼未成熟的幼兒中少見，但有可能漏診。第九十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日損傷機(jī)制及分型主要是尺骨半月切跡的斧刃楔入力，即尺骨鷹嘴直接楔入遠(yuǎn)端肱骨末端對關(guān)節(jié)面造成的影響。半月切跡或冠突作為楔入物碰撞肱骨滑車，劈開肱骨髁，從而使遠(yuǎn)端肱骨的內(nèi)、外側(cè)柱分離。此類損傷多分為伸直型、屈曲型。

第九十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日診斷一、明確的外傷史，多為嚴(yán)重暴力損傷。二、臨床癥狀和體征臨床上，肘關(guān)節(jié)局部有明顯腫脹，瘀斑，周圍組織廣泛壓痛，肘關(guān)節(jié)活動不能，局部可捫及骨擦感，部分可出現(xiàn)血運(yùn)障礙。第一百頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日三、影像學(xué)檢查

x線平片中主要表現(xiàn)在于在肱骨滑車劈開的垂直骨折線。在幼兒，由于關(guān)節(jié)面不顯影，較難診斷。且由于此類損傷在幼兒罕見，存在漏診可能?？尚蠧T或MRI檢查。第一百零一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日鑒別診斷此類骨折少見，應(yīng)與常見的骨折類型，如單純的外側(cè)髁或內(nèi)側(cè)髁骨折、肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離等相鑒別。

第一百零二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日治療本病為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)和穩(wěn)定關(guān)節(jié)面。第一百零三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日治療方法的選擇一、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定二、手法復(fù)位、尺骨鷹嘴牽引三、切開復(fù)位內(nèi)固定第一百零四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日右肱骨髁間粉碎骨折（女，11歲）第一百零五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日手法復(fù)位夾板固定，配合尺骨鷹嘴“T”形螺絲釘牽引第一百零六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日一個月后去除牽引第一百零七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日并發(fā)癥問題不管采取何種治療方法，由于明顯的軟組織損傷和肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面受累，極易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)活動度受限。要有指導(dǎo)地適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。第一百零八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

Monteggia骨折（孟氏骨折）

孟氏骨折在兒童肘部損傷中并不少見，約占全身骨折的1.7％,占肘部骨折的2％。發(fā)病年齡7－10歲。

第一百零九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日損傷機(jī)制及分型不同類型的孟氏骨折的受傷機(jī)制是相似的。即暴力先造成尺骨上1/3段橫斷或短斜形骨折，骨折端向掌側(cè)或背側(cè)、橈側(cè)成角，暴力繼續(xù)作用以及尺骨骨折端的推擠，迫使橈骨頭沖破或滑出環(huán)狀韌帶而脫出。第一百一十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日兒童孟氏骨折伸直型最常見，內(nèi)收型次之，屈曲型和特殊型較少見。第一百一十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)前臂多處于半屈肘及前臂旋前位，前臂及肘部疼痛、腫脹，避痛性活動受限。沿尺骨觸診可發(fā)現(xiàn)骨折端有血腫或壓痛點(diǎn)。觸診可發(fā)現(xiàn)肱橈關(guān)節(jié)空虛，皮下可觸及脫位的橈骨頭。如觸診未發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位，應(yīng)輕柔旋轉(zhuǎn)前臂并自后方前推橈骨頭以確認(rèn)有無旋前位脫位傾向。

第一百一十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日診斷一、外傷史二、臨床表現(xiàn)三、影像學(xué)檢查確診的基本客觀手段為x線平片。凡尺骨上1/3骨折，從X線片上看雖只是骨折而橈骨頭脫位，亦應(yīng)按孟氏骨折處理以防漏診。

第一百一十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日治療－、新鮮孟氏骨折新鮮孟氏骨折絕大多數(shù)可以通過手法閉合復(fù)位、前臂超肘夾板固定或石膏固定獲得滿意效果。

第一百一十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日手法復(fù)位時應(yīng)根據(jù)具體情況選擇先整復(fù)脫位還是骨折。一般情況下，伸直型先整復(fù)橈骨頭脫位再整復(fù)尺骨骨折；屈曲型先整復(fù)尺骨骨折再整復(fù)橈骨頭脫位。第一百一十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日右孟氏骨折（男，10歲）整復(fù)前第一百一十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日手法整復(fù)后，前臂超肘夾板固定第一百一十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日手法閉合復(fù)位的主要指標(biāo)是橈骨頭復(fù)位且穩(wěn)定，尺骨能達(dá)到功能復(fù)位且日后尚有生長塑形的可能。穩(wěn)固而妥善的外固定，再加上合適的功能鍛煉，前臂的旋轉(zhuǎn)功能和肘關(guān)節(jié)屈伸功能就能得到良好的恢復(fù)。第一百一十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日手法復(fù)位失敗或復(fù)位后橈骨頭不穩(wěn)者，應(yīng)及時手術(shù)治療，重點(diǎn)是行橈骨頭切開復(fù)位，環(huán)狀韌帶修補(bǔ)術(shù)，尺骨單純復(fù)位即可。以避免形成陳舊性損傷，導(dǎo)致明顯功能障礙或畸形。第一百一十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日二、陳舊性孟氏骨折兒童陳舊性孟氏骨折的治療是一個較為復(fù)雜的問題，多需手術(shù)治療，治療的目的是力求恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系及恢復(fù)尺骨的力線和保證骨折的愈合，最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。

第一百二十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日1、處理尺骨成角畸形，恢復(fù)尺骨力線尺骨的成角畸形往往是造成橈骨頭再脫位的原因，必須予以矯正。常做尺骨截骨并延長以矯正成角和短縮畸形。尺骨無成角畸形者可行“Z”形延長。固定方法可選交鎖髓內(nèi)釘、交叉克氏針或鋼板。第一百二十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日2、橈骨小頭復(fù)位，環(huán)狀韌帶修復(fù)或重建橈骨小頭切開復(fù)位以后，完整的環(huán)狀韌帶是維持其穩(wěn)定的重要因素。對撕裂的環(huán)狀韌帶能修復(fù)的則予以修復(fù)，病程長者可取闊筋膜或前臂筋膜予以重建。第一百二十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日3、恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)關(guān)系手術(shù)切開可見到橈骨小頭脫位處有大量疤痕結(jié)締組織增生填塞，影響橈骨小頭的復(fù)位，除撕裂的環(huán)狀韌帶外必須予以清除。復(fù)位后用克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。第一百二十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日克氏針貫穿肱橈關(guān)節(jié)固定，不失為一種穩(wěn)定橈骨頭復(fù)位的常用方法，然而出現(xiàn)斷針及肘關(guān)節(jié)屈伸障礙是其常見并發(fā)癥。我們在臨床常采用橈骨頭復(fù)位后前臂中立偏旋后位，用兩枚克氏針于尺骨橈側(cè)切跡處固定上尺橈關(guān)節(jié)，這樣既保持了肱橈關(guān)節(jié)的復(fù)位又保證了上尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，且不妨礙肘關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后3－6周去除克氏針，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動。第一百二十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日陳舊性孟氏骨折（女，7歲）第一百二十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日橈骨頭切開復(fù)位，矯正尺骨成角畸形，固定上尺橈關(guān)節(jié)第一百二十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日肘關(guān)節(jié)脫位小兒肘關(guān)節(jié)脫位很少見，該損傷絕大多數(shù)合并有肘部骨折。多發(fā)生在大齡兒童。

肘關(guān)節(jié)脫位中，后脫位占絕大多數(shù)，有時也能見到側(cè)方脫位，而前方脫位極為罕見。

第一