小兒液體管理金丹群

小兒液體管理金丹群第一頁，共七十五頁，2022年，8月28日第二頁，共七十五頁，2022年，8月28日第三頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四頁，共七十五頁，2022年，8月28日病例一:基本情況患兒,男,9月,體重8Kg，嵌疝整復后20小時主訴:精神萎靡，煩躁不安，面色蒼白4小時伴尿量減少查體：呼吸35次，心率170次/分，精神反應較差，四肢末梢涼，足背動脈搏動和Cap充盈時間不詳。心肺（-），腹膨，略緊張第五頁，共七十五頁，2022年，8月28日診治經(jīng)過5%GS250ml+654-210mg靜滴5%GS100+頭孢復欣1.0靜滴

該患兒治療存在問題嗎？

第六頁，共七十五頁，2022年，8月28日病例二:基本情況患兒,男,3月,體重4.5Kg，左腎囊腫切除術后,8小時內(nèi)腹腔引流出血性液體約200ml查體：呼吸微弱，心率30次/分，面色蒼白，各種反射消失，瞳孔對光反射消失

面對這種情況你該如何理？第七頁，共七十五頁，2022年，8月28日病例三:基本情況患兒,男,32天,體重3.5Kg住院經(jīng)過：輕咳2天入院，病程中吃奶好，無發(fā)熱。體檢：精神反應好，呼吸平穩(wěn)，兩肺聞及痰鳴音，心率140次/分

第八頁，共七十五頁，2022年，8月28日病例三:基本情況醫(yī)囑：5%GS100ml+頭孢地嗪0.35靜滴

5%GS100ml+喜炎平0.5ml靜滴

5%GS50ml+多維2ml靜滴

5%GS50ml+維生素K1靜滴

3天后患兒出現(xiàn)精神差、抽搐，是什么原因？

第九頁，共七十五頁，2022年，8月28日第十頁，共七十五頁，2022年，8月28日內(nèi)容小兒體液平衡的特點電解質濃度及其換算液體療法時常用的溶液液體療法病例分析第十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日體液組成

細胞內(nèi)液間質液血漿第十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日第十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日體液組成體液占體重65%（新生兒78%）

體液細胞內(nèi)液intracellularfluid占體重40%細胞外液extracellularfluid占體重20%~38%血管內(nèi)液5~8%(60%血漿)組織間液38%~15%

第十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日小兒體液總量與分布總量：年齡越小，水分的比例越大體液的總量新生兒為78%(1月75%、嬰兒70%)

年長兒為65%

成人為60%（8歲達成人水平）第十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日小兒體液總量與分布分布：體液由血漿、間質液和細胞內(nèi)液組成，前兩者合稱細胞外液。年齡越小，體液總量越多，主要是間質液的比例較高。第十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日不同年齡的體液分布（占體重的%）年齡體液總量

細胞外液

細胞內(nèi)液血漿間質液足月新生兒78

538

351歲70525402~14歲6552040成人60

515

40第十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日第一間隙組織間液+淋巴液第二間隙血漿第三間隙致密組織，骨基質中的水上皮細胞分泌液如消化液，腦脊液，胸腹腔，滑膜和眼內(nèi)的液體第三間隙液不與第一，二間隙液發(fā)生平衡細胞外液第十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

細胞內(nèi)、外液電解質組成差異很大，但它們的滲透壓相等細胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓改變將引起液體細胞內(nèi)外的移動第十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日小兒水代謝的特點2.水的排出：腎臟、皮膚、肺、消化道*小嬰兒重視不顯性失水量*小兒排泄水的速度較成人快，嬰兒每日水的交換量為細胞外液的1/2，成人為1/7年齡分期每小時不顯性失水量（ml/Kg）早產(chǎn)兒2.0~2.5足月新生兒1.0~1.5嬰兒0.8~1.0幼兒0.6~0.7兒童0.5~0.6第二十頁，共七十五頁，2022年，8月28日小兒液體的生理需要量：新生兒低體重新生兒第一周的液體需要量(ml/(kg?d)年齡（d）751-1000g1001-1250g1251-1500g1501-2000g1857570602-31059580754-713012010595第二十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日小兒水代謝的特點體重液體容量（ml/kg）輸入速度（ml/kg/h)第一個10kg1004

第二個10kg502以后每個10kg20~251人體每日生理需要量第二十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日小兒液體的生理需要量4-2-1公式第一個10kg4ml/(kg·h)100ml/(kg·d)第二個10kg250每增加1kg125例：5kg20ml/h500ml/d25kg40+20+5=65ml/h1000+500+125=1625ml/d第二十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日小兒水代謝的特點3.水平衡的調(diào)節(jié)*腎臟的濃縮功能差*腎小球濾過率低，攝入水過多易導致水腫和低鈉血癥*腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒第二十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日不同年齡平均血容量新生兒成人早產(chǎn)兒95ml/kg足月兒85ml/kg小兒80ml/kg男性75ml/kg女性65ml/kg第二十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日內(nèi)容小兒體液平衡的特點電解質濃度及其換算液體療法時常用的溶液液體療法病例分析第二十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日常用溶液的濃度換算10%NaCl：1ml=1.7mmol1mmol=0.6ml5%NaHCO3：1ml=0.6mmol1mmol=1.7ml11.2%NaL：1ml=1mmol10%KCl：1ml=1.34mmol1mmol=0.75ml第二十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日小兒電解質的需要量Na+2~3mmol/kg.dK+1.5~2mmol/kg.d10%KCL0.75ml/kg可提高1mmol血鉀3%NaCL12ml/kg可提高10mmol血鈉第二十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日第二十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日不同晶體液輸注后的體內(nèi)分布5%葡萄糖液1000ml細胞內(nèi)水分666ml總體內(nèi)水分1000ml細胞外水分333ml血管外水分250ml

血管內(nèi)水分83ml第三十頁，共七十五頁，2022年，8月28日血管內(nèi)水分

250ml細胞外水分

1000ml血管外水分

750ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分

0ml平衡鹽液1000ml第三十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日血管內(nèi)水分

625ml細胞外水分

2500ml血管外水分

1875ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分

-1500ml3%Nacl1000ml第三十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日液體的選擇血管內(nèi)水分

1000ml細胞外水分

1000ml組織間隙水分

0ml細胞內(nèi)水分

0ml5%Albumin1000ml5％白蛋白輸入后液體的體內(nèi)分布第三十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日輸液后液體分布第三十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日內(nèi)容小兒體液平衡的特點電解質濃度及其換算液體療法時常用的溶液液體療法病例分析第三十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日生理鹽水林格氏液高滲鹽液賀斯萬汶(羥乙基淀粉)明膠右旋糖酐

晶體

全血

紅細胞

血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白液體的選擇常見的液體第三十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

Na+K+Cl-HCO3-Na+:Cl-張力血漿1425103243:210.9%氯化鈉1541541:111.4%碳酸氫鈉167

167

1（單位：mmol/L）第三十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日臨床常用晶體液的成分及滲透壓溶液名稱

Na(mmol/L)

K(mmol/L)

Glu滲透壓(mOsm/L)pH其他生理鹽水

154002866.0乳酸林格氏液

1304.002736.5乳酸鹽=285%葡萄糖溶液

0

05077.84.5第三十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日液體的選擇生理鹽水、復方生理鹽溶液(林格氏液、Ringer’S液)屬于等張溶液理化性質與細胞外液相近，可迅速有效地增加血容量等張鹽液第三十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日液體的選擇液體用量大，需補充失血量的4-5倍維持時間短僅有20％～30％的液體存留在血管內(nèi)，大部分液體轉移至組織間隙及細胞內(nèi)，將增加組織水腫、肺水腫或腦水腫的機會缺點第四十頁，共七十五頁，2022年，8月28日正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN3復蘇液體的選擇大量晶體液導致組織水腫第四十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日膠體液液體的選擇膠體液(colloids)是高分子物質的液體（分子量至少是10000道爾頓），不易透過毛細血管膜而彌散第四十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日人工膠體賀斯萬汶明膠右旋糖酐第四十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam

明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體發(fā)展簡史第四十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日①三大類：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠②擴容維持時間短③動物源性，存在過敏和傳染病的可能④最近幾年其臨床應用也逐漸減少明膠

人工膠體發(fā)展簡史第四十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物臨床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40兩種擴容效果與其它膠體溶液相比并無明顯差別減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過敏反應發(fā)生率高、程度重右旋糖苷已有逐漸退出臨床使用的趨勢右旋糖苷人工膠體發(fā)展簡史第四十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品結構和糖原相似，過敏發(fā)生率遠低于右旋糖酐無生物制品的傳染病威脅治療費用相對較低，日益受到臨床歡迎擴容強度主要決定于體內(nèi)分子量大小，低分子量擴容強度小體內(nèi)停留時間主要由HES羥乙基化程度(以平均克分子取代級Ms表示)決定，高取代級體內(nèi)停留時間過長可能會發(fā)生凝血機制受損和體內(nèi)蓄積羥乙基淀粉

人工膠體發(fā)展簡史第四十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日血漿白蛋白主要有兩方面生理功能：①維持血漿膠體滲透壓。因血漿中白蛋白含量最高，且分子量較小，故血漿中它的分子數(shù)最多。因此在血漿膠體滲透壓中起主要作用，提供75－80%的血漿總膠體滲透壓。1g白蛋白可形成0.73kPa的膠體滲透壓，而1g球蛋白僅形成0.19kPa的膠體滲透壓。②與各種配體(ligands)結合，起運輸功能。許多物質如游離脂肪酸、膽紅素、性激素、甲狀腺素、腎上腺素、金屬離子、磺胺藥、青霉素G、雙香豆素、阿斯匹林等藥物都能與白蛋白結合，增加親水性而便于運輸。白蛋白正常生理作用第四十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

1g白蛋白產(chǎn)生的滲透壓相當于20ml液體血漿或40ml全血所得到的血流動力學效應，據(jù)此推算，100ml25％的白蛋白溶液保留循環(huán)內(nèi)水分的能力相當于500ml血漿或1000ml全血。白蛋白第四十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

在體液pH7.4的環(huán)境中，白蛋白為負離子，每分子可以帶有200個以上負電荷。吸引正電荷離子如Na+

，這點對于低鈉低血壓患者是有利的。白蛋白第五十頁，共七十五頁，2022年，8月28日液體的選擇有學者推薦證明6％右旋糖苷聯(lián)合7.5％氯化鈉使用可減輕單獨使用膠體引起的免疫反應其擴容持續(xù)時間較單獨使用氯化鈉有所延長右旋糖苷聯(lián)合高滲氯化鈉第五十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日液體的選擇平衡鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，而其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的高張鹽水主要用于細胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補充膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!小結第五十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日輸血指征

（我國衛(wèi)生部輸血指南，2000年）1、Hb＞100g/L，不必輸血2、Hb＜70g/L，應考慮輸入濃縮紅細胞3、Hb在70～100g/L，根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器的器質性病變，決定是否輸血急性大出血出血量超過血容量的30%時，可輸入全血第五十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日關于輸血輸血指征：Hb小于100g/l或Hct<30%輸注4ml/kg的濃縮紅細胞可提高血紅蛋白10g/l第五十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日血小板（PLT）1、PLT＜50×109/L，手術出血傾向增加；2、PLT＜10×109/L，有自發(fā)性出血的可能；3、PLT減少和功能異常時，應及時輸PLT；4、治療劑量1U/10kg·24h；5、10kg病人輸1U，相當于輸500ml新鮮血所含的PLT，輸1h后PLT增加50×109/L。第五十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日新鮮冰凍血漿（FFP）1、含血漿所有的蛋白和凝血因子；2、10～15ml/kg的FFP，可維持30%的凝血因子；3、不穩(wěn)定因子Ⅴ僅需5%～20%，Ⅷ因子30%就能維持正常的凝血；4、主要治療凝血因子缺乏5、可用于大量輸血，補充血小板仍繼續(xù)出血，纖維蛋白原↓；第五十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日冷沉淀（cryoprecipitate）FFP在1～5℃條件下不溶解的白色沉淀物；主要含有Ⅷ、vWF、和纖維蛋白原；儲存在-25℃，溶解后立即使用（6h內(nèi)）；1U冷沉淀是從1UFFP中分離出來的；可增加纖維蛋白原50～70mg/L；不需行ABO配型。第五十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日術后補液量基礎需要量：不能進食者，方法同前。術后額外丟失量：原因為術后嘔吐，胃腸減壓，引流，瘺管，傷口，引流管；液體進入第三間隙;都應以等滲液體補充第五十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日內(nèi)容小兒體液平衡的特點電解質濃度及其換算液體療法時常用的溶液液體療法病例分析第五十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日液體治療口服補液輕度、中度脫水。明顯休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥及新生兒不宜口服補液。輕度：50-80ml/kg,中度：80-100ml/kg第六十頁，共七十五頁，2022年，8月28日靜脈補液中、重度脫水頻繁嘔吐、腹脹第六十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日體液治療的實施初步估計體液需要量，制定輸液計劃，要注意體液缺失的程度、病情、監(jiān)測結果，應明確：1、有效血容量是否充足？2、補什么？補多少？3、如何把握輸液速度？第六十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日最新指南NEW關于重度脫水的靜脈補液方法第六十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日中國腹瀉病診治方案第一階段：20ml/kg等張液一小時輸完第二階段：80ml/kg（2/3~1/2張）六小時輸完

WHO關于腹瀉治療第一階段：30ml/kg林格氏液或生理鹽水1小時輸完（1歲以內(nèi)），30分鐘輸完（1~5歲）。第二階段：70ml/kg（2/3~1/2張）,5小時輸完（1歲以內(nèi)），2~5小時輸完（1~5歲）。第六十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日第一個24小時補液繼續(xù)丟失量

丟多少補多少

1/3~1/2張約10~40ml/kg生理需要量

按體重補充1/4~1/5張第一個10kg100ml/kg

第二個10kg50ml/kg

第三個10kg20ml/kg速度12-16hr5ml/kg/hr第六十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日第二天補液根據(jù)病情重新評估脫水情況來決定補液量一般只需補充繼續(xù)損失量和生理需要量12~24小時內(nèi)均勻輸入能口服者盡量口服第六十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日補液計算－舉例男，1歲，體重10kg。腹瀉2天伴嘔吐1天，大便稀水樣，量多，日10余次。已8h未小便。PE：表情淡漠，皮膚花紋，前囟凹陷，眼窩凹陷?？诖綑烟壹t，唇干。四肢濕冷。輔檢：PH7.2，HCO3－13mmol/L，K2.6mmol/LNa140mmol/L，PaCO230mmHg請作出診斷及第1天治療方案。第六十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日補液計算－舉例脫水程度：重度脫水性質：等滲性脫水低鉀酸中毒（代謝性）第六十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日第1天液體治療方案累積損失量:

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