急危重癥護理學(xué)之心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇

心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇

CardiacArrestandCardio-Pulmonary-CerebralResuscitation本章的學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：心搏驟停的概念、類型心搏驟停的原因、臨床表現(xiàn)掌握：心肺復(fù)蘇各階段急救流程腦復(fù)蘇的有效措施第一節(jié)心搏驟停心搏驟停（suddencardiacarrest）是指心臟搏血功能的突然停止，是心臟性猝死的最主要原因心臟性猝死是指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)以意識突然更新喪失為特征、由心臟原因引起的死亡冠狀動脈疾病神經(jīng)系統(tǒng)異常心肌炎中毒、電擊、毒物等

肥厚性心肌病嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂馬凡氏綜合癥梅毒性主動脈炎主動脈夾層動脈瘤Q-T間期延長綜合征預(yù)激綜合癥

心源性病因非心源性病因心搏驟停的臨床表現(xiàn)意識突然喪失或伴有短陣抽搐心音消失，脈搏摸不到，血壓測不出呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止瞳孔散大固定面色蒼白或發(fā)紺心搏驟停的臨床表現(xiàn)

Nervoussystem:突然意識喪失。一般情況下，心跳停止10-15s后意識喪失，30-40s后瞳孔散大，5min后大腦皮層發(fā)生不可逆的損害。

Respiratorysystem:呼吸運動停止或點頭樣、嘆息樣呼吸。Circulationsystem:皮膚粘膜紫紺或蒼白，大動脈搏動消失，無心音，血壓測不出。心電監(jiān)護室顫、室撲無脈性室性心動過速無脈性電活動：電-機械分離心室停搏

第二節(jié)

心肺腦復(fù)蘇（CPCR）2015年美國心臟病協(xié)會

心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2015AmericanHeartAssociationGuidelinesforcardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCareScience指南概要基礎(chǔ)生命支持（BLS）針對心博、呼吸停止所采取的搶救措施，應(yīng)用胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)，并恢復(fù)心臟自主搏動和血液循環(huán)。用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸。21基礎(chǔ)生命支持（BLS）減少首次按壓的延時22基礎(chǔ)生命支持（BLS）減少首次按壓的延時232015CPR操作指南足夠的速率和按壓幅度：按壓速率為100-120次/分鐘；幅度至少是5厘米，不超過6厘米。胸部按壓在整個心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。25理由

胸前心臟按壓的頻率影響自主循環(huán)的恢復(fù)和神經(jīng)系統(tǒng)功能，不僅重視按壓頻率，還要減少中斷大量的研究結(jié)果證實，在操作過程中，按壓頻率高其搶救成功率高胸前心臟按壓是產(chǎn)生血液流動和氧供以及提供心臟能量的關(guān)鍵操作。按壓深度不夠?qū)е聫?fù)蘇效果不佳；超過6厘米可能會出現(xiàn)并發(fā)癥262015CPR操作指南每次按壓后胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁，避免倚靠在患者胸上；會妨礙患者的胸壁會彈。272015CPR操作指南

30次胸外按壓后做

2次人工呼吸每次呼吸超過1秒每次使胸廓完全隆起避免過度通氣：呼吸次數(shù)太多或呼吸用力過度282015CPR操作指南當(dāng)施救者可以立即取得AED時，對于成人心臟驟?；颊?，應(yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得AED，應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進行除顫。292015CPR操作指南搶救人員為非受訓(xùn)人員，單純胸外按壓（Hands-only)，有力而快速的按壓。經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)搶救人員至少進行心臟按壓。經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)搶救人員如果可以實施人工通氣，實施心臟按壓和人工通氣，比率為30：2.30理由對于非受訓(xùn)的搶救人員單獨進行心臟按壓很容易做到，同時可在專業(yè)的搶救人員通過電話指導(dǎo)其進行正確的操作。心跳驟停病例搶救的成功率分析結(jié)果表明：單純心臟按壓與同時進行心臟按壓與人工通氣其成功率相似?？趯谌斯ず粑故┚日弋a(chǎn)生恐慌和猶豫312015CPR操作指南特別強調(diào)以團隊形式實施心肺復(fù)蘇早期預(yù)警系統(tǒng)快速反應(yīng)小組緊急醫(yī)療團隊32BLSInHospitalCareMoreAdvancedMoreSpecializedALSTrainingEducationPre-hospitallifesupport基礎(chǔ)生命支持BasicLifeSupport,BLSSoonerWhy?2首先：心臟按壓僅18秒30次呼吸性：A-B-C淹溺新生兒BUT非專業(yè)人員實施成人CPR專業(yè)人員實施成人CPR第十八章第三節(jié)

除顫器的使用

Defibrillator除顫器的應(yīng)用范圍電除顫室顫和室撲電復(fù)律（狹義電復(fù)律）室性心動過速房顫和房撲伴血液動力學(xué)障礙者部分室上性心動過速預(yù)激綜合征伴快速心律失常者廣義電復(fù)律廣義電除顫（狹義電除顫，非同步電除顫）（同步電除顫）早期除顫的理由心跳驟停的最常見類型為室顫治療室顫的最有效手段是電除顫除顫的時機轉(zhuǎn)瞬即逝室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會轉(zhuǎn)為心室停搏或電機械分離早期除顫放在BLS中C–CirculationA–AirwayB–BreathingD–Defibrillation除顫時間與成功率除顫種類心前區(qū)叩擊電擊除顫藥物除顫室顫：分粗顫和細(xì)顫電擊除顫機理一定強度的電流瞬間通過心臟使所有心肌纖維同時去極化從而消除異位節(jié)律，恢復(fù)竇性節(jié)律電除顫的條件心肌細(xì)胞有一定的興奮性必須使心肌纖維全部除極竇房結(jié)要有正常起搏功能電除顫的類型按除顫觸發(fā)是否與R波同步分同步電除顫非同步電除顫按除顫電極置放位置分體外心臟電除顫動胸內(nèi)心臟電除顫按除顫電波分單相波除顫雙相波除顫單相與雙相波除顫器除顫器的種類手動除顫器（MD）自動體外除顫器（AED）ManualDefibrillatorsAutomatedExternalDefibrillators(AED)自動體外除顫器

AutomaticExternalDefibrillator,AED

自動分析心律雙功能電極片聲音與圖形提示自動除顫無處不在戶外AED除顫用物除顫器（電極板）導(dǎo)電糊或鹽水紗布電源插板心臟臨時起搏器各種急救藥一次性除顫電極片手動除顫器操作程序（1）⒈電擊除顫前應(yīng)進行心臟按壓與人工呼吸，建立靜脈輸液通路，去除假牙，解開衣扣，暴露胸壁⒉打開除顫器電源，確定除顫方式（同步或非同步）⒊設(shè)定除顫時所需能量：以3-5焦耳/公斤體重為參考，通常成人非同步單相波除顫首次360焦耳，雙向波200焦耳⒋將除顫器的電極板上涂以導(dǎo)電糊或墊鹽水紗布（或選用一次性除顫電極片），將一個電極放在心尖部，而另一個電極中心放在心底部除顫電極的大小一般電極越大，電阻抗越小，更多電流到達心臟。但如電極太大，則會使電極不能很合適地緊貼胸壁或者部分電流將通過心臟外途徑而未到達心臟。成人最常用的有效電極直徑為8.5~12cm除顫電極部位標(biāo)準(zhǔn)位:胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線前后位:心尖部、背部肩胛骨下角胸骨右緣第二肋間左側(cè)第五肋間腋前線手動除顫器操作程序（2）⒌按下能量充電按鈕，當(dāng)達到預(yù)置能量時，呼喊人員隔離，按下放電按鈕⒍繼續(xù)5個周期的心肺復(fù)蘇，觀察除顫后的心電及血壓變化，必要時再次除顫或緊急心臟臨時起搏⒎非同步除顫時若除顫后仍為室顫，應(yīng)增加能量再次除顫，直至轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。手動除顫器操作注意事項⒈除顫時電極板應(yīng)緊貼胸壁，不要使兩電極板上的導(dǎo)電糊或鹽水紗布在胸壁上相連，以免放電時短路，灼傷皮膚⒉放電時應(yīng)斷開與病人接觸的其他監(jiān)護儀器等電器，以免被電流擊穿。搶救者不要與病人、病床接觸，以免觸電連接除顫監(jiān)護儀快速型心律失常室顫準(zhǔn)備工作同步非同步選擇能量電極板安放放電復(fù)查心電圖高級心血管生命支持AdvancedCardiocvascularLifeSupport,ACLS定義高級心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持更為有效的通氣和血液循環(huán)，識別及治療心律失常，建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物治療，改善并維持心肺功能及治療原發(fā)性疾病的一系列救治措施。ACLS依賴于充分的BLS評估及處理，包括高質(zhì)量的CPR及必要時電除顫。ACLS應(yīng)在心肺復(fù)蘇的非中斷期間組織。ACLS重點集中在能最大限度地改善預(yù)后的措施上。心臟驟?；颊咴谧灾餮h(huán)恢復(fù)（ReturnofSpontaneousCirculation，ROSC）后不能終止ACLS。ACLS的內(nèi)容高級氣道管理和輔助通氣循環(huán)支持心律失常靜脈通路藥物治療病因治療第十八章第二節(jié)

人工氣道建立與護理ACLS的內(nèi)容高級氣道管理和輔助通氣循環(huán)支持心律失常靜脈通路藥物治療病因治療心律失常最常見的原因為心室纖顫（VF）和室性心動過速（VT）。心動過緩及室上性心動過速（SVT）也可能導(dǎo)致心律失常。腺苷可以診斷及治療QRS波增寬的SVT，能夠使SVT顯示基礎(chǔ)的房性節(jié)律，并可能使其轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。靜脈通路復(fù)蘇用藥最理想的通路是中心靜脈（深靜脈），其循環(huán)時間較外周靜脈通路明顯加速。其缺點是在復(fù)蘇過程中難以建立。首選外周靜脈，宜采用上肢靜脈，在無法建立外周靜脈通路時，骨髓腔途徑也是安全有效的。中心靜脈及骨髓腔給藥目前認(rèn)為復(fù)蘇時不易心內(nèi)注射理由是：延誤胸外按壓。心內(nèi)注射常刺破心包上的肺葉，發(fā)生氣胸影響復(fù)蘇。如靜脈通道來不及建立，可以通過氣管插管或吸鼻管將需要的藥物稀釋到10ml的等滲鹽水，直接注入氣管，肺內(nèi)吸收很快，完全能滿足要求，同樣收到心內(nèi)注射的效果。如果無靜脈通道及氣管插管，可考慮用心臟注射法。

藥物治療通常使用藥物治療低血壓、心肌缺血和心律失常。如果沒有靜脈通路，少數(shù)關(guān)鍵藥物（納洛酮、阿托品、血管加壓素、腎上腺素和利多卡因）可以經(jīng)氣管插管用藥。常用藥物藥物作用腺苷使SVT轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，不用于室性心律失常胺碘酮治療不穩(wěn)定性VT，VF的除顫治療阿托品治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯β受體阻滯劑用于心室功能尚好患者的心室率控制多巴胺用于阿托品治療無反應(yīng)的心動過緩患者，改善終末器官灌注腎上腺素增加冠脈及腦灌注復(fù)蘇的第一線藥物目前仍為CPCR首選藥物，具有α和β受體興奮作用：可加快心率；中度增強心肌收縮力；增加周圍血管阻力，增強組織灌流量；使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，以利電除顫。用法：靜脈/骨髓腔內(nèi)注射腎上腺素，劑量1mg/(3-5)min。腎上腺素：

血管加壓素：是非腎上素能外周血管收縮劑，能同時導(dǎo)致冠狀動脈和腎動脈收縮。用法：靜脈/骨髓腔內(nèi)注射血管加壓素，劑量40u，可替代首劑量或第二劑量腎上腺素。阿托品M-膽堿能受體阻滯劑，通過解除迷走神經(jīng)張力，加速竇房率和改善房室傳導(dǎo)。用法：阿托品0.5mg靜脈注射或氣管內(nèi)滴入，5分鐘后重復(fù)使用。

胺碘酮：

用于治療難以糾正的室顫/室速。用法：靜脈/骨髓腔內(nèi)注射胺碘酮，首劑300mg靜注無效，可再加用150mg。

利多卡因具有抗室性心律失常的作用，是處理室顫的一線藥物，也可以在電除顫前使用。復(fù)蘇指南推薦利多卡因作為無胺碘酮時的替代藥物。用法：1~1.5mg/kg(50-100mg)，可10分鐘后重復(fù)使用，總量不超過300mg。也可靜脈點滴，有效濃度為1-4mg/min。

復(fù)蘇初步成功時用藥過去曾作為第一線藥物。目前不主張?zhí)纭⑻嗟膽?yīng)用5%的NaHCO3理由是心臟驟停時早期的酸中毒主要為呼酸而非代酸，若能盡快建立呼吸通道，排除潴留的CO2，就可較好的改善呼酸。因此，目前認(rèn)為復(fù)蘇最初10分鐘不宜用NaHCO3,使用時原則為寧酸勿堿。碳酸氫鈉多巴胺：為去甲腎上腺素的前體小劑量時：1-2μg/kg體重/min興奮多巴胺受體，擴張腎和腸系膜動脈中等劑量時：2-10μg/kg體重/min興奮β-受體，增加心肌收縮力，增加心排血量和冠脈血流，血壓輕度升高。大劑量時：20-30μg/kg體重/min興奮α-受體，周圍血管收縮，血壓上升間羥胺（阿拉明）

α-受體興奮劑，對腎血流量的影響不明顯，主要升高平均動脈壓對腦供血有利，常與多巴胺聯(lián)用。劑量：20-100mg加入靜點。心臟驟停后治療Post–CardiacArrestCare心臟驟停的后續(xù)治療內(nèi)容維持有效的呼吸維持有效的循環(huán)腦復(fù)蘇●自主循環(huán)恢復(fù)后，系統(tǒng)性心臟驟停后的管理能改善存活患者的生命質(zhì)量●心臟驟停后的管理對減少早期由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致的死亡，及晚期多臟器衰竭及腦損傷的發(fā)病率及死亡率有顯著的意義●這一階段主要針對在心臟驟停后最初復(fù)蘇的患者身上遇到的血流動力學(xué)、神經(jīng)學(xué)、及代謝異常等各種情況采取的管理心臟驟停后管理的最初目的優(yōu)化心肺功能及生命器官的灌注院外心臟驟停后，轉(zhuǎn)運患者到適當(dāng)?shù)尼t(yī)院進行綜合性心臟驟停后的系統(tǒng)性管理

轉(zhuǎn)運院內(nèi)心臟驟停的患者到合適的危重病監(jiān)護室以對患者進行綜合性的心臟驟停后管理鑒別并治療導(dǎo)致心臟驟停的直接病因及預(yù)防驟停再發(fā)心臟驟停后管理的后續(xù)目的

控制體溫以使存活及神經(jīng)學(xué)恢復(fù)達到最優(yōu)

識別及治療急性冠脈綜合征（ACS）

優(yōu)化機械通氣以使肺損傷最少化

減少多器官損傷的危險及在需要時支持器官功能

客觀評價恢復(fù)的預(yù)后

幫助存活患者進行康復(fù)服務(wù)系統(tǒng)性管理改善心臟驟停的結(jié)局心臟驟停后的管理是高級生命支持中的關(guān)鍵性部分。大多數(shù)的死亡發(fā)生在心臟驟停后的第一個24小時內(nèi)，識別及采取最優(yōu)化管理能更好改善預(yù)后。心臟驟停后多表現(xiàn)為多器官受累，成功的心臟驟停后管理能有益于這些患者的積極治療。積極的調(diào)整干預(yù)以使血流動力學(xué)指標(biāo)達到預(yù)期的臟器灌注及氧合水平成為改善預(yù)后的重要措施。心臟驟停后患者的治療要綜合運用廣泛的，結(jié)構(gòu)化的、多學(xué)科系統(tǒng)的措施進行管理結(jié)構(gòu)化的方案包括：亞低溫治療，血流動力學(xué)及氣體交換的最優(yōu)化，當(dāng)有指征需要恢復(fù)冠脈血流時采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）立即進行冠脈灌注，血糖控制，神經(jīng)學(xué)診斷、管理及預(yù)測注意事項●

CPR操作者要確保適當(dāng)?shù)臍獾兰霸赗OSC后立即進行呼吸支持。要避免使用環(huán)繞病人頸部的結(jié)，這可能會阻塞腦部的靜脈回流。如果患者可耐受應(yīng)抬高床頭30°，可減少腦水腫、誤吸、及呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率

●正確放置高級氣道，尤其在患者轉(zhuǎn)運的過程中，可以使用在該指南其他部分里提到的二氧化碳波形裝置監(jiān)測?；颊哐鹾系那闆r要用脈搏血氧測定計持續(xù)監(jiān)測●在院外心臟驟停轉(zhuǎn)后至轉(zhuǎn)運回急診科期間，或在院內(nèi)驟停轉(zhuǎn)運至重癥監(jiān)護病房（ICU）期間，不需要立即調(diào)整吸氧濃度●臨床醫(yī)師要評估生命體征及監(jiān)護心律失常的再發(fā)。在ROSC后，轉(zhuǎn)運期間，及整個ICU住院期間都要進行連續(xù)心電圖（ECG）監(jiān)護直至患者穩(wěn)定●亞低溫療法是經(jīng)過證實的、唯一能改善神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的措施，因此要考慮對所有ROSC后還不能對醫(yī)生指令有反應(yīng)的患者使用。但要把患者轉(zhuǎn)運到有冠脈再灌注（如PCI）能力及能進行其他驟停后目標(biāo)性治療能力的醫(yī)院處理●心臟驟停最常見的原因就是心血管疾病及冠脈缺血。如果高度懷疑急性心肌梗死（AMI），按照AMI的方案進行治療及準(zhǔn)備冠脈再通，甚至沒有ST段抬高，都要考慮對ACS患者進行藥物或介入治療，但此時不要延遲對昏迷患者進行亞低溫治療●ROSC后要注意治療導(dǎo)致心臟驟停的直接原因，對患者進行進一步的評估時，鑒別或治療任何心臟性的、電解質(zhì)的、毒理學(xué)的、或神經(jīng)學(xué)引起的驟停。同時需要再重新思考各種導(dǎo)致心臟驟?；驈?fù)雜復(fù)蘇發(fā)病因素：低血容量、低氧血癥、氫離子（任何病因?qū)W的酸中毒）、高鉀/低鉀血癥、中等的或嚴(yán)重的低體溫、中毒、填塞（心臟）、張力性氣胸、及冠脈栓塞或肺栓塞

心臟驟停后無意識及無反應(yīng)的患者要轉(zhuǎn)送到有綜合處理能力的危重病房，包括急性心血管介入、亞低溫療法的使用，標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)性治療，及高級神經(jīng)學(xué)監(jiān)護及管理。許多最初昏迷的心臟驟停存活者都有完全康復(fù)的可能，并能過正常的生活。20%-50%或更多的院外心臟驟停在到達醫(yī)院時仍然昏迷的存活者，可有良好的一年神經(jīng)學(xué)預(yù)后。因此，把患者放置到醫(yī)院的重癥監(jiān)護室很重要，專家管理能進行神經(jīng)學(xué)評估，并能進行適當(dāng)?shù)臏y試以作出及時的預(yù)測促進腦復(fù)蘇的措施維持血壓呼吸管理低溫療法防止腦缺氧和腦水腫腦復(fù)蘇藥物：脫水、激素、促進腦細(xì)胞代謝的藥物高壓氧治療維持血壓，保持有效的腦灌注壓

可用腎上腺素，快速輸液（包括血漿代用品）和血管活性藥物如多巴胺，阿拉明等方法迅速升高血壓達平均動脈壓120-140mmHg，5-10分鐘后動脈壓90mmHg。由于腦灌注壓≈平均動脈壓－顱內(nèi)壓，因此，還應(yīng)降低顱內(nèi)壓?？刂菩赃^度換氣CPCR時要保持2-4小時或更多時間控制性過度換氣使PaCO2在40-45mmHg，PaO2≥100mmHg，血PH在7.35-