生物化學(xué)：11肝膽疾病的生化檢驗(yàn)

肝膽疾病的生化檢驗(yàn)何於娟臨床生化教研室主要內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)肝功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目第三節(jié)常見(jiàn)肝臟病檢測(cè)項(xiàng)目的合理選擇與運(yùn)用第一節(jié)概述一、肝功檢查目的

二、標(biāo)本采集三、功能與特點(diǎn)一、肝功能檢查的目的1、了解肝功能有無(wú)損害及其程度,輔助診斷肝臟疾?。?、臨床藥物的選擇及療效觀察；3、體檢和術(shù)前檢查。肝功能試驗(yàn)的局限性1、肝臟具有很強(qiáng)的代償和儲(chǔ)備能力，導(dǎo)致?lián)p害程度與病理程度不一致2、肝外因素的影響二、標(biāo)本采集

空腹12小時(shí)后采靜脈血，取血清立即送檢，應(yīng)注意避免溶血。

三、功能與特點(diǎn)1.肝臟的結(jié)構(gòu)與血液供應(yīng)特點(diǎn)2.肝臟的主要功能

2.1物質(zhì)代謝功能

2.2生物轉(zhuǎn)化功能

2.3分泌與排泄功能肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性腺體。在蛋白質(zhì)、糖、脂類、維生素及許多激素的代謝中起重要作用。肝的功能是與其組織結(jié)構(gòu)與化學(xué)組成有著密切關(guān)系。1.肝臟的結(jié)構(gòu)與血液供應(yīng)特點(diǎn)：1）具有豐富的血管網(wǎng)：肝動(dòng)脈（占肝血供的25～30%）和門靜脈（占肝血供的70～75%）雙重的血液供應(yīng)，且有肝靜脈及膽道系統(tǒng)出肝。2）具有豐富的血竇及精巧的肝小葉結(jié)構(gòu)，且肝細(xì)胞表面具有大量的微絨毛，增大了與血竇的接觸面，有利于物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)。3）肝細(xì)胞膜有較高的通透性，為肝內(nèi)外物質(zhì)交換提供了通道4）肝細(xì)胞中富含線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核蛋白體和大量酶類，是肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)代謝與加工的物質(zhì)條件?？傊闻K是物質(zhì)代謝的中樞、能量的加工廠。蛋白質(zhì)代謝糖代謝脂代謝維生素及激素代謝2.肝臟的主要功能2.1物質(zhì)代謝功能分類肝臟正常物質(zhì)代謝功能

糖代謝糖原合成糖原分解糖異生作用脂代謝①促進(jìn)脂類的消化與吸收。②合成甘油三酯、磷脂、膽固醇及脂蛋白③甘油三酯、磷脂、膽固醇及脂蛋白的代謝場(chǎng)所④產(chǎn)生酮蛋白質(zhì)代謝合成與分泌血漿蛋白質(zhì)（除γ-球蛋白）。清除血漿蛋白（除清蛋白）。分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸合成尿素激素代謝激素在肝臟中滅活維生素代謝①維生素A,E,K和B12的主要儲(chǔ)存場(chǎng)所②維生素K參與肝細(xì)胞內(nèi)凝血酶原及凝血因子的合成。③將維生素D轉(zhuǎn)化為25-羥維生素D對(duì)比：肝臟的正常代謝及肝細(xì)胞損傷的物質(zhì)代謝改變蛋白質(zhì)代謝正常代謝1）合成多種血漿蛋白質(zhì)：白蛋白、纖維蛋白原、凝血因子，除γ-G外。2）是氨基酸分解代謝的主要器官：大部分氨基酸被肝細(xì)胞攝取，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)氨基、脫氨基等反應(yīng)轉(zhuǎn)變成酮酸及其它化合物。3）是合成尿素的主要器官：肝細(xì)胞線粒體含氨依賴的氨基甲酰磷酸合成酶CPS與鳥(niǎo)氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶OCT，經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素。腎、腦可合成少量。肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝1）當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，血漿膠體滲透壓可因白蛋白的合成不足而下降，同時(shí)球蛋白濃度（尤其是γ-球蛋白）反而增高，導(dǎo)致A/G比值降低

2）肝處理氨基酸的能力降低使血清游離氨基酸增加，甚至從尿中丟失3）合成尿素的能力降低可引起血氨增加。4）肝細(xì)胞中多種酶可逸入血中，使血中多種酶活性增高。糖代謝正常代謝1）肝是維持血糖濃度相對(duì)穩(wěn)定的重要器官：肝有較強(qiáng)的糖原合成與分解的能力，通過(guò)糖原的合成與分解而調(diào)節(jié)血糖。2）是進(jìn)行糖異生的重要器官：可將甘油，乳酸，氨基酸等轉(zhuǎn)化為葡萄糖

3）肝細(xì)胞的胞質(zhì)中含有糖酵解、磷酸戊糖通路的多種酶類。肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝1）肝臟對(duì)糖耐量異常：合成與貯存肝糖原的能力降低，糖異生減弱。2）嚴(yán)重肝損傷時(shí)糖有氧氧化及三羧酸循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)不佳，血中丙酮酸量可顯著上升3）磷酸戊糖途徑及糖酵解途徑相對(duì)增強(qiáng)：相應(yīng)的酶譜改變脂類代謝正常代謝1)肝合成甘油三酯、磷脂及膽固醇的能力很強(qiáng)，并進(jìn)一步合成VLDL及HDL。2)某些載脂蛋白及LCAT亦在肝細(xì)胞中合成。3)肝對(duì)甘油三酯及脂肪酸的分解能力很強(qiáng)，是生成酮體的器官。4)肝臟特異地將膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?，后者參與脂類的消化、吸收。肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝1)導(dǎo)致脂肪肝的形成：肝內(nèi)脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障礙，不能有效合成脂蛋白輸出，過(guò)多的脂肪沉積所致。2)在重度肝細(xì)胞損傷時(shí)，肝細(xì)胞合成膽固醇與膽固醇酯的能力降低。3)某些慢性肝損傷時(shí)，由于糖代謝障礙，糖利用減少，脂肪分解增加，可導(dǎo)致酮癥。4）慢性肝內(nèi)外膽汁郁積患者血漿膽固醇和磷脂明顯增高，出現(xiàn)異常的脂蛋白X維生素代謝正常代謝肝在維生素的吸收、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)冗^(guò)程中起重要作用：1)維生素A、D、E、K、B在肝內(nèi)儲(chǔ)存。2)胡蘿卜素轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A。3)維生素D3

在C25位上的羥化。4)由維生素PP合成NAD+

和

NADP+

。5)由維生素B1合成TPP。

以上過(guò)程都在肝內(nèi)完成

肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝

脂溶性維生素（如維生素K）的吸收障礙，可出現(xiàn)出血傾向（凝血酶原即凝血因子Ⅱ，及Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成障礙）激素代謝正常代謝肝與許多激素的滅活和排泄有關(guān)系1）血中的類固醇激素在肝內(nèi)滅活，生成種種代謝產(chǎn)物（如17-羥類固醇、17-酮類固醇），有的在肝內(nèi)進(jìn)一步與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合,再?gòu)哪蛞夯蚰懼懦觥?）胰島素及其他多種蛋白質(zhì)或多肽激素以及腎上腺素、甲狀腺素等都在肝內(nèi)滅活。肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝

發(fā)生嚴(yán)重肝功能損傷時(shí)，體內(nèi)多種激素因滅活減弱而堆積，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的激素調(diào)節(jié)功能紊亂：1)如雌激素、醛固酮、ADH堆積，出現(xiàn)男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝手掌及水鈉潴留等現(xiàn)象。

第一節(jié)概述2.肝臟的主要功能2.2肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能1.概述：定義、場(chǎng)所、影響因素、特點(diǎn)2.生物轉(zhuǎn)化反應(yīng)的類型3.致癌物質(zhì)的生物轉(zhuǎn)化4.藥物的生物轉(zhuǎn)化5.毒物的生物轉(zhuǎn)化定義：機(jī)體將一些內(nèi)源性和外源性非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行代謝轉(zhuǎn)化，增加其極性或水溶性，有利于隨尿或膽汁排出，同時(shí)也改變了它們的毒性或藥理作用。通常將這些物質(zhì)在體內(nèi)的代謝轉(zhuǎn)變過(guò)程稱為生物轉(zhuǎn)化作用（biotransformation）。1.概述場(chǎng)所:1)主要是肝細(xì)胞微粒體內(nèi)。2)其它組織：腎、胃腸道、肺、皮膚及胎盤(pán)等也可進(jìn)行一定的生物轉(zhuǎn)化。影響生物轉(zhuǎn)化的因素：1)肝臟病變的影響：肝實(shí)質(zhì)病變時(shí)，有關(guān)生物轉(zhuǎn)化的酶活性降低，加上肝血流量的減少，病人生物轉(zhuǎn)化發(fā)生障礙。2)年齡的影響：例如新生兒生物轉(zhuǎn)化酶發(fā)育不全，對(duì)藥物及毒物的轉(zhuǎn)化能力不足，易發(fā)生藥物及毒素中毒等。老年人因器官退化，對(duì)氨基比林等藥物的轉(zhuǎn)化能力降低，用藥后藥效較強(qiáng)，副作用較大。3)藥物或毒物的影響：藥物或毒物可誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化酶的合成，使肝臟的生物轉(zhuǎn)化能力增強(qiáng)，稱為藥物代謝酶的誘導(dǎo)。4)多種藥物競(jìng)爭(zhēng)同一酶系相互抑制其生物轉(zhuǎn)化作用：如保泰松可抑制雙香豆素的代謝，同時(shí)服用時(shí)雙香豆素的抗凝作用加強(qiáng)，易發(fā)生出血現(xiàn)象。生物轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)：1)連續(xù)性2)多樣性3)解毒和致毒的雙重性2.生物轉(zhuǎn)化反應(yīng)的主要類型第一相反應(yīng)：氧化、還原、水解反應(yīng)第二相反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)*

有些物質(zhì)經(jīng)過(guò)第一相反應(yīng)即可順利排出體外。*物質(zhì)即使經(jīng)過(guò)第一相反應(yīng)后，極性改變?nèi)圆淮?，必須與某些極性更強(qiáng)的物質(zhì)結(jié)合,即第二相反應(yīng)，才最終排出。3.致癌物質(zhì)的生物轉(zhuǎn)化1)活化致癌：致癌物進(jìn)入人體后常需經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化（主要是加單氧酶系作用）而轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨偷闹掳┪铮僖訢NA和蛋白質(zhì)為靶分子，使基因產(chǎn)生突變、錯(cuò)位、倒轉(zhuǎn)、插入、重排、斷裂等一系列結(jié)構(gòu)損傷?？墒够虮磉_(dá)發(fā)生紊亂，出現(xiàn)異常表型，影響細(xì)胞形態(tài)和生物活性，導(dǎo)致細(xì)胞癌變。2)滅活排泄：致癌物的大致結(jié)構(gòu)及進(jìn)入人體內(nèi)的變化4.藥物的生物轉(zhuǎn)化1)大多數(shù)藥物經(jīng)不同途徑被攝入人體后都要發(fā)生分子結(jié)構(gòu)的改變，藥物的生物轉(zhuǎn)化主要是在肝細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的混合功能氧化酶系的催化下完成的，其次是肝細(xì)胞可溶性部分，少數(shù)在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)，也有肺、腎、腸黏膜等。2)常引起藥物藥理活性的變化（滅活、活化、活性改變、活性不變、毒性化）。如：本巴比妥、可待因、異丙基異煙肼等。5.毒物的生物轉(zhuǎn)化1、毒物在生物轉(zhuǎn)化過(guò)程中往往形成活性中間產(chǎn)物，這叫代謝活化，常為第一相反應(yīng)，與加單氧酶系有關(guān)；如CCl42、第二相反應(yīng)則常與毒物的解毒及促進(jìn)排泄有關(guān)。如敵敵畏。2.肝臟的主要功能2.3肝臟的分泌、排泄功能

肝細(xì)胞分泌膽汁（膽紅素、膽汁酸），排泄代謝產(chǎn)物(如膽固醇、膽色素)以及藥物、解毒產(chǎn)物。膽色素(bilepigment)是體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要分解代謝產(chǎn)物，包括膽紅素、膽綠素、膽素原和膽素等。第二節(jié)肝功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目一、蛋白質(zhì)代謝功能檢查＊二、脂類代謝檢查三、膽紅素代謝功能檢查＊四、膽汁酸代謝檢查＊五、攝取、排泄功能檢測(cè)六、血清酶學(xué)檢查＊七、其他檢測(cè)一、蛋白質(zhì)代謝功能檢查（一）血清總蛋白、清蛋白、球蛋白＊（二）血清蛋白電泳＊

（三）血清前白蛋白（四）血漿凝血因子（五）血氨(六）凝血酶原時(shí)間(PT)＊

除γ球蛋白以外的大部分血漿蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多種凝血因子、抗凝因子、纖溶因子及各種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等均由肝臟合成，當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)這些血漿蛋白質(zhì)合成減少。

γ球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞所產(chǎn)生，當(dāng)肝臟受損，尤其是慢性炎癥時(shí)，刺激單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，球蛋白生成增加。一、蛋白質(zhì)代謝功能檢查嚴(yán)重肝病血漿凝血因子合成減少，臨床上出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。尿素合成減少，血氨升高，臨床上表現(xiàn)為肝性腦病。

通過(guò)血漿蛋白含量，及蛋白組分的分析，凝血因子含量及血氨濃度檢驗(yàn)，借以了解肝細(xì)胞有無(wú)損傷及其損傷程度。(一)血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測(cè)定原理：90％以上的血清蛋白(serumtotalprotein，STP)和全部清蛋白(albumin)由肝臟合成，因此血清總蛋白和清蛋白檢測(cè)是反映肝臟功能的重要指標(biāo)。

清蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質(zhì)組分，肝臟每天大約合成120mg／kg，半衰期19~21天。反映有效肝細(xì)胞數(shù)量。球蛋白：是多種蛋白的混合物，包括免疫球蛋白和補(bǔ)體，多種糖蛋白、金屬結(jié)合蛋白，多種脂蛋白及酶類等。免疫功能，血粘度有關(guān)反映病情嚴(yán)重程度當(dāng)肝臟受傷時(shí)，尤其是慢性炎癥時(shí)合成增加正常成人血清：總蛋白60-80g／L

清蛋白40-55g／L

球蛋白20-30g／LA／G1.5-2.5:1[參考區(qū)間](二)血清蛋白電泳清蛋白0.62～0.71(62％～71％)α1球蛋白0.03～0.04(3％～4％)α2球蛋白0.06～0.10(6％～10％)β球蛋白0.07～0.11(7％～11％)γ球蛋白0.09～0.18(9％～18％)[參考區(qū)間]醋酸纖維素膜法正常血清蛋白電泳圖[臨床意義]急性肝炎：無(wú)異常慢性肝炎、肝硬化、肝癌：

Alb↓，

α1、α2、β↓

γ↑（β-γ橋，AFP區(qū)帶）M蛋白血癥：γ↑↑，可出現(xiàn)M蛋白帶腎病綜合癥、糖尿?。?/p>

α2、β↑(脂蛋白的主要成分），

Alb、γ↓幾種常見(jiàn)疾病的電泳圖型低（三）血清前清蛋白（prealbumin，PA)

*經(jīng)醋酸纖維素膜電泳后，在清蛋白前出現(xiàn)一條區(qū)帶*PA由肝細(xì)胞合成，分子量為54000，半衰期比A短(僅0.5天），早期損害指標(biāo)*血清濃度明顯受營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肝功能的影響*與甲狀腺素結(jié)合，還運(yùn)輸VitA↓見(jiàn)于：1)早期肝炎、急性重癥肝炎：

PA的檢測(cè)可特異性的反映肝損傷，是藥物中毒引起肝損害的敏感指標(biāo)在病毒性肝炎中，有30%患者血清ALB正常而PA降低，多數(shù)患者血清PA下降超過(guò)50%在肝細(xì)胞損害較輕，預(yù)后良好的病例中，隨著病情的好轉(zhuǎn)，血清PA迅速恢復(fù)正常。在肝細(xì)胞損害嚴(yán)重的病例中PA始終處于低值

2)肝硬化、肝癌3)其它：營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、慢性感染[臨床意義]（四）凝血酶原時(shí)間(PT)PT是反映肝臟合成功能、儲(chǔ)備功能、病變嚴(yán)重程度及預(yù)后的一個(gè)非常重要的指標(biāo)。

在急性肝細(xì)胞疾病時(shí)，PT延長(zhǎng)提示很可能發(fā)生嚴(yán)重的肝損害。

慢性肝病時(shí)，PT延長(zhǎng)也預(yù)示遠(yuǎn)期預(yù)后不良。二、脂類代謝檢查

血脂主要由肝臟合成，當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，脂代謝發(fā)生異常，因此，測(cè)定血脂，尤其是膽固醇及膽固醇脂的改變，是估計(jì)肝臟脂代謝功能的指標(biāo)。（一）血清膽固醇和膽固醇脂（二）阻塞性脂蛋白（LP-X)

（膽汁中磷脂逆流入血所致）三、膽紅素代謝功能檢查（一）膽紅素的正常代謝：

1.膽紅素的來(lái)源

2.膽紅素的生成

3.膽紅素的運(yùn)輸

4.肝對(duì)膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化及排泄

5.膽紅素在腸道中的轉(zhuǎn)變及膽素原的腸肝循環(huán)（二）膽紅素代謝紊亂與黃疸：

1.黃疸的發(fā)生機(jī)制

2.黃疸的鑒別試驗(yàn)＊膽紅素的來(lái)源：1)衰老紅細(xì)胞：80％一85％2)非血紅蛋白的血紅素蛋白質(zhì)：細(xì)胞色素、過(guò)氧化物酶、肌紅蛋白等3)無(wú)效造血（一）膽紅素的正常代謝＊生成過(guò)程

部位肝、脾、骨髓、血液中單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞微粒體與胞液中過(guò)程血紅蛋白血紅素＋珠蛋白氨基酸膽紅素

游離膽紅素的性質(zhì)親脂疏水，對(duì)大腦具有毒性作用

＊膽紅素在血液的轉(zhuǎn)運(yùn):

意義增加膽紅素在血漿中的溶解度，限制膽紅素自由通過(guò)生物膜產(chǎn)生毒性作用。

競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合劑如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等

運(yùn)輸形式膽紅素－清蛋白復(fù)合體（未結(jié)合膽紅素）膽紅素－α1球蛋白（少量）＊膽紅素在肝中的轉(zhuǎn)變:＊攝取膽紅素可以自由雙向通透肝血竇肝細(xì)胞膜表面進(jìn)入肝細(xì)胞＊轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)在胞漿與配體蛋白（Y、Z蛋白）結(jié)合＊轉(zhuǎn)化:部位：滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)（主要為結(jié)合物為UDP葡萄糖醛酸，UDPGA）酶：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶產(chǎn)物：主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱為結(jié)合膽紅素＊膽紅素在肝中的轉(zhuǎn)變:膽紅素葡糖醛酸一酯

+UDP-葡糖醛酸UDP-葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素葡糖醛酸二酯

+UDP膽紅素

+UDP-葡糖醛酸膽紅素葡糖醛酸一酯

+UDPUDP-葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶葡糖醛酸膽紅素的生成

膽紅素葡糖醛酸二酯的結(jié)構(gòu)血清膽紅素結(jié)合膽紅素：與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素稱為結(jié)合膽紅素，又稱直接膽紅素。未結(jié)合膽紅素：未與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素稱為未結(jié)合膽紅素，又稱間接膽紅素。＊兩種膽紅素＊正常血清膽紅素濃度1～16mol/l(0.1～1mg/dl)4/5為未結(jié)合膽紅素，其余為結(jié)合膽紅素項(xiàng)目未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素別名間接膽紅素，血膽紅素直接膽紅素，肝膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合未結(jié)合結(jié)合與重氮試劑反應(yīng)慢或間接反應(yīng)迅速直接反應(yīng)水中溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能通透細(xì)胞膜對(duì)腦的毒性作用受限無(wú)

兩種膽紅素的區(qū)別＊排泄:結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞毛細(xì)膽管排泄入膽汁中，再隨膽汁排入腸道。＊膽紅素在肝中的轉(zhuǎn)變＊膽紅素在腸道中的變化和膽素原的腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素膽素原腸菌葡萄糖醛酸還原膽素氧化＊過(guò)程:游離膽紅素＊膽素原的腸肝循環(huán)：

在小腸下段生成的膽素原約有10％～20％可被腸粘膜重吸收，再經(jīng)肝門靜脈入肝，重吸收入肝的膽素原大部分以原形再排入膽道，構(gòu)成腸肝循環(huán)，小部分(2％～5％，每日0.4mg～4.0mg)經(jīng)體循環(huán)隨尿排出。（二）膽紅素代謝紊亂與黃疸1.黃疸的概念2.黃疸的分類3.黃疸的發(fā)生機(jī)制4.新生兒生理性黃疸的發(fā)生機(jī)制5.黃疸的鑒別試驗(yàn)溶血性肝細(xì)胞性鑒別梗阻性黃疸1、黃疸的概念：指高膽紅素血癥引起皮膚、鞏膜和粘膜等組織黃染的現(xiàn)象。①正常人血清膽紅素小于17.1μmol/L（1mg／dl），其中未結(jié)合膽紅素占80％。②當(dāng)膽紅素超過(guò)正常范圍，但又在34.2μmol/L(2mg/dl）以內(nèi)，肉眼難于察覺(jué)，稱為隱性黃疸。③如膽紅素超過(guò)2mg／dl即為顯性黃疸。2、黃疸的分類1）按病因分：溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸2）按發(fā)病機(jī)制分：膽紅素產(chǎn)生過(guò)多性黃疸、滯留性黃疸及反流性黃疸3）按病變部位分：肝前性黃疸、肝性黃疸和肝后性黃疸4）按治療觀點(diǎn)分：內(nèi)科性黃疸和外科性黃疸5）按血中升高的膽紅素的類型分：高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸（這是較為合理的分法，然后再按病因、發(fā)病機(jī)制等細(xì)分.）是由于紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞過(guò)多，超過(guò)肝細(xì)胞的攝取轉(zhuǎn)化和排泄能力，造成血清未結(jié)合膽紅素濃度過(guò)高所致。（一）溶血性黃疸

（二）肝細(xì)胞性黃疸

1)肝細(xì)胞被破壞血中未結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄能力發(fā)生障礙血中未結(jié)合膽紅素增多；

2)肝細(xì)胞腫脹毛細(xì)膽管阻塞或毛細(xì)膽管與肝血竇直接相通部分結(jié)合膽紅素反流入血結(jié)合膽紅素濃度升高。各種原因引起的膽汁排泄通道受阻，使膽小管和毛細(xì)血管內(nèi)壓力增大破裂，致使結(jié)合膽紅素逆流入血,造成血清膽紅素升高所致。（三）阻塞性黃疸膽紅素代謝過(guò)程（復(fù)習(xí)）

溶血性黃疸時(shí)膽紅素代謝溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖

肝性黃疸時(shí)膽紅素代謝肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖

梗阻性黃疸時(shí)膽紅素代謝膽汁淤滯性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖血清膽紅素定量（μmol/L）尿液糞便總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原健康人3.4-17．１1.7-10.20-6.8少量(一)黃褐色正常溶血性黃疸↑↑↑↑輕度↑或正常強(qiáng)（+）（一）加深增加阻塞性黃疸↑↑輕度↑或正?！蛳?qiáng)（+）變淺或灰白色↓或消失肝細(xì)胞性黃疸↑↑↑↑不定（↑多見(jiàn)）（+）變淺或正?！蛘ＨN黃疸的鑒別溶血性、肝細(xì)胞性及梗阻性黃疸的鑒別溶血性、肝細(xì)胞性及梗阻性黃疸的鑒別（續(xù)表）①新生兒體內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)量相對(duì)較多，壽命較短，破壞增多，引起膽紅素產(chǎn)生過(guò)多；②肝細(xì)胞內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性不高；③新生兒肝細(xì)胞內(nèi)缺乏Y蛋白，膽紅素的攝取能力不及成人；④母乳中含有孕二醇，對(duì)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用；⑤無(wú)效紅細(xì)胞生成等。新生兒生理性黃疸的成因四、膽汁酸代謝檢查肝臟，合成，攝取↓膽汁分泌回腸，膽汁酸水解成游離膽汁酸

腸肝循環(huán)（95%）1.膽汁酸的概念及組成1）概念：膽汁酸是膽汁中存在的由膽固醇轉(zhuǎn)變而來(lái)的一類膽烷酸的總稱，又稱類固醇酸，屬內(nèi)源性有機(jī)陰離子。以鈉鹽或鉀鹽的形式存在，即膽汁酸鹽，簡(jiǎn)稱膽鹽(bilesalts)。2）組成：①膽酸(cholicacid,CＡ)②鵝脫氧膽酸(chenodeoxycholicacid,CDCA)③脫氧膽酸deoxycholicacid,DCA)④少量石膽酸(lithocholicacid,LCA)⑤微量熊脫氧膽酸(ursodeoxycholicacid,UDCA)前4種膽酸在膽汁中的比例通常為10:10:5:1。2.膽汁酸的分類按結(jié)構(gòu)分

游離膽汁酸(freebileacid)結(jié)合膽汁酸(conjugatedbileacid)游離膽汁酸

按來(lái)源分初級(jí)膽汁酸(primarybileacid)：CA、CDCA次級(jí)膽汁酸(secondarybileacid):DCA、LCA初級(jí)膽汁酸是肝細(xì)胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸，包括膽酸、鵝脫氧膽酸及相應(yīng)結(jié)合型膽汁酸。次級(jí)膽汁酸在腸道細(xì)菌作用下初級(jí)膽汁酸7α-羥基脫氧后生成的膽汁酸，包括脫氧膽酸及石膽酸。3.膽汁酸的代謝1)初級(jí)膽汁酸的生成﹡部位：肝細(xì)胞的胞液和微粒體中﹡原料：膽固醇※膽固醇轉(zhuǎn)化成膽汁酸是其在體內(nèi)代謝的主要去路﹡限速酶：膽固醇7α-羥化酶

膽固醇(27C)7α-羥化膽固醇初級(jí)膽汁酸(24C)結(jié)合型初級(jí)膽汁酸7α-羥化酶過(guò)程2)次級(jí)膽汁酸的生成﹡部位：小腸下段和大腸﹡過(guò)程初級(jí)膽汁酸次級(jí)膽汁酸腸菌水解脫羥疏水側(cè)親水側(cè)甘氨膽酸的立體構(gòu)型1)促進(jìn)脂類的消化與吸收立體構(gòu)型——親水與疏水兩個(gè)側(cè)面2)抑制膽汁中膽固醇的析出膽汁中膽汁酸、卵磷脂與膽固醇的正常比值10︰14.膽汁酸的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系5.膽汁酸的代謝及其腸肝循環(huán)6.膽汁酸的腸肝循環(huán)1)定義：在腸道中約有95%的膽汁酸被重吸收（主動(dòng)與被動(dòng)吸收），重吸收的膽汁酸經(jīng)門靜脈入肝，在肝細(xì)胞內(nèi)，游離膽汁酸被重新合成次級(jí)結(jié)合型膽汁酸，與新合成的初級(jí)結(jié)合型膽汁酸一同再隨膽汁排入小腸。2)生理意義：使有限量的膽汁酸被反復(fù)利用，最大限度地發(fā)揮其促進(jìn)脂類物質(zhì)消化吸收的生理作用。

總膽汁酸（酶法）0-10umol/L

作空腹或餐后2h測(cè)定，后者更靈敏。膽汁酸是唯一能同時(shí)反映肝合成代謝、分泌狀態(tài)及肝細(xì)胞損傷三個(gè)方面的血清學(xué)指標(biāo)。對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病診斷的靈敏度和特異性高于其他指標(biāo)。肝細(xì)胞損害：急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌時(shí)TBA顯著升高，尤其肝硬化時(shí)，TBA陽(yáng)性率高于其他指標(biāo)。(攝取障礙）膽道梗阻：肝內(nèi)、外梗阻（分泌障礙）進(jìn)食后一過(guò)性增高如果餐后血清膽汁酸水平不升高，提示回腸部位有病變或功能紊亂。[臨床意義]↑

CA/CDCA比值可作為肝膽阻塞性疾病與肝實(shí)質(zhì)性疾病的鑒別指標(biāo)。

正常情況下，肝臟清除CA較快，腸吸收CDCA較多，血清CA/CDCA在0.5～1之間。

1）膽道梗阻時(shí)：CA與CDCA均↑，但以CA為主，故CA/CDCA＞1.5

2）肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷時(shí)：CA合成減低，CDCA的改變不大。因此，CA/CDCA比值就會(huì)降低，其降低程度與肝損害的嚴(yán)重程度相平行。[臨床意義]五、攝取、排泄功能檢測(cè)靛青綠滯留率試驗(yàn)利多卡因試驗(yàn)磺溴酞鈉排泄試驗(yàn)六、血清酶及同工酶檢查

肝臟是人體含酶最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的2/3。但常用于臨床診斷不過(guò)10余種?！把迕浮笔侵复嬖谟谘逯械拿福茄逄囟óa(chǎn)生的。分類1.反映肝細(xì)胞變性壞死的酶：ALT、AST、GDH、ADA2.反映膽道梗阻的酶：ALP、γ-GT、5’-NT3.反映肝臟纖維組織增生的酶:MAO、HA、-PH4.反映肝細(xì)胞合成功能的酶:膽堿酯酶、LCAT七、其他檢查

肝纖維化的肝功能檢查包括單胺氧化酶、脯氨酰羥化酶，Ⅲ型前膠原N末端肽及透明質(zhì)酸等的測(cè)定。肝纖維化1．Ⅲ型前膠原:與肝纖維化形成的活動(dòng)程度密切相關(guān)2．IV型膠原:增高可較靈敏反映出肝纖維化的過(guò)程3．層連粘蛋白:與纖維化程度和門脈高壓呈正相關(guān)。4．透明質(zhì)酸:較準(zhǔn)確靈敏地反映肝內(nèi)已經(jīng)生成的纖維量及肝細(xì)胞受損程度。◆國(guó)內(nèi)多采用透明質(zhì)酸、層粘連蛋白、Ⅲ型前膠原和Ⅳ型膠原聯(lián)合檢測(cè)肝纖維化?！鬑A又稱“小肝穿”，HA是目前眾多纖維化生化指標(biāo)中最為敏感和特異的指標(biāo)?！魢?guó)內(nèi)公認(rèn)肝纖四項(xiàng)指標(biāo)診斷肝臟纖維化的靈敏度已達(dá)60～70%，特異性在90%以上。肝纖四項(xiàng)應(yīng)用評(píng)價(jià)第三節(jié)肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則與評(píng)價(jià)1.選擇原則2.實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的合理組合與篩選3.常見(jiàn)肝膽疾病的主要化學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)

（PBL教學(xué)）1、選擇原則：任何單項(xiàng)的檢查都不能涵蓋肝功的全貌，理想的肝功能檢查項(xiàng)目應(yīng)該是：①診斷靈敏度高②診斷特異性強(qiáng)③對(duì)不同疾病鑒別的選擇性好

但目前尚難找出完全符合條件的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，故應(yīng)遵循以下原則：①根據(jù)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的性質(zhì)和特點(diǎn)②按臨床實(shí)際應(yīng)用的需要③結(jié)合具體病情及所在實(shí)驗(yàn)室條件2、實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的合理組合與篩選：肝功項(xiàng)目聯(lián)合檢查，首選診斷價(jià)值高、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉的項(xiàng)目，對(duì)可疑病人加以篩選；然后再根據(jù)具體情況增加相對(duì)特異的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，避免濫檢查，應(yīng)遵循的原則是：①一般選用3~5個(gè)項(xiàng)目；②實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)能反映肝臟的主要功能和損傷情況；③方法簡(jiǎn)便，易于標(biāo)準(zhǔn)化；④病人痛苦小，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低。肝功能實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)類型內(nèi)容以肝臟產(chǎn)生或合成的物質(zhì)為基礎(chǔ)Alb、CHE、凝血因子以肝臟產(chǎn)生代謝物質(zhì)為基礎(chǔ)藥物、異源性物質(zhì)、Bil、ch、TG等以受損組織釋放或合成增多的物質(zhì)為基礎(chǔ)AST、ALT、ALP、γ-GT、5’-NT等以肝臟清除排泄物質(zhì)為基礎(chǔ)內(nèi)源性：膽汁酸、Bil、氨等外源性：吲哚綠、半乳糖、BSP等

肝功能試的常用組合項(xiàng)目

類型檢測(cè)指標(biāo)肝臟基本功能合成排泄代謝清蛋白、前清蛋白、凝血酶原時(shí)間、膽堿酯酶、卵磷脂膽固醇?；茡Q酶膽紅素、膽汁酸、溴酚（磺溴酞鈉，BSP）排泄試驗(yàn)、靛青綠（ICG）排泄試驗(yàn)氨基比林、安替比林、非那西丁、色氨酸、尿素肝臟疾病標(biāo)志肝細(xì)胞損傷膽汁郁積肝纖維化(肝硬化)

肝癌轉(zhuǎn)氨酶、腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶、谷氨酸脫氫酶膽紅素、膽汁酸、膽固醇、堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、5＇核苷酸酶、脂蛋白XⅢ型膠原、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、脯氨酸羥化酶、脯氨酸肽酶、層粘連蛋白、纖維連接素、精纖調(diào)節(jié)素、透明質(zhì)酸甲胎蛋白、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、醛縮酶A、巖藻糖苷酶、堿性磷酸同工酶一、急性肝炎的臨床生化檢驗(yàn)項(xiàng)目1．血清酶2．血清和尿膽色素3．凝血酶原時(shí)間4．血氨濃度5．其他實(shí)驗(yàn)室檢查二、慢性肝炎的臨床生化檢驗(yàn)項(xiàng)目1．ALT2．GGT3．白蛋白和A/G比值4．其他實(shí)驗(yàn)室檢查三、肝硬化肝功能實(shí)驗(yàn)：代償期輕度異常失代償期血白蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶原活動(dòng)下降轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、尿素氮、肌酐、血氨升高總膽固醇及膽固醇脂下降。氨基酸代謝紊亂，支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失調(diào)電解質(zhì)紊亂診斷肝纖維化的指標(biāo)：PⅢP水平上升脯氨酰羥化酶（PHO）上升單胺氧化酶（MAO）上升血清板層素（LM）上升四、酒精性肝病的臨床生化檢驗(yàn)項(xiàng)目1．血清轉(zhuǎn)氨酶2．酒精濃度3．ASTm、谷氨酸脫氫酶及GGT4．其他五、肝性腦病的臨床生化檢驗(yàn)項(xiàng)目肝功能嚴(yán)重受損的指標(biāo)：如AST及ALP由高值轉(zhuǎn)為低值、血清膽紅素顯著增高、血尿素降低、血清白蛋白減低、血糖降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等血氨：血氨增高，有些急性肝性腦病患者血氨正常血漿氨基酸：血漿支鏈氨基酸減少，血漿芳香族氨基酸增多，支鏈氨基酸與芳香族氨基酸常的比值小于1；血清色氨酸濃度增高七、急性肝功能衰竭的臨床生化檢驗(yàn)項(xiàng)目①ALT和AST升高，但發(fā)生彌漫的肝壞死時(shí)可不增高②膽紅素迅速并明顯升高。早期以直接膽紅素為主，隨后直接膽紅素及間接膽紅素增高③血小板常減少；白細(xì)胞常增多④血肌酐升高，標(biāo)志著腎病綜合征的出現(xiàn)及合并腎功能衰竭。⑤酸堿平衡失調(diào)及以低鉀、低鈉血癥為主的電解質(zhì)紊亂等⑥部分患者凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原可減少，而其降解物（FDP）增多等病例分析（一）

男性患者，49歲，因乏力、惡心，反酸，尿色濃茶色20天入院。入院查體：體溫36℃，心肺（-），腹軟，無(wú)包塊，無(wú)壓痛和反跳痛。肝脾肋緣下未觸及，無(wú)雙下肢水腫。皮膚顏色輕度黃染，無(wú)蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。大便正常?；颊邿o(wú)既往病史，無(wú)用藥史。[實(shí)驗(yàn)室檢查]：全血細(xì)胞分析：WBC4.37×109/L；分類計(jì)數(shù)：N51.00%；L39.10%；RBC

4.90×1012/L；Hb146g/L；Plt108.00×109/L。肝功：ALT

990IU/L、AST

410IU/L、GGT236IU/L、

ALB

35.5g/L、A/G

0.76、TBIL75.6μmol/L、DBIL46.8μmol/L、ALP242IU/L。1.輔助診斷需進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目還有：（）A.B型超聲波檢查B.鉤體凝溶試驗(yàn)C.外斐反應(yīng)D.肝炎病毒血清學(xué)檢查E.腎功能檢查F.凝血功能檢查答案：DF解析:本案例主要考慮肝臟疾病，因此首先排除鉤體凝溶試驗(yàn)、外斐反應(yīng)和腎臟功能檢查。B型超聲波檢查非實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，因此也排除。肝炎病毒血清學(xué)檢查和凝血功能檢查與肝臟疾病輔助診斷相關(guān)。2.肝炎病毒血清學(xué)檢查結(jié)果：乙肝標(biāo)志物定性：HBsAg(+),HBsAb(-)，HBeAg(+),HBeAb(-),HBcAb(+)；HBV-DNA熒光定量：3.56×104拷貝；甲型肝炎病毒IgM抗體(-)；戊型肝炎病毒IgM抗體(-)。根據(jù)上述結(jié)果，本例最可能的臨床診斷是（

）A．重型黃疸性肝炎 B．乙型病毒性肝炎急性黃疸型 C．酒精性肝炎D．肝硬化 E．淤膽型肝炎F.梗阻性黃疸答案：B解析:結(jié)合臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高，乙肝病毒表面抗原陽(yáng)性(大三陽(yáng))等），最可能的臨床診斷是乙型病毒性肝炎急性黃疸型。3．有關(guān)血清轉(zhuǎn)氨酶增高，下列哪些說(shuō)法是正確的（

）A．急性病毒性肝炎時(shí)，ALT明顯增高B．AST/ALT＜1是診斷急性病毒性肝炎的重要檢測(cè)指標(biāo)C．ALT是反映肝細(xì)胞受損的最敏感的指標(biāo)之一D．慢性病毒性肝炎活動(dòng)期ALT可輕度增高E．肝硬化如有轉(zhuǎn)氨酶異常，以ALT＞AST居多F.急性病毒性肝炎AST持續(xù)在高水平，提示有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能答案：ABCDF解析:急性病毒性肝炎時(shí)，ALT、AST均顯著增高，以ALT升高更明顯，AST/ALT＜1是診斷急性病毒性肝炎的重要檢測(cè)指標(biāo)。ALT于黃疸前期即開(kāi)始升高，若出現(xiàn)黃疸迅速加重而ALT下降的“酶膽分離”現(xiàn)象，說(shuō)明肝細(xì)胞大量壞死。急性病毒性肝炎時(shí)，如果AST持續(xù)在高水平，提示有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。4.病毒性肝炎，病情嚴(yán)重程度與下列哪項(xiàng)最有相關(guān)性（

）A．GGT增高B．CHE活性降低C．血漿凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)D．肝腫大E．脾腫大F.轉(zhuǎn)氨酶增高答案：C解析:凝血酶原時(shí)間(凝血酶原(因子Ⅱ)、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纖維蛋白原缺乏)是急性肝損傷預(yù)后最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)，肝病時(shí)PT時(shí)間長(zhǎng)短與肝損傷程度呈正相關(guān)。其余選項(xiàng)是反映肝臟疾病的指標(biāo)，但與損傷程度無(wú)正相關(guān)關(guān)系。病例分析（二）女性患者，47歲，發(fā)生皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛，隨后出現(xiàn)黃疸。惡心、厭油，尤其進(jìn)食脂肪飲食后，常有腹脹和不適。肝大，有觸痛,輕度腹水。尿液濃茶色，大便色淺伴惡臭。無(wú)既往病史。配偶為乙肝病毒攜帶者。實(shí)驗(yàn)室檢查：TP47g/L；Alb29g/L；ALT1820U/L；AST936U/L；ALP220U/L；TBil610μmol/L；PT17s；尿Bil+++；尿Uro+。1.上述檢查結(jié)果提示(

)A.血漿總蛋白降低可能因肝間質(zhì)細(xì)胞合成蛋白質(zhì)減少，尤其是白蛋白合成減少所致。B.因血漿白蛋白減少至血漿膠體滲透壓降低，可誘發(fā)腹水生成。C.因肝功能受損致抗利尿激素、醛固酮堆積，引起水鈉儲(chǔ)留，也可誘發(fā)腹水生成。D.血漿轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素濃度明顯增加，而ALP活性僅輕度增加，提示是肝細(xì)胞受損繼發(fā)膽汁淤積。E.PT延長(zhǎng)與肝臟合成凝血因子減少有關(guān)。F.ALT＞300U/L，AST＞200U/L，AST/ALT＜1，提示可能是急性病毒性肝炎。答案:BCDEF解析：1.白蛋白是肝細(xì)胞合成的，不是肝間質(zhì)細(xì)胞合成的。血漿轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素濃度明顯增加，而ALP活性僅輕度增加，提示是肝細(xì)胞受損繼發(fā)膽汁淤積。血漿總蛋白降低可能因肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)減少，尤其是白蛋白合成減少所致，因血漿白蛋白減少至血漿膠體滲透壓降低，可誘發(fā)腹水生成。因肝功能受損致抗利尿激素、醛固酮堆積，引起水鈉儲(chǔ)留，也可誘發(fā)腹水生成。PT延長(zhǎng)與肝臟合成凝血因子減少有關(guān)。ALT與AST均升高，但AST/ALT＜1，提示可能是急性病毒性肝炎。2.患者入院后，經(jīng)過(guò)限水、利尿、保肝治療，又做了B超、病毒血清學(xué)檢查，以及膽紅素、ALP、AST的連續(xù)監(jiān)測(cè)，結(jié)果如下：B超：肝、膽、脾、胰腺無(wú)異常病毒血清學(xué)檢查：HBsAg+,HAV-IgM–項(xiàng)目入院時(shí)入院后3d7d11d14dTB(μmol/L)610526522413347ALP(U/L)220179205210208AST(U/L)936896621453412上述結(jié)果提示：（

）A.TB的進(jìn)行性降低提示肝臟排泄膽紅素的能力在恢復(fù)B.AST活性逐漸降低提示肝細(xì)胞的損傷在消退C.ALP的活性未降低提示持續(xù)的肝內(nèi)膽汁淤積D.ALP持續(xù)的輕度升高提示可能存在膽道梗阻E.TB的進(jìn)行性降低提示膽道梗阻有所緩解F.HBsAg+提示患者可能被配偶傳染乙肝病毒答案:ABCF3.該患者最可能的診斷是：（

）A.膽結(jié)石B.急性傳染性乙型肝炎C.原發(fā)性膽汁性肝硬化D.慢性乙肝E.慢性乙肝活動(dòng)期F.重度慢性乙肝答案:B解析：3.患者發(fā)病急，可排除相關(guān)的慢性肝病，排除CDEF選項(xiàng)。影像學(xué)檢查又排除膽結(jié)石。HBsAg+陽(yáng)性、ALT與AST均升高，AST/ALT＜1等結(jié)果提示急性傳染性乙型肝炎可能性大。病例3患者男性，53歲，長(zhǎng)期酗酒。昨晚大量飲酒，凌晨半昏迷狀態(tài)急癥入院。查體：黃疸、腹部腫脹、肝大、腹水，踝關(guān)節(jié)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白（TP）72g/L；Alb24g/L；球蛋白（G）48g/L；ALT132U/L；AST371U/L；ALP210U/L；GGT296U/L；TBIL166μmol/L；Cre84μmol/L；Urea10.0mmol/L；Na+111mmol/L；K+4.6mmol/L。第1問(wèn)：初步考慮診斷？第2問(wèn)：有關(guān)酒精性肝炎的生化實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些變化？第3問(wèn)：此患者血漿Na+濃度明顯降低，血漿尿素輕度增加，而肌酐濃度正常，如何解釋？第4問(wèn)：針對(duì)該患者，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果說(shuō)明各指標(biāo)變化的病理生理意義。第5問(wèn)：本病例血漿尿素輕度增加，提示無(wú)肝性腦病，為進(jìn)一步排除肝性腦病，還可檢測(cè)哪些指標(biāo)？第6問(wèn)：如果要明確患者是否有肝硬化可能，還可以進(jìn)行哪些相關(guān)檢查？