ICU內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌的防治策略

ICU內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌的防治策略目錄1鮑曼不動(dòng)桿菌的簡介3鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制2鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥現(xiàn)狀4鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療2/2/2023鮑曼不動(dòng)桿菌屬于非發(fā)酵菌不動(dòng)桿菌屬的革蘭氏陰性桿菌。有莢膜、菌毛，無芽孢和鞭毛。有較強(qiáng)的粘附力，易于附著于物體表面。最適生長溫度為35度，有些菌株可在42度生長。抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面可存活25天，

遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他革蘭陰性桿菌假單胞菌目莫拉菌科不動(dòng)桿菌屬鮑曼不動(dòng)桿菌是最常見的不動(dòng)桿菌類型，易在醫(yī)院環(huán)境存活不動(dòng)桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn)33種不同的不動(dòng)桿菌屬基因型鮑曼不動(dòng)桿菌為最常見的基因型，占90%以上，同時(shí)也是最常見的耐藥基因型鮑曼不動(dòng)桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細(xì)菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時(shí)間較長，易出現(xiàn)感染的流行不動(dòng)桿菌屬中90%以上為鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392/2/2023鮑曼不動(dòng)桿菌可在人體各部位定植呼吸道定植皮膚定植傷口定植胃腸道定植正常菌群在宿主細(xì)胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動(dòng)桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951*條件致病菌*，在機(jī)體免疫力受損時(shí)可引起各種感染，感染多見于醫(yī)院環(huán)境的患者2/2/2023鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素長時(shí)間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病

年齡各種基礎(chǔ)疾病自然局部機(jī)械防御機(jī)制被破壞機(jī)體與外界直接接觸的皮膚，以及與外界相通的口與胃腸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等，各有其自身的防御機(jī)能：

當(dāng)ICU重危病人服用H-2受體拮抗劑或抗酸劑時(shí)，胃液內(nèi)的細(xì)菌數(shù)增加，肺炎的發(fā)生率亦增高。發(fā)生休克時(shí)，腸道內(nèi)細(xì)菌可通過粘膜屏障進(jìn)入血液。免疫抑制劑、抗惡性腫瘤藥物的應(yīng)用惡性腫瘤的放射治療ICU危重病人常見的院內(nèi)感染原因

（一）ICU內(nèi)病人易感性

（二）ICU內(nèi)環(huán)境的污染

（三）先進(jìn)的醫(yī)療儀器消毒不徹底

（四）侵入性操作為微生物提供入路與繁殖基地

（五）TPN影響肝功能并改變腸道內(nèi)的正常菌群

（六）耐藥菌株的增加

在“病重多用藥”的思想指導(dǎo)下，濫用抗生素，造成耐藥菌株增多，機(jī)體內(nèi)正常菌群失調(diào)，改變了機(jī)體內(nèi)正常微生態(tài)環(huán)境。

（七）ICU設(shè)置不合理與不完善

（八）對醫(yī)院內(nèi)感染重視不夠

院內(nèi)獲得性肺炎（Hospitalacquiredpneumonia，HAP）誤吸、吸入、機(jī)械通氣是最主要的發(fā)病原因。在ICU內(nèi)是最常見的醫(yī)院感染。國外報(bào)道約占醫(yī)院感染的15%，發(fā)病率約為2%，超過20%者為使用機(jī)械通氣者。國內(nèi)報(bào)道約為醫(yī)院感染的10%-30%，發(fā)病率介于0.5%-5%之間。ICU危重病人常見的醫(yī)院感染的病種

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）機(jī)械通氣≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括停用呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。是ICU最為常見的醫(yī)院感染。呼吸機(jī)持續(xù)應(yīng)用時(shí)間<5天，1%-30%；>7天50%；>10天70%。肺炎的致病菌以革蘭陰性桿菌為主，占50%-90%。

泌尿道感染

尿路感染也是最常見的醫(yī)院感染，早期國外報(bào)道約為醫(yī)院感染的40%，近年的比例約為30%左右，占醫(yī)院感染的首位，我國為第二位。90%的患者有尿路器械檢查史（其中75%-80%患者由導(dǎo)尿引起）。術(shù)后傷口感染

雖然無菌操作、手術(shù)技術(shù)及預(yù)防感染等措施日益改進(jìn)，但手術(shù)后傷口感染仍占醫(yī)院感染的10%-19%。其中清潔傷口感染率約2%，污染的清潔傷口感染率為2%-10%，污染傷口為10%-19%。2/2/2023鮑曼不動(dòng)桿菌主要引起院內(nèi)感染王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版不動(dòng)桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見腦膜炎肺炎敗血癥腹膜炎泌尿系感染2/2/2023鮑曼不動(dòng)桿菌可通過多種途徑傳播人體傳染源非生命體傳染源患者定植皮膚咽喉腋窩腹股溝會陰部消化道感染患者肺炎、支氣管炎血流感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腹膜炎皮膚和軟組織感染健康護(hù)理工作者經(jīng)手傳染醫(yī)療器械呼吸機(jī)聽診器監(jiān)護(hù)儀靜脈泵支氣管鏡血壓表套袖等醫(yī)院環(huán)境床墊、床頭框架枕頭窗簾洗滌槽垃圾桶電腦鍵盤等Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因，近年，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已呈世界性流行，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)。更是目前我國最重要的“超級細(xì)菌”。2/2/2023MDR、XDR、PDRAB定義抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素以下藥物中至少3類抗菌藥物耐藥的菌株多重耐藥MDR廣泛耐藥XDR是指僅對1～2種對其感染治療有效的抗菌藥物（主要是替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株全耐藥PDR指對目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株2/2/20232012年中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)分析2014年01月吉林大學(xué)第二醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析2鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥現(xiàn)狀2/2/2023參與2012年CHINET耐藥監(jiān)測的醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)天津總醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.收集國內(nèi)主要地區(qū)13所綜合性醫(yī)院和2所兒童醫(yī)院2012年1月1日至12月31日臨床分離株2/2/2023菌株患者及標(biāo)本來源呼吸道尿液血液無菌體液傷口膿液糞便生殖道分泌物其他百分比(%)87.3%的菌株來自住院患者菌株標(biāo)本以呼吸道標(biāo)本為主，占44.4%汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.2012年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測2/2/2023我國G-菌的檢出率逐年上升年份參加實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測株數(shù)革蘭陰性菌(%)革蘭陽性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年15723975204371.92035428.12005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，我國G-菌的檢出率逐年上升，G+菌的檢出率則逐年下降1、汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330.8、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.2/2/2023不動(dòng)桿菌檢出率的增長趨勢2005-2012年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：

不動(dòng)桿菌檢出率逐年增加檢出率(%)菌株(株)

22774

33945

36001

36216

43670

47850

59287

7239713.716.82/2/2023不動(dòng)桿菌屬對大多數(shù)抗菌藥物的敏感率<50%敏感率(%)舒巴坦他唑巴坦除多粘菌素B和阿米卡星外，不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對大多數(shù)受試抗菌藥物的敏感率為37-45%汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.2/2/20232014年01月吉林大學(xué)第二醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測2014年01月臨床共分離非重復(fù)的細(xì)菌208株各種標(biāo)本中，以分離細(xì)菌數(shù)量排序，列于前四位的依次為痰、分泌物、尿液、血液。細(xì)菌標(biāo)本來源2/2/2023臨床常見分離細(xì)菌的分布eco大腸埃希菌aba鮑曼不動(dòng)桿菌kpn肺炎克雷伯菌sau金黃色葡萄球菌scn凝固酶陰性葡萄球菌pae銅綠假單胞菌spn肺炎鏈球菌pma嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌ecl陰溝腸桿菌ent腸球菌屬

2/2/2023鮑曼不動(dòng)桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況哌拉西林氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢曲松頭孢吡肟亞胺培南阿米卡星慶大霉素妥布霉素環(huán)丙沙星左氧氟沙星復(fù)方新諾明2/2/2023鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，幾乎各類抗生素的耐藥表型及基因型都在鮑曼不動(dòng)桿菌上有所表現(xiàn)１、耐藥酶或稱藥物滅活酶的產(chǎn)生２、外膜蛋白的減少缺失或突變３、藥物外排泵的形成４、藥物作用靶位的改變或受到保護(hù)５、可移動(dòng)遺傳元件參與的耐藥基因的傳遞1、凌保東.鮑曼不動(dòng)桿菌抗生素多重耐藥性：耐藥機(jī)制與感染治療對策[J].中國抗生素雜志，2010.35（4）：241-2542、吳春陽.鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制及其對策研究的新進(jìn)展[J]國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013.342/2/2023對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥機(jī)制青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)-內(nèi)酰胺類和碳青霉烯主要是β--內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生其他還包括膜孔道蛋白的缺失外排泵的表達(dá)青霉素結(jié)合蛋白改變Β-內(nèi)酰胺酶：以蛋白順序分為A、B、C、D四類A類酶為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs、B類為金屬酶、C類為頭孢菌素酶AmpC酶、D類為苯唑西林酶(OXA酶)其中D類OXA-23型是造成鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要基因型國內(nèi)外均有報(bào)道外膜蛋白CarO缺失介導(dǎo)碳青霉烯類抗生素的耐藥性。2/2/2023對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥抗菌作用機(jī)制主要是產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶AMEs

即乙酰轉(zhuǎn)移酶（AAC）、磷酸轉(zhuǎn)移酶（APH）、核苷酸轉(zhuǎn)移酶（AAD）外膜通透性降低主動(dòng)外排靶位突變2/2/2023對喹諾酮類抗菌藥物耐藥機(jī)制靶點(diǎn)蛋白結(jié)構(gòu)改變主要是DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位基因gyrA及拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的C亞單位基因(parC)發(fā)生了突變其他還有膜通透性的改變及藥物的主動(dòng)外排作用2/2/2023可移動(dòng)遺傳元件參與的耐藥基因的傳遞

整合子等耐藥基因轉(zhuǎn)移單元的參與機(jī)制整合子是細(xì)菌基因組存在的可移動(dòng)的遺傳物質(zhì)，可將許多耐藥基因整合在一起，由ＤＮＡ和質(zhì)粒介導(dǎo)，以接合的方式在細(xì)菌間傳遞，甚至是穩(wěn)定傳代，從而形成細(xì)菌的多重耐藥性。目前已發(fā)現(xiàn)的整合子共分為9類，與鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥有關(guān)的主要是Ⅰ—Ⅲ類。相同的整合子可以攜帶不同的耐藥基因，相同的基因也可出現(xiàn)在不同的整合子上，在抗生素的選擇壓力下，整合子可不斷進(jìn)化，產(chǎn)生新的耐藥表型，再繼續(xù)傳遞，周而復(fù)始。感染病原學(xué)診斷鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌感染或定植，臨床很難區(qū)分規(guī)范標(biāo)本送檢菌株特性及目前鑒定現(xiàn)狀藥敏的建議鮑曼不動(dòng)桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動(dòng)桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動(dòng)桿菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951院內(nèi)獲得鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床影響

鮑曼不動(dòng)常出現(xiàn)于伴嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動(dòng)桿菌感染，不如說病情嚴(yán)重一些對照研究顯示，鮑曼不動(dòng)的感染并未增加死亡率有一些隊(duì)列研究顯示，伴鮑曼不動(dòng)感染的患者死亡率高于對照組爭議依舊……僅僅根據(jù)不動(dòng)桿菌培養(yǎng)陽性而采取治療措施是不正確的……不動(dòng)桿菌培養(yǎng)陽性同時(shí)需要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-9512/2/2023感染的治療—治療原則根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果

鮑曼不動(dòng)桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50％或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困

難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥

特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥通常需用較大劑量

療程常需較長根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整混合感染，結(jié)合臨床兼顧其他細(xì)菌

混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌2/2/20232/2/2023感染的治療—常用抗菌藥物藥品名稱用法用量備注頭孢哌酮舒巴坦3.0gQ8h或Q6h腎功能減退患者，需要調(diào)整給藥劑量嚴(yán)重感染者可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星聯(lián)合用藥氨芐西林舒巴坦3.0gQ6h嚴(yán)重感染患者于其他抗菌藥物聯(lián)合亞胺培南1gQ8h或Q6h與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB，全球范圍內(nèi)(包括中國)的耐藥率在50％以上美羅培南1gQ8h或Q6h中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，劑量可增至2gQ8h2012年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》2/2/2023感染的治療—常用抗菌藥物藥品名稱用法用量備注多粘菌素E每天2.5-5mg/kg或每天200-400萬U(100萬u相當(dāng)于多黏菌素E甲磺酸鹽80mg)分2～4次靜脈滴注該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測.另外，多黏菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物。替加環(huán)素首劑量100mg，之后50mgQ12h近期各地報(bào)告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢，需根據(jù)藥敏結(jié)果選用。由于其組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃低，需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。2/2/2023感染的治療—常用抗菌藥物藥品名稱用法用量備注米諾環(huán)素（美國FDA100mgQ12h）國內(nèi)口服片劑首次劑量為0.2g，以后每12小時(shí)服用本品0.1g或多西環(huán)素針劑100mgQ12h與其他藥物聯(lián)合使用治療鮑曼不動(dòng)桿菌阿米卡星/異帕米星0.6gBid；嚴(yán)重感染者且腎功能正常者，可加量至0.8gBid用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度。利福平在體外及動(dòng)物體內(nèi)研究顯示，利福平與其他抗菌藥物聯(lián)合對鮑曼不動(dòng)桿菌具有協(xié)同殺菌作用。由于利福平為治療結(jié)核病的主要藥物之一，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療。2012年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》2/2/2023根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥

非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB鮑曼不動(dòng)桿菌感染單藥治療方案2012年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》2/2/2023鮑曼不動(dòng)桿菌感染聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素E/氨基糖苷類/碳青霉烯類多粘菌素E＋含舒巴坦合劑或舒巴坦/碳青霉烯類替加環(huán)素＋含舒巴坦合劑或舒巴坦/多粘菌素E/氨基糖苷類/碳青霉烯類/喹諾酮類含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者。2/2/2023鮑曼不動(dòng)桿菌感染聯(lián)合治療方案

三種抗菌藥物聯(lián)合亞胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類2012年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》2/2/2023PDRAB感染的藥物選擇國外研究