肝硬化的急診診療2023

——肝硬化的急診診療2023一：病因①感染性：病毒性肝炎；寄生蟲感染（血吸蟲病與華支睪吸蟲?。阂鸶]前區(qū)門靜脈高壓）②自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎②藥物及毒物中毒：慢性酒精性肝病、長期服用藥物（藥物性肝炎）或接觸化學(xué)毒物（中毒性肝炎）（藥物：對(duì)乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥物如異煙肼、抗腫瘤化療藥、中草藥如雷公藤何首烏土三七、抗風(fēng)濕病藥物如甲氨蝶呤；化學(xué)毒物：毒蕈即毒蘑菇、四氯化碳、砷）；④基因遺傳、代謝內(nèi)分泌疾?。悍蔷凭灾拘愿尾。I養(yǎng)性疾?。?；其他如：銅代謝障礙的肝豆?fàn)詈俗冃?、鐵代謝異常的血色病、肝淀粉樣變、遺傳性高膽紅素血癥、ａ1-抗胰蛋白酶基因異常導(dǎo)致ａ1-抗胰蛋白酶缺乏、肝性卟啉病等；糖原累積癥、半乳糖血癥、高酪氨酸血癥）⑤器官結(jié)構(gòu)異常改變性：長期膽汁淤積（原發(fā)性膽汁性肝硬化與原發(fā)性硬化性膽管炎與繼發(fā)性膽汁性肝硬化造成膽汁淤積、）與肝血液循環(huán)障礙（布－加綜合征和右心功能衰竭和縮窄性心包炎）⑥不能明確病因的肝硬化（隱源性肝硬化）。二：發(fā)病機(jī)制各種病因引起慢性肝損傷造成肝炎，慢性肝炎逐漸進(jìn)展至肝臟彌漫性纖維化導(dǎo)致最終①肝功能衰竭、②門靜脈高壓（收集脾靜脈與腸系膜上靜脈血液通過肝內(nèi)的血竇進(jìn)入肝內(nèi)靜脈后回腔靜脈）兩方面作用于機(jī)體引發(fā)多種臨床表現(xiàn)疾病。三：臨床表現(xiàn)（一）：門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：門靜脈高壓形成兩個(gè)因素：a：門靜脈阻力增加；b：門靜脈血流增加：肝功能衰竭腎上腺素等物質(zhì)清除能力降低心輸出量增加、同時(shí)NO合成增加內(nèi)臟小動(dòng)脈擴(kuò)張，內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)致血流增加。門脈高壓后果：①門與腔靜脈交通支開放側(cè)支循環(huán)形成致靜脈曲張：食管下段及胃底靜脈曲張引發(fā)粘膜水腫糜爛引起上消化道出血、直腸下端靜脈叢曲張易破裂便血、腹壁淺靜脈曲張致臍周及腹壁靜脈顯現(xiàn)。門靜脈血液不經(jīng)肝直接入體循環(huán)：毒素清除減少產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥（致NO合成增加加重高動(dòng)力循環(huán)）及引起肝性腦??；使肝細(xì)胞營養(yǎng)進(jìn)一步障礙壞死增加。②脾腫大：脾淤血腫脹引起脾功能亢進(jìn)造成紅白細(xì)胞血小板三系降低，加之凝血因子合成減少造成易出血傾向。③胃腸道淤血、粘膜水腫：引起胃腸分泌消化、吸收障礙，造成消化不良腹瀉、吸收不良營養(yǎng)障礙。自發(fā)細(xì)菌性腹膜炎及菌血癥：腸道淤血細(xì)菌過度生長、腸壁通透性增加細(xì)菌易位導(dǎo)致腹水感染、經(jīng)腸系膜淋巴結(jié)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)造成菌血癥。④腹水形成：門脈壓力增高為主要因素；白蛋白降低造成膠體滲透壓降低為重要因素；內(nèi)毒素血癥及炎癥導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加。（二）：肝功能減退引發(fā)臨床表現(xiàn)慢性炎癥致肝細(xì)胞壞死，而新生肝細(xì)胞不能完全行使正常功能，故導(dǎo)致肝功能減退，如白蛋白和凝血因子的合成、膽色素的代謝、有害物質(zhì)的生物轉(zhuǎn)化、雌激素的滅活等受到影響而引起各種臨床表現(xiàn)。蛋白合成功能降低及黃疸：白蛋白和凝血酶原合成降低；黃疸提示病程已達(dá)中期。內(nèi)分泌：①雌激素滅活減少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育。②5-脫碘酶活性降低：T4轉(zhuǎn)化為T3減少，總T3及游離T3減少，TSH水平增高。（三）門脈高壓及肝功能減退所致系統(tǒng)并發(fā)癥：神經(jīng)系統(tǒng)（肝性腦病HE）：由急、慢性肝功能衰竭及門體分流造成的以代謝紊亂為基礎(chǔ)、程度輕重不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神綜合征，表現(xiàn)可從性格改變、行為異常、撲翼樣震顫到出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷，常見于終末期肝硬化，如肝功能衰竭及門體分流得以糾正則腦病可以逆轉(zhuǎn)，否則反復(fù)發(fā)作。呼吸系統(tǒng)：①肝性胸水：右側(cè)多見：a腹壓增高，膈肌腱索部變薄形成胸腹間通道，由于胸腔負(fù)壓使腹水由孔道進(jìn)入胸腔。b低蛋白胸水濾出增加、同時(shí)吸收減少。②肝肺綜合征：進(jìn)展性肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥/肺泡動(dòng)脈氧梯度增加（＞20mmhg）組成的三聯(lián)征。肝臟對(duì)肺內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)滅活減少和肺部NO增多出現(xiàn)肺前毛細(xì)血管或毛細(xì)血管擴(kuò)張、使氧分子難以彌散到毛細(xì)血管中，難以和血紅蛋白結(jié)合引起低氧血癥/肺泡動(dòng)脈氧梯度增加。③門脈性肺動(dòng)脈高壓：門脈高壓患者中2-5％有繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，由肺動(dòng)脈收縮、動(dòng)脈內(nèi)膜纖維化、微小血栓形成相關(guān)。心血管系統(tǒng)：肝硬化心肌?。簺]有其他已知心臟病情況下，肝硬化引起的慢性心臟收縮、舒張功能障礙、電生理異常（QT間期延長及房顫、謹(jǐn)慎使用QT間期延長藥物），應(yīng)激情況下可發(fā)生心功能不全和猝死。（舒張性心力衰竭：心臟舒張功能障礙引起的射血分?jǐn)?shù)可正常的心力衰竭、可表現(xiàn)為胸悶氣短水腫癥狀；治療：①利尿劑可改善胸悶水腫癥狀但要適量以免前負(fù)荷減低造成低血壓。②改善舒張功能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚：ACEI\ARB\β受體阻滯劑可以改善舒張功能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚改善預(yù)后降低病死率、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑可以松弛心肌、維拉帕米及地爾硫卓有益于肥厚型心肌病。③舒張功能障礙因素：控制血壓＜130/80MMHG；心肌缺血可以損害舒張功能故有缺血時(shí)改善缺血（缺血時(shí)致缺氧致ATP減少致舒張能量減少）；心動(dòng)過速造成舒張充盈時(shí)間縮短心搏量降低故房顫時(shí)降低心室率）。泌尿系統(tǒng)：肝硬化者肝竇壓增高No增加，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，有效血容量不足，反射性激活交感神經(jīng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)，造成腎動(dòng)脈極度收縮致腎皮質(zhì)灌注不足導(dǎo)致急性腎損傷稱為肝腎綜合征HRS（終末期肝硬化最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥），初期是可逆的循環(huán)相關(guān)性腎損傷、長期腎受損不可逆。血液系統(tǒng)：門脈高壓造成脾腫大脾亢，外周血全血細(xì)胞減少，肝臟合成凝血因子減少，凝血酶原時(shí)間延長，表現(xiàn)貧血及出血傾向。（四）臨床表現(xiàn)分類1：代償性肝硬化：有或無食管靜脈曲張，無腹水。（臨床1期：無靜脈曲張、無腹水；臨床2期：有靜脈曲張、無腹水）2：失代償肝硬化：有腹水，或有食管靜脈曲張且伴出血。（臨床3期：有腹水、伴或不伴食管靜脈曲張臨床；4期：有食管靜脈出血、伴或不伴腹水；臨床5期：出現(xiàn)膿毒癥或肝腎綜合征）四：輔助檢查1：實(shí)驗(yàn)室檢查：a:蛋白質(zhì)合成降低：白蛋白降低（肝是唯一合成白蛋白場所，正常值35-55g/l,＜28g/l為嚴(yán)重下降，前白蛋白也一樣，肝細(xì)胞受損尚未致白蛋白下降時(shí)前白蛋白已明顯下降）、凝血酶原時(shí)間延長（晚期肝硬化及肝細(xì)胞損害時(shí)延長、用維生素K不能糾正）。b:血清酶學(xué)異常：轉(zhuǎn)氨酶（肝細(xì)胞受損ALT增高、肝細(xì)胞壞死AST增高、肝硬化轉(zhuǎn)氨酶不一定增高、但肝硬化活動(dòng)時(shí)增高、酒精性肝硬化AST/ALT≥2）、γ-GT（γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GT、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT、蛋白質(zhì)合成過程中肽鍵形成必須的酶、存在于腎肝胰等、GGT主要來自肝臟具有肝臟特異性診斷肝膽疾?。?0％肝硬化者增高、原發(fā)性膽汁性肝硬化及酒精性肝硬化更明顯、合并肝癌明顯升高）、堿性磷酸酶ALP（70％肝硬化升高、合并肝癌明顯升高）、膽紅素（紅細(xì)胞破壞后間接膽紅素肝臟直接膽紅素即結(jié)合膽紅素膽汁--腸道膽素原隨糞便排出或入血隨尿排出尿膽原、失代償期結(jié)合膽紅素及總膽紅素增高、間接膽紅素增高反映肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能及紅細(xì)胞分解狀態(tài)）、甲胎蛋白（肝硬化可增高、肝癌明顯增高、當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶正常而AFP持續(xù)增高考慮肝癌）c:反映肝纖維化指標(biāo)：III型前膠原氨基末端肽PIIIP、IV膠原、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白。d:自身免疫性肝炎：抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體陽性。e：血清銅藍(lán)蛋白：肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。r(shí)明顯降低（＜200mg/l）伴尿銅增加（＞100ug/24h）、年齡＜40應(yīng)排查此病。2：影像學(xué)檢查①肝硬化的超聲檢查：肝表面不光滑或凹凸不平、肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻增強(qiáng)、肝葉比例失調(diào)多成右葉萎縮及左葉尾葉增大，肝靜脈管腔狹窄粗細(xì)不等；門脈高壓表現(xiàn)：脾腫大、門脈擴(kuò)張、門脈側(cè)支開放、腹水、門脈血栓并發(fā)癥也有較高診斷價(jià)值；肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌也有較高診斷價(jià)值但不如CT。②CT表現(xiàn)：與超聲所見相似，并對(duì)肝硬化及原發(fā)性肝癌鑒別十分有用。③核磁共振：與CT相似外，對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌鑒別優(yōu)于CT；MRA可替代血管造影顯示門脈血管變化及門脈血栓。3：侵入性操作檢查①胃腸鏡：可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張（為門脈高壓可靠指標(biāo)、一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即可確診門脈高壓），結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸異位靜脈曲張。膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸異位靜脈曲張從而找出下消化道出血原因。②肝穿刺：對(duì)早期肝硬化確診及明確病因有重要價(jià)值。凝血延長及腹水者可經(jīng)頸靜脈、肝靜脈做活檢安全并發(fā)癥少。③門脈測壓：經(jīng)頸靜脈測定肝靜脈楔入壓和肝靜脈游離壓差值為HVPG，代表門靜脈壓力，正常值≤5mmhg，食管靜脈曲張伴出血者＞12mmhg，門靜脈壓測定是評(píng)價(jià)降低門脈壓力藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)。④腹水檢查：首次出現(xiàn)腹水、腹水穩(wěn)定的患者病情突然惡化都應(yīng)該做診斷性穿刺，目的是明確腹水是否為肝硬化引起、尋找腹水增加的原因。檢查內(nèi)容包括：外觀顏色、比重、蛋白含量、細(xì)胞分類、腺苷脫氨酶、血與腹水LDH比值、細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素測定，測定同日血清-腹水白蛋白梯度SAAG可區(qū)分門脈高壓性與非門脈高壓性腹水，如差值如＞11g/l提示腹水由肝硬化門靜脈高壓（肝衰竭、布加氏綜合征、妊娠性脂肪肝）引起，低于11見于腫瘤、胰源性、結(jié)核性腹水等；培養(yǎng)在床旁進(jìn)行，使用血培養(yǎng)瓶包括需氧厭氧兩種培養(yǎng)，每個(gè)瓶接種腹水至少10ml。五：診斷1：診斷肝硬化門脈高壓與肝功能障礙臨床表現(xiàn)、影像學(xué)超聲與CT表現(xiàn)、肝活檢可明確診斷及病理類型（尤其對(duì)有肝硬化病因、又有肝脾腫大、但無其他臨床表現(xiàn)且肝功能正常的代償患者、肝活檢可明確診斷）2：鑒別診斷①肝脾腫大：與血液病或代謝性疾病肝脾腫大鑒別，必要時(shí)做肝活檢。②腹水的鑒別診斷：肝硬化腹水與心源性腹水：為漏出液，同日血清白蛋白-腹水白蛋白梯度（SAAG）＞11g/l、但肝腹水總蛋白＜25g/l、心源性腹水總蛋白＞25g/l。肝腹水合并腹膜炎時(shí)為滲出液，中性粒細(xì)胞增高，但SAAG仍＞11g/l。結(jié)核性與腫瘤性腹水：SAAG＜11g/l。結(jié)核性為滲出液伴ADA增高。腫瘤性比重介于滲出液與漏出液之間，腹水LDH/血LDH＞1，可找到瘤細(xì)胞。腹水性質(zhì)不能明確時(shí)做腹腔鏡?？纱_診。3：并發(fā)癥的診斷①：食管胃靜脈破裂出血：表現(xiàn)為嘔血黑便常為上消化道大出血，在大出血暫停、血壓穩(wěn)定后，急診胃鏡檢查（入院后12-48h）可明確出血部位及病因，鑒別靜脈曲張破裂還是門脈高壓性胃病或胃潰瘍引起。如由靜脈曲張引起應(yīng)進(jìn)一步明確是單純肝硬化靜脈曲張引發(fā)還是有門脈血栓或癌栓引發(fā)。②：感染：發(fā)熱的肝硬化患者要明確感染部位及病原，明確有無肺部、膽道、泌尿道、腹水感染，所以要查胸片、痰培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、有腹水者對(duì)腹水進(jìn)行檢查。短期內(nèi)腹水迅速增加伴腹痛腹脹發(fā)熱、腹水檢查中性粒細(xì)胞＞0.25*10X9即可診斷SBP（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎），少數(shù)患者無腹痛可出現(xiàn)低血壓或者休克。鑒別診斷應(yīng)除外繼發(fā)性腹膜炎、內(nèi)臟破裂或膿腫。繼發(fā)性腹膜炎的特點(diǎn)：腹水中性粒細(xì)胞＞10000/mm3，糖＜0.5g/L，蛋白＞10g/L，抗生素治療無效，腹水可分離出2種以上的病原體，以及不常見的病原體如厭氧菌及真菌。（繼發(fā)性腹膜炎常見病因：急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎穿孔、急性出血性壞死性胰腺炎、腸梗阻所致腸壞死等，是繼發(fā)于腹腔臟器疾病的嚴(yán)重腹膜腔感染，如不早診療，病死率極高）。③：肝腎綜合征：在頑固性腹水患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉、低尿鈉，考慮出現(xiàn)肝腎綜合征。國際腹水研究會(huì)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在沒有休克、失水、使用腎毒性藥物（非甾體、氨基糖甙、免疫抑制劑）情況下血肌酐＞132.6ummol/l（1.5mg）經(jīng)停利尿藥和1.5L血漿擴(kuò)容后肌酐指標(biāo)未持續(xù)改善。④：原發(fā)性肝癌：血清AFP持續(xù)升高而轉(zhuǎn)氨酶正?；駼超提示肝占位病變時(shí)應(yīng)高度懷疑，CT或MR可確診。⑤：肝性腦?。?、見單獨(dú)的總結(jié)）⑥：肝肺綜合征：進(jìn)展性肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、吸空氣時(shí)低氧血癥＜70mmhg/肺泡--動(dòng)脈氧梯度增加（＞20mmhg）組成的三聯(lián)征，肝臟對(duì)肺內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)滅活減少和肺部NO增多出現(xiàn)肺前毛細(xì)血管或毛細(xì)血管擴(kuò)張、使氧分子難以彌散到毛細(xì)血管中，難以和血紅蛋白結(jié)合引起低氧血癥/肺泡動(dòng)脈氧梯度增加。內(nèi)科治療無效，TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)、放支架使肝靜脈與門靜脈建立人工通道緩解門靜脈壓力、治療靜脈曲張反復(fù)出血及頑固性腹胸水及靜脈曲張性胃病及布加氏綜合征）可改善患者患者癥狀，為肝移植創(chuàng)造條件。⑦：肝硬化性心肌病：沒有其他已知心臟病情況下，肝硬化引起的慢性心臟收縮、舒張功能障礙、電生理異常（QT間期延長及房顫、謹(jǐn)慎使用QT間期延長藥物），應(yīng)激情況下可發(fā)生心功能不全和猝死。六：治療（①首先針對(duì)病因（病毒性抗病毒，酒精性戒酒、停用肝損害藥）及發(fā)病環(huán)節(jié)治療；②支持及對(duì)癥治療）1：病因及發(fā)病環(huán)節(jié)治療①抗病毒：可逆轉(zhuǎn)肝纖維化及早期肝硬化。代償性乙肝肝硬化者HBVDNA≥10X4copies/ml或＜10X4copies/ml（可檢測到數(shù)值）但ALT升高應(yīng)抗病毒；失代償乙肝肝硬化：HBVDNA陽性就應(yīng)抗病毒。首選抗病毒強(qiáng)低耐藥核苷類似物，如恩替卡韋，須長期甚至終生服藥。代償期肝功能好的應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測下也可選擇干擾素，療程1年。代償性丙肝肝硬化抗病毒用干擾素聯(lián)合利巴韋林，但應(yīng)減少劑量。②抗纖維化：可用活血化瘀軟堅(jiān)有抗纖維化作用中藥：丹參、桃仁提取物、蟲草菌絲、丹參與黃芪的復(fù)合制劑扶正化瘀膠囊和復(fù)方鱉甲軟肝片。③肝移植：適應(yīng)癥：各種原因終末期肝硬化病，Child-Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分＞8分，并有以下一種情況者。①頑固性腹水②不能控制的門脈高壓性出血③發(fā)生過自發(fā)性腹膜炎④反復(fù)發(fā)作性肝性腦?、莶豢赡娴挠绊懮尜|(zhì)量的肝外表現(xiàn)如肝肺綜合征、頑固性瘙癢等。禁忌癥：①不能控制的全身感染如HIV陽性。②肝外惡性腫瘤及晚期肝惡性腫瘤。③吸毒、酗酒、不能依從術(shù)后免疫抑制劑者。2：支持治療：營養(yǎng)療法可降低病殘率死亡率，沒并發(fā)癥的肝硬化每日熱量為30-40kcal/（kg.d），蛋白質(zhì)1.-1.5g/（kg.d）；營養(yǎng)不良者40-50kcal/（kg.d），蛋白質(zhì)1.-1.8g/（kg.d）。給予高維生素、易消化食物，可食：瘦肉、河魚、豆制品、牛奶、豆?jié){、蔬菜和水果。禁食堅(jiān)硬粗糙食物。3：對(duì)癥治療：（一）腹水：發(fā)生機(jī)制：①門靜脈高壓（主因和始動(dòng)因素）和門靜脈、肝靜脈血栓加重門脈高壓（加重因素）。②低蛋白血癥血漿滲透壓降低。③內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張有效動(dòng)脈循環(huán)血量下降激活交感神經(jīng)、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，造成腎血管收縮及水鈉潴留。④腹腔腹水感染引發(fā)炎癥導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加腹水增加。治療目的：可減輕腹水和下肢水腫帶來的不適并防止腹水帶來的并發(fā)癥：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）、臍疝破裂及發(fā)展為肝腎綜合征。①一般治療：a）：控制水、鈉的攝入：細(xì)胞外液在體內(nèi)潴留量和鈉的攝入與排泄平衡相關(guān)。鈉攝入多于排出腹水增加、相反腹水減少。輕度鈉潴留者鈉攝入量限制在88mmol/d（5.0g食鹽）可達(dá)到鈉負(fù)平衡，用利尿劑時(shí)可適當(dāng)放開鈉的攝入以尿鈉排出量為給藥指導(dǎo)，輕中度腹水在限鈉和臥床休息可自行消退。稀釋性低鈉血癥（＜125mmol/l）者，應(yīng)限制水?dāng)z入（800-1000ml/d）。（尿鈉指測定24h尿液中鈉離子濃度，正常參考值：130～260mmol/24h。1g氯化鈉≈17.6mmol）（監(jiān)測體重、腎功能電解質(zhì)、24小時(shí)尿鈉尿鉀排出量，指導(dǎo)用藥劑量）。b）：利尿劑的應(yīng)用：經(jīng)限鈉及臥床休息腹水不消退者需用利尿劑，因肝硬化時(shí)血漿醛固酮增高，首選醛固酮拮抗劑-螺內(nèi)酯，起始60-100mgqd、早上頓服。據(jù)反映（稱體重計(jì)尿量）每4-5天增加60-100mg，直到最大劑量400mgqd?？珊嫌民壤騽┻蝗祝鹗?0-40mgqd，可增加至160mgqd。小劑量開始、服藥后體重下降為有效（無水腫者每天減輕體重500g、有下肢水腫著減輕1000g/d）。利尿劑副作用有體重減輕過度、腎功能及電解質(zhì)惡化、肝性腦病、男性乳房發(fā)育等。如出現(xiàn)肝性腦病、低鈉血癥（＜120mmol/l）、肌酐＞120mmol/l應(yīng)停用利尿劑，可用膠體或鹽水?dāng)U容。但需避免24h血鈉上升＞12mmol/l。同時(shí)避免用非甾體消炎藥、ACEI及ARB類藥物，影響腎功能后導(dǎo)致利尿劑效果不佳。c）：提高血漿膠體滲透壓：低蛋白血癥者每周定期輸白蛋白提高血漿膠體滲透壓促進(jìn)腹水消退。②難治性腹水的治療：定義：對(duì)大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯400mg呋塞米160mg）無反應(yīng)（無體重下降）或小劑量利尿劑就出現(xiàn)低鈉、高鉀、肝性腦病等情況。治療：（一）尋找并治療引發(fā)腹水加重可逆病因：糾正細(xì)菌性自發(fā)性腹膜炎、門靜脈肝靜脈栓塞及未經(jīng)治療的活動(dòng)性肝病。（二）無引發(fā)腹水加重的可逆病因時(shí)：（1）應(yīng)用高選擇性血管加壓素2型受體拮抗劑加速水的排出：頑固性腹水伴低鈉血癥者存在抗利尿激素分泌過多，應(yīng)用高選擇性血管加壓素2型受體拮抗劑（托伐普坦15mg/d）加速水的排出并提高血鈉，15mg/d起始可逐漸加量至60mg/d，據(jù)血鈉水平調(diào)整劑量避免血鈉升高過快。血鈉正常者也推薦實(shí)用。（2）收縮內(nèi)臟動(dòng)脈增加有效動(dòng)脈循環(huán)血漿抑制交感活性及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)：特利加壓素為為內(nèi)源性加壓素的合成類似物，其主要作用為縮血管和抗出血。使用特利加壓素后，內(nèi)臟區(qū)域的血流量明顯下降，導(dǎo)致肝臟的血流量和門靜脈壓下降治療頑固性腹水。1～2mg、q12h緩慢靜推，有效者應(yīng)用5-7天，無效可增加為1～2mg、q6h，停藥反復(fù)者可重復(fù)應(yīng)用。（3）直接排放或轉(zhuǎn)流腹水：①排放腹水合并輸入白蛋白：對(duì)于頑固性大量腹水，如無其它并發(fā)癥（肝性腦病、上消化道出血、感染）、無出血傾向（INR＜1.6、血小板＞50X10.9/L)可1-2小時(shí)內(nèi)抽排腹水4-6L，同時(shí)每升腹水補(bǔ)充白蛋白4-8g，以維持有效血容量，阻斷RAAS系統(tǒng)激活。一次排放腹水后仍有腹水可重復(fù)進(jìn)行，此方法腹水消除率96.5％，排放腹水后用螺內(nèi)酯維持治療。②腹腔—頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：不能做TIPS和肝移植者可考慮此術(shù)。（4）減輕門脈高壓：①經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS：對(duì)頑固性腹水有效率50-80％，術(shù)后門脈壓力下降可預(yù)防腹水復(fù)發(fā)，但支架阻塞可復(fù)發(fā)。同時(shí)可出現(xiàn)可逆性肝性腦?。?0-70％）故目前不是首選方法。僅用于無嚴(yán)重肝功能衰竭、無肝性腦病、并放腹水不能解決者。②肝移植：難治性腹水一年生存率25％，故是肝移植適應(yīng)證。六：治療1：病因及發(fā)病環(huán)節(jié)治療（見上篇）2：支持治療（見上篇）3：對(duì)并發(fā)癥治療：（一）腹水（見上篇）（二）胃食管靜脈破裂出血：①：禁食、補(bǔ)充凝血因子，必要時(shí)輸血但避免過量（HB維持在70-80g/l即可），短期應(yīng)用抗生素不僅可預(yù)防出血后感染特別是SBP并可提高止血率降低死亡率，先予頭孢曲松1gqd，能進(jìn)食后口服環(huán)丙沙星0.4bid共7天。②：控制急性出血：血管活性藥物：一旦出血立即靜脈予縮血管藥收縮內(nèi)臟血管減少門靜脈血流達(dá)到止血效果。診斷明確后繼續(xù)用3-5天。如：14肽生長抑素首劑0.25mg靜推、繼之0.25mg/h持續(xù)靜滴、其同類物8肽（奧曲肽）首劑0.1mg繼以0.05mg/h持續(xù)靜滴，必要時(shí)劑量加倍；三甘氨酰賴氨酸加壓素（特利加壓素）靜脈注射1-2mg/6-8h一次；垂體后葉素（VP）0.4U/min靜脈點(diǎn)滴（副作用腹痛、血壓高、心絞痛）有心血管疾病禁用。單用生長抑素和特利加壓素不能控制的可聯(lián)合用有效。氣囊壓迫術(shù)：藥物止血失敗者用，壓迫時(shí)間不超過24h以免黏膜糜爛。只是暫時(shí)止血措施可為急救治療贏得時(shí)間，為進(jìn)一步內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件。內(nèi)鏡治療：經(jīng)抗休克和藥物治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)立即送去做急癥內(nèi)鏡檢查，明確病因及部位。食管靜脈曲張活動(dòng)性出血者內(nèi)鏡下注射硬化劑成功率90％，無活動(dòng)性出血可用皮圈進(jìn)行套扎。胃靜脈出血宜注射組織黏合劑。急診手術(shù)：上述急癥治療仍不能止血，患者肝功能儲(chǔ)備為child-pughA級(jí)者可行斷流術(shù)。介入治療：上述患者如無手術(shù)條件者可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS作為挽救生命的措施，術(shù)后門脈壓力下降止血效果好，但易發(fā)生肝性腦病和支架堵塞。因此適用于準(zhǔn)備肝移植者作為等待肝時(shí)的過渡措施。③預(yù)防再次出血：第一次出血后一年內(nèi)再出血發(fā)生率70％，死亡率30-50％，所以要預(yù)防再次出血。內(nèi)鏡下套扎加β受體阻滯劑是最佳選擇。內(nèi)鏡治療：首選套扎、套扎后較小的靜脈曲張注射硬化劑。藥物治療：非選擇性的β受體阻滯劑常用普萘洛爾通過收縮內(nèi)臟血管，降低門脈血流而降低門脈壓力，10mg開始逐日增加10mg直至靜息時(shí)心率下降到基礎(chǔ)心率的75％，然后維持劑量長期服用，并據(jù)心率調(diào)整劑量。禁忌癥為：竇緩、哮喘、慢阻肺、心衰、低血壓、房室阻滯、肝硬化難治性腹水。聯(lián)合擴(kuò)血管藥5-單硝酸異山梨酯，通過降低門脈阻力，增加其降門靜脈壓力效果，療效優(yōu)于單用普萘洛爾。近期報(bào)道卡維地洛6.25-12.5mgqd療效優(yōu)于普萘洛爾。外科減壓：如為代償期或肝功能儲(chǔ)備child-pughA級(jí)伴脾亢進(jìn)者藥物及內(nèi)鏡治療失敗者可行分流及斷流術(shù)。TIPS治療：藥物內(nèi)鏡治療后反復(fù)出血的肝功能儲(chǔ)備child-pughA或B級(jí)者h(yuǎn)vpg＞20mmhg者的出血，不易被藥物或者內(nèi)鏡控制，盡早TIPS治療。肝移植：終末肝病伴食管靜脈反復(fù)出血者為肝移植適應(yīng)癥。④預(yù)防首次出血：食管靜脈曲張直徑大于5mm、范圍大于1/3管腔、曲張靜脈表面有紅色癥、CHILDC級(jí)者是出血高危人群，首選普萘洛爾預(yù)防首次出血，使門脈壓力下降到12mmhg以下，或下降大于基線20％，無效或者禁忌者內(nèi)鏡下套扎作為替代療法。六：治療1：病因及發(fā)病環(huán)節(jié)治療（見上篇）2：支持治療（見上篇）3：對(duì)并發(fā)癥治療：（一）腹水（見上篇）（二）胃食管靜脈破裂出血（見上篇）（三）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）：1：SBP又稱原發(fā)性腹膜炎：即腹腔無原發(fā)病灶，無腹腔內(nèi)臨近器官直接細(xì)菌感染來源（如腸穿孔、腸膿腫）。SBP多見于晚期肝硬化和重癥肝炎患者及腎病綜合征，是終末肝病重要死因。2：肝硬化SBP發(fā)生機(jī)制：①門脈高壓腸道淤血：細(xì)菌過度生長、且白蛋白降低腸壁通透性增加，細(xì)菌易位透壁致腹水細(xì)菌感染（經(jīng)腸系膜淋巴結(jié)入血致敗血癥）。②腹水抗菌活性減弱；肝硬化腹水總蛋白＜10g/L、纖維連接蛋白含量和免疫球蛋白補(bǔ)體濃度及調(diào)理素活性等防御成分低于非肝硬化腹水，殺菌能力下降，成為細(xì)菌理想培養(yǎng)基迅速繁殖。致病菌大多為需氧菌（腹水氧濃度高厭氧菌和非需氧菌少見）且>90%為單一菌種，主要來自腸道菌群，革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌47％/克雷白桿菌13％/革蘭氏陽性球菌10%-34%。3：臨床表現(xiàn)：①約半數(shù)SBP沒有任何癥狀或癥狀不典型，重癥肝病無明顯原因出現(xiàn)情況惡化或肝腎功能迅速惡化，短期內(nèi)出現(xiàn)黃疸加深、肝性腦病可能與SBP相關(guān)。故中度腹水者住院后應(yīng)行腹腔穿刺術(shù)，行腹水培養(yǎng)與血培養(yǎng)以提高腹水培養(yǎng)陽性率。②典型伴發(fā)熱，腹痛、腹部壓痛、反跳痛者等急腹癥樣表現(xiàn)；腹水進(jìn)行性增多，利尿效果差，腹水頑固不易消退；嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒癥休克表現(xiàn)；可并發(fā)肝性腦病肝昏迷，甚至肝腎綜合征、肝肺綜合癥、上消化道出血等，肝功能迅速惡化，可呼吸循環(huán)衰竭死亡，預(yù)后極差。4：鑒別診斷①繼發(fā)性腹膜炎

多繼發(fā)于外科急腹癥或腹外科手術(shù)，鑒別要點(diǎn)為：腹腔穿刺為膿性，可見消化道內(nèi)容物殘?jiān)?，腹水生化葡萄糖降低，白蛋白?gt;10g/L），細(xì)菌涂片與培養(yǎng)不是單一細(xì)菌，多為混合性細(xì)菌感染；X線平片在空腔臟器穿孔時(shí)可見膈下游離氣體。必要時(shí)行內(nèi)鏡、腹腔鏡檢查，或行剖腹探查術(shù)。②結(jié)核性腹膜炎

多有結(jié)核病史或其他部位的結(jié)核病灶；腹水淋巴細(xì)胞增多、抗酸染色陽性；血沉增快，血清結(jié)核抗體陽性；抗癆治療有效。5：治療：①針對(duì)發(fā)病機(jī)制：有效地控制感染、排放腹水、輸入白蛋白減少細(xì)菌透壁及預(yù)防肝腎綜合征；②維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療（休克、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥）。（1）抗菌治療：如懷疑SBP或腹水中性粒細(xì)胞數(shù)＞0.25X10*9/L,應(yīng)立即經(jīng)驗(yàn)性治療?？股厥走x廣譜、腎毒性小、足量應(yīng)用。一旦培養(yǎng)出致病菌，則應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇窄譜抗生素。在經(jīng)驗(yàn)性治療48h后復(fù)查腹水中性粒細(xì)胞（PMN）值下降超過50%提示有效，繼續(xù)用原抗生素，反之更換，一般療程10-14天，達(dá)癥狀體征消失、腹水PMN<0.25×109/L、腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性。經(jīng)驗(yàn)抗菌①首選第三代頭孢菌素：三代頭孢類抗菌素抗菌譜廣，腎毒性小，治療劑量與中毒劑量距離大，且迅速滲入腹腔達(dá)殺菌濃度。②氟喹諾酮類（第三代喹諾酮）因廣泛應(yīng)用大腸桿菌耐藥增多，嚴(yán)重腹腔感染不首選。③氨基糖甙對(duì)葡萄球菌屬及革蘭陰性桿菌均有良好抗菌活性，但有腎毒性和耳毒性盡量避免使用，但它與β-內(nèi)酰胺類有協(xié)同作用，且部分耐藥菌常對(duì)這類藥物敏感，使用過程中要定期監(jiān)測腎臟功能。④氨曲南為單環(huán)類β-內(nèi)酰胺窄譜抗生素，對(duì)腸道正常菌群干擾小不易致菌群失調(diào)，因價(jià)格貴不作為經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。⑤隨廣譜β-內(nèi)酰胺酶抗生素應(yīng)用超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐藥菌株增加。對(duì)于院內(nèi)感染SBP，近期（3個(gè)月內(nèi)）因腹腔感染應(yīng)用抗生素治療過的SBP以及較嚴(yán)重的SBP，應(yīng)避免用頭孢菌素、氨曲南等抗菌藥物，可以選擇β-內(nèi)酰氨+酶抑制劑類抗生素如頭孢哌酮+舒巴坦、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦，以及氨基苷類抗生素如腎毒性較低依替米星等。重癥感染可用碳青霉烯類如亞安培南和美羅培南。各地區(qū)醫(yī)院耐藥情況不同據(jù)流行菌趨勢及耐藥菌動(dòng)向調(diào)整抗生素使用。（2）腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗：如發(fā)生利尿劑抵抗，或腹水明顯混濁、有絮狀物，或呈血性腹水，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。單純排放易產(chǎn)生低血容量、低鈉血癥、腎功能損害和肝性腦病等并發(fā)癥，須大量放液同時(shí)輸入足量白蛋白擴(kuò)充血容量，防止全身血流動(dòng)力學(xué)和腎功能損害顯著減少并發(fā)癥。一次性將腹水排盡，排液后按1L腹水補(bǔ)給10g白蛋白比例輸注白蛋白。若每次排放3～5L，適當(dāng)減少白蛋白用量，按1L腹水補(bǔ)充6～8g比例給予。腹腔注射抗生素易誘導(dǎo)細(xì)菌多重耐藥已不用。（3）白蛋白擴(kuò)容預(yù)防腎損害肝硬化合并SBP患者發(fā)生腎損害的機(jī)制可能與有效動(dòng)脈血容量減少有關(guān)，用白蛋白擴(kuò)容可以預(yù)防腎損害，降低病死率。使用抗生素基礎(chǔ)上靜脈注射白蛋白，方法為住院首日注射白蛋白（1.5g/kg）1次，第3天時(shí)注射第二次（1g/kg）。（4）支持及對(duì)癥治療給予積極靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充富含支鏈氨基酸的優(yōu)良蛋白，嚴(yán)格控制血糖（<8mmol/L），對(duì)于提高機(jī)體免疫力和促進(jìn)感染恢復(fù)有重要作用。6：預(yù)防：a）主要措施為選擇性腸道去污染，即用抗生素清除需氧菌群。有腹水且腹水總蛋白＜10g/L、或曾經(jīng)患過SBP、或消化道出血的肝硬化者是SBP的高位人群，可長期口服抗生素(環(huán)丙沙星400mgqd)一級(jí)預(yù)防。b）使用促胃動(dòng)力藥和口服益生菌等措施對(duì)預(yù)防SBP也有作用。①補(bǔ)充益生菌：雙歧桿菌、乳酸桿菌以及地衣芽孢桿菌制劑，抑制有害菌生長，恢復(fù)腸道微生態(tài)修復(fù)腸道上皮屏障。②補(bǔ)充益生原：乳果糖、拉克替醇等口服或高位灌腸，可促進(jìn)腸道分解糖的有益菌群優(yōu)勢生長，抑制腸道分解蛋白的有害菌群；其酸性代謝產(chǎn)物并可促進(jìn)腸源性毒素的排出。c）維護(hù)腸道屏障功能：谷氨酰胺（GLN）是快速分裂