肝硬化的急診診療2023

——肝硬化的急診診療2023一：病因①感染性：病毒性肝炎；寄生蟲感染（血吸蟲病與華支睪吸蟲?。阂鸶]前區(qū)門靜脈高壓）②自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎②藥物及毒物中毒：慢性酒精性肝病、長期服用藥物（藥物性肝炎）或接觸化學毒物（中毒性肝炎）（藥物：對乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥物如異煙肼、抗腫瘤化療藥、中草藥如雷公藤何首烏土三七、抗風濕病藥物如甲氨蝶呤；化學毒物：毒蕈即毒蘑菇、四氯化碳、砷）；④基因遺傳、代謝內(nèi)分泌疾?。悍蔷凭灾拘愿尾。I養(yǎng)性疾?。?；其他如：銅代謝障礙的肝豆狀核變性、鐵代謝異常的血色病、肝淀粉樣變、遺傳性高膽紅素血癥、ａ1-抗胰蛋白酶基因異常導致ａ1-抗胰蛋白酶缺乏、肝性卟啉病等；糖原累積癥、半乳糖血癥、高酪氨酸血癥）⑤器官結(jié)構(gòu)異常改變性：長期膽汁淤積（原發(fā)性膽汁性肝硬化與原發(fā)性硬化性膽管炎與繼發(fā)性膽汁性肝硬化造成膽汁淤積、）與肝血液循環(huán)障礙（布－加綜合征和右心功能衰竭和縮窄性心包炎）⑥不能明確病因的肝硬化（隱源性肝硬化）。二：發(fā)病機制各種病因引起慢性肝損傷造成肝炎，慢性肝炎逐漸進展至肝臟彌漫性纖維化導致最終①肝功能衰竭、②門靜脈高壓（收集脾靜脈與腸系膜上靜脈血液通過肝內(nèi)的血竇進入肝內(nèi)靜脈后回腔靜脈）兩方面作用于機體引發(fā)多種臨床表現(xiàn)疾病。三：臨床表現(xiàn)（一）：門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：門靜脈高壓形成兩個因素：a：門靜脈阻力增加；b：門靜脈血流增加：肝功能衰竭腎上腺素等物質(zhì)清除能力降低心輸出量增加、同時NO合成增加內(nèi)臟小動脈擴張，內(nèi)臟高動力循環(huán)致血流增加。門脈高壓后果：①門與腔靜脈交通支開放側(cè)支循環(huán)形成致靜脈曲張：食管下段及胃底靜脈曲張引發(fā)粘膜水腫糜爛引起上消化道出血、直腸下端靜脈叢曲張易破裂便血、腹壁淺靜脈曲張致臍周及腹壁靜脈顯現(xiàn)。門靜脈血液不經(jīng)肝直接入體循環(huán)：毒素清除減少產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥（致NO合成增加加重高動力循環(huán)）及引起肝性腦??；使肝細胞營養(yǎng)進一步障礙壞死增加。②脾腫大：脾淤血腫脹引起脾功能亢進造成紅白細胞血小板三系降低，加之凝血因子合成減少造成易出血傾向。③胃腸道淤血、粘膜水腫：引起胃腸分泌消化、吸收障礙，造成消化不良腹瀉、吸收不良營養(yǎng)障礙。自發(fā)細菌性腹膜炎及菌血癥：腸道淤血細菌過度生長、腸壁通透性增加細菌易位導致腹水感染、經(jīng)腸系膜淋巴結(jié)進入循環(huán)系統(tǒng)造成菌血癥。④腹水形成：門脈壓力增高為主要因素；白蛋白降低造成膠體滲透壓降低為重要因素；內(nèi)毒素血癥及炎癥導致毛細血管通透性增加。（二）：肝功能減退引發(fā)臨床表現(xiàn)慢性炎癥致肝細胞壞死，而新生肝細胞不能完全行使正常功能，故導致肝功能減退，如白蛋白和凝血因子的合成、膽色素的代謝、有害物質(zhì)的生物轉(zhuǎn)化、雌激素的滅活等受到影響而引起各種臨床表現(xiàn)。蛋白合成功能降低及黃疸：白蛋白和凝血酶原合成降低；黃疸提示病程已達中期。內(nèi)分泌：①雌激素滅活減少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育。②5-脫碘酶活性降低：T4轉(zhuǎn)化為T3減少，總T3及游離T3減少，TSH水平增高。（三）門脈高壓及肝功能減退所致系統(tǒng)并發(fā)癥：神經(jīng)系統(tǒng)（肝性腦病HE）：由急、慢性肝功能衰竭及門體分流造成的以代謝紊亂為基礎、程度輕重不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神綜合征，表現(xiàn)可從性格改變、行為異常、撲翼樣震顫到出現(xiàn)意識障礙、昏迷，常見于終末期肝硬化，如肝功能衰竭及門體分流得以糾正則腦病可以逆轉(zhuǎn)，否則反復發(fā)作。呼吸系統(tǒng)：①肝性胸水：右側(cè)多見：a腹壓增高，膈肌腱索部變薄形成胸腹間通道，由于胸腔負壓使腹水由孔道進入胸腔。b低蛋白胸水濾出增加、同時吸收減少。②肝肺綜合征：進展性肝病、肺內(nèi)血管擴張、低氧血癥/肺泡動脈氧梯度增加（＞20mmhg）組成的三聯(lián)征。肝臟對肺內(nèi)擴血管物質(zhì)滅活減少和肺部NO增多出現(xiàn)肺前毛細血管或毛細血管擴張、使氧分子難以彌散到毛細血管中，難以和血紅蛋白結(jié)合引起低氧血癥/肺泡動脈氧梯度增加。③門脈性肺動脈高壓：門脈高壓患者中2-5％有繼發(fā)性肺動脈高壓，由肺動脈收縮、動脈內(nèi)膜纖維化、微小血栓形成相關。心血管系統(tǒng)：肝硬化心肌?。簺]有其他已知心臟病情況下，肝硬化引起的慢性心臟收縮、舒張功能障礙、電生理異常（QT間期延長及房顫、謹慎使用QT間期延長藥物），應激情況下可發(fā)生心功能不全和猝死。（舒張性心力衰竭：心臟舒張功能障礙引起的射血分數(shù)可正常的心力衰竭、可表現(xiàn)為胸悶氣短水腫癥狀；治療：①利尿劑可改善胸悶水腫癥狀但要適量以免前負荷減低造成低血壓。②改善舒張功能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚：ACEI\ARB\β受體阻滯劑可以改善舒張功能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚改善預后降低病死率、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑可以松弛心肌、維拉帕米及地爾硫卓有益于肥厚型心肌病。③舒張功能障礙因素：控制血壓＜130/80MMHG；心肌缺血可以損害舒張功能故有缺血時改善缺血（缺血時致缺氧致ATP減少致舒張能量減少）；心動過速造成舒張充盈時間縮短心搏量降低故房顫時降低心室率）。泌尿系統(tǒng)：肝硬化者肝竇壓增高No增加，內(nèi)臟血管擴張，有效血容量不足，反射性激活交感神經(jīng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)，造成腎動脈極度收縮致腎皮質(zhì)灌注不足導致急性腎損傷稱為肝腎綜合征HRS（終末期肝硬化最常見且嚴重的并發(fā)癥），初期是可逆的循環(huán)相關性腎損傷、長期腎受損不可逆。血液系統(tǒng)：門脈高壓造成脾腫大脾亢，外周血全血細胞減少，肝臟合成凝血因子減少，凝血酶原時間延長，表現(xiàn)貧血及出血傾向。（四）臨床表現(xiàn)分類1：代償性肝硬化：有或無食管靜脈曲張，無腹水。（臨床1期：無靜脈曲張、無腹水；臨床2期：有靜脈曲張、無腹水）2：失代償肝硬化：有腹水，或有食管靜脈曲張且伴出血。（臨床3期：有腹水、伴或不伴食管靜脈曲張臨床；4期：有食管靜脈出血、伴或不伴腹水；臨床5期：出現(xiàn)膿毒癥或肝腎綜合征）四：輔助檢查1：實驗室檢查：a:蛋白質(zhì)合成降低：白蛋白降低（肝是唯一合成白蛋白場所，正常值35-55g/l,＜28g/l為嚴重下降，前白蛋白也一樣，肝細胞受損尚未致白蛋白下降時前白蛋白已明顯下降）、凝血酶原時間延長（晚期肝硬化及肝細胞損害時延長、用維生素K不能糾正）。b:血清酶學異常：轉(zhuǎn)氨酶（肝細胞受損ALT增高、肝細胞壞死AST增高、肝硬化轉(zhuǎn)氨酶不一定增高、但肝硬化活動時增高、酒精性肝硬化AST/ALT≥2）、γ-GT（γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GT、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT、蛋白質(zhì)合成過程中肽鍵形成必須的酶、存在于腎肝胰等、GGT主要來自肝臟具有肝臟特異性診斷肝膽疾?。?0％肝硬化者增高、原發(fā)性膽汁性肝硬化及酒精性肝硬化更明顯、合并肝癌明顯升高）、堿性磷酸酶ALP（70％肝硬化升高、合并肝癌明顯升高）、膽紅素（紅細胞破壞后間接膽紅素肝臟直接膽紅素即結(jié)合膽紅素膽汁--腸道膽素原隨糞便排出或入血隨尿排出尿膽原、失代償期結(jié)合膽紅素及總膽紅素增高、間接膽紅素增高反映肝細胞轉(zhuǎn)化功能及紅細胞分解狀態(tài)）、甲胎蛋白（肝硬化可增高、肝癌明顯增高、當轉(zhuǎn)氨酶正常而AFP持續(xù)增高考慮肝癌）c:反映肝纖維化指標：III型前膠原氨基末端肽PIIIP、IV膠原、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白。d:自身免疫性肝炎：抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體陽性。e：血清銅藍蛋白：肝豆狀核變性（Wilson?。r明顯降低（＜200mg/l）伴尿銅增加（＞100ug/24h）、年齡＜40應排查此病。2：影像學檢查①肝硬化的超聲檢查：肝表面不光滑或凹凸不平、肝實質(zhì)回聲不均勻增強、肝葉比例失調(diào)多成右葉萎縮及左葉尾葉增大，肝靜脈管腔狹窄粗細不等；門脈高壓表現(xiàn)：脾腫大、門脈擴張、門脈側(cè)支開放、腹水、門脈血栓并發(fā)癥也有較高診斷價值；肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌也有較高診斷價值但不如CT。②CT表現(xiàn)：與超聲所見相似，并對肝硬化及原發(fā)性肝癌鑒別十分有用。③核磁共振：與CT相似外，對肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌鑒別優(yōu)于CT；MRA可替代血管造影顯示門脈血管變化及門脈血栓。3：侵入性操作檢查①胃腸鏡：可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張（為門脈高壓可靠指標、一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即可確診門脈高壓），結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸異位靜脈曲張。膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸異位靜脈曲張從而找出下消化道出血原因。②肝穿刺：對早期肝硬化確診及明確病因有重要價值。凝血延長及腹水者可經(jīng)頸靜脈、肝靜脈做活檢安全并發(fā)癥少。③門脈測壓：經(jīng)頸靜脈測定肝靜脈楔入壓和肝靜脈游離壓差值為HVPG，代表門靜脈壓力，正常值≤5mmhg，食管靜脈曲張伴出血者＞12mmhg，門靜脈壓測定是評價降低門脈壓力藥物療效的金標準。④腹水檢查：首次出現(xiàn)腹水、腹水穩(wěn)定的患者病情突然惡化都應該做診斷性穿刺，目的是明確腹水是否為肝硬化引起、尋找腹水增加的原因。檢查內(nèi)容包括：外觀顏色、比重、蛋白含量、細胞分類、腺苷脫氨酶、血與腹水LDH比值、細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素測定，測定同日血清-腹水白蛋白梯度SAAG可區(qū)分門脈高壓性與非門脈高壓性腹水，如差值如＞11g/l提示腹水由肝硬化門靜脈高壓（肝衰竭、布加氏綜合征、妊娠性脂肪肝）引起，低于11見于腫瘤、胰源性、結(jié)核性腹水等；培養(yǎng)在床旁進行，使用血培養(yǎng)瓶包括需氧厭氧兩種培養(yǎng)，每個瓶接種腹水至少10ml。五：診斷1：診斷肝硬化門脈高壓與肝功能障礙臨床表現(xiàn)、影像學超聲與CT表現(xiàn)、肝活檢可明確診斷及病理類型（尤其對有肝硬化病因、又有肝脾腫大、但無其他臨床表現(xiàn)且肝功能正常的代償患者、肝活檢可明確診斷）2：鑒別診斷①肝脾腫大：與血液病或代謝性疾病肝脾腫大鑒別，必要時做肝活檢。②腹水的鑒別診斷：肝硬化腹水與心源性腹水：為漏出液，同日血清白蛋白-腹水白蛋白梯度（SAAG）＞11g/l、但肝腹水總蛋白＜25g/l、心源性腹水總蛋白＞25g/l。肝腹水合并腹膜炎時為滲出液，中性粒細胞增高，但SAAG仍＞11g/l。結(jié)核性與腫瘤性腹水：SAAG＜11g/l。結(jié)核性為滲出液伴ADA增高。腫瘤性比重介于滲出液與漏出液之間，腹水LDH/血LDH＞1，可找到瘤細胞。腹水性質(zhì)不能明確時做腹腔鏡常可確診。3：并發(fā)癥的診斷①：食管胃靜脈破裂出血：表現(xiàn)為嘔血黑便常為上消化道大出血，在大出血暫停、血壓穩(wěn)定后，急診胃鏡檢查（入院后12-48h）可明確出血部位及病因，鑒別靜脈曲張破裂還是門脈高壓性胃病或胃潰瘍引起。如由靜脈曲張引起應進一步明確是單純肝硬化靜脈曲張引發(fā)還是有門脈血栓或癌栓引發(fā)。②：感染：發(fā)熱的肝硬化患者要明確感染部位及病原，明確有無肺部、膽道、泌尿道、腹水感染，所以要查胸片、痰培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、有腹水者對腹水進行檢查。短期內(nèi)腹水迅速增加伴腹痛腹脹發(fā)熱、腹水檢查中性粒細胞＞0.25*10X9即可診斷SBP（自發(fā)性細菌性腹膜炎），少數(shù)患者無腹痛可出現(xiàn)低血壓或者休克。鑒別診斷應除外繼發(fā)性腹膜炎、內(nèi)臟破裂或膿腫。繼發(fā)性腹膜炎的特點：腹水中性粒細胞＞10000/mm3，糖＜0.5g/L，蛋白＞10g/L，抗生素治療無效，腹水可分離出2種以上的病原體，以及不常見的病原體如厭氧菌及真菌。（繼發(fā)性腹膜炎常見病因：急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎穿孔、急性出血性壞死性胰腺炎、腸梗阻所致腸壞死等，是繼發(fā)于腹腔臟器疾病的嚴重腹膜腔感染，如不早診療，病死率極高）。③：肝腎綜合征：在頑固性腹水患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉、低尿鈉，考慮出現(xiàn)肝腎綜合征。國際腹水研究會推薦的診斷標準：在沒有休克、失水、使用腎毒性藥物（非甾體、氨基糖甙、免疫抑制劑）情況下血肌酐＞132.6ummol/l（1.5mg）經(jīng)停利尿藥和1.5L血漿擴容后肌酐指標未持續(xù)改善。④：原發(fā)性肝癌：血清AFP持續(xù)升高而轉(zhuǎn)氨酶正?；駼超提示肝占位病變時應高度懷疑，CT或MR可確診。⑤：肝性腦?。?、見單獨的總結(jié)）⑥：肝肺綜合征：進展性肝病、肺內(nèi)血管擴張、吸空氣時低氧血癥＜70mmhg/肺泡--動脈氧梯度增加（＞20mmhg）組成的三聯(lián)征，肝臟對肺內(nèi)擴血管物質(zhì)滅活減少和肺部NO增多出現(xiàn)肺前毛細血管或毛細血管擴張、使氧分子難以彌散到毛細血管中，難以和血紅蛋白結(jié)合引起低氧血癥/肺泡動脈氧梯度增加。內(nèi)科治療無效，TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)、放支架使肝靜脈與門靜脈建立人工通道緩解門靜脈壓力、治療靜脈曲張反復出血及頑固性腹胸水及靜脈曲張性胃病及布加氏綜合征）可改善患者患者癥狀，為肝移植創(chuàng)造條件。⑦：肝硬化性心肌?。簺]有其他已知心臟病情況下，肝硬化引起的慢性心臟收縮、舒張功能障礙、電生理異常（QT間期延長及房顫、謹慎使用QT間期延長藥物），應激情況下可發(fā)生心功能不全和猝死。六：治療（①首先針對病因（病毒性抗病毒，酒精性戒酒、停用肝損害藥）及發(fā)病環(huán)節(jié)治療；②支持及對癥治療）1：病因及發(fā)病環(huán)節(jié)治療①抗病毒：可逆轉(zhuǎn)肝纖維化及早期肝硬化。代償性乙肝肝硬化者HBVDNA≥10X4copies/ml或＜10X4copies/ml（可檢測到數(shù)值）但ALT升高應抗病毒；失代償乙肝肝硬化：HBVDNA陽性就應抗病毒。首選抗病毒強低耐藥核苷類似物，如恩替卡韋，須長期甚至終生服藥。代償期肝功能好的應嚴密監(jiān)測下也可選擇干擾素，療程1年。代償性丙肝肝硬化抗病毒用干擾素聯(lián)合利巴韋林，但應減少劑量。②抗纖維化：可用活血化瘀軟堅有抗纖維化作用中藥：丹參、桃仁提取物、蟲草菌絲、丹參與黃芪的復合制劑扶正化瘀膠囊和復方鱉甲軟肝片。③肝移植：適應癥：各種原因終末期肝硬化病，Child-Pugh肝功能分級標準評分＞8分，并有以下一種情況者。①頑固性腹水②不能控制的門脈高壓性出血③發(fā)生過自發(fā)性腹膜炎④反復發(fā)作性肝性腦?、莶豢赡娴挠绊懮尜|(zhì)量的肝外表現(xiàn)如肝肺綜合征、頑固性瘙癢等。禁忌癥：①不能控制的全身感染如HIV陽性。②肝外惡性腫瘤及晚期肝惡性腫瘤。③吸毒、酗酒、不能依從術(shù)后免疫抑制劑者。2：支持治療：營養(yǎng)療法可降低病殘率死亡率，沒并發(fā)癥的肝硬化每日熱量為30-40kcal/（kg.d），蛋白質(zhì)1.-1.5g/（kg.d）；營養(yǎng)不良者40-50kcal/（kg.d），蛋白質(zhì)1.-1.8g/（kg.d）。給予高維生素、易消化食物，可食：瘦肉、河魚、豆制品、牛奶、豆?jié){、蔬菜和水果。禁食堅硬粗糙食物。3：對癥治療：（一）腹水：發(fā)生機制：①門靜脈高壓（主因和始動因素）和門靜脈、肝靜脈血栓加重門脈高壓（加重因素）。②低蛋白血癥血漿滲透壓降低。③內(nèi)臟動脈擴張有效動脈循環(huán)血量下降激活交感神經(jīng)、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，造成腎血管收縮及水鈉潴留。④腹腔腹水感染引發(fā)炎癥導致毛細血管通透性增加腹水增加。治療目的：可減輕腹水和下肢水腫帶來的不適并防止腹水帶來的并發(fā)癥：自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）、臍疝破裂及發(fā)展為肝腎綜合征。①一般治療：a）：控制水、鈉的攝入：細胞外液在體內(nèi)潴留量和鈉的攝入與排泄平衡相關。鈉攝入多于排出腹水增加、相反腹水減少。輕度鈉潴留者鈉攝入量限制在88mmol/d（5.0g食鹽）可達到鈉負平衡，用利尿劑時可適當放開鈉的攝入以尿鈉排出量為給藥指導，輕中度腹水在限鈉和臥床休息可自行消退。稀釋性低鈉血癥（＜125mmol/l）者，應限制水攝入（800-1000ml/d）。（尿鈉指測定24h尿液中鈉離子濃度，正常參考值：130～260mmol/24h。1g氯化鈉≈17.6mmol）（監(jiān)測體重、腎功能電解質(zhì)、24小時尿鈉尿鉀排出量，指導用藥劑量）。b）：利尿劑的應用：經(jīng)限鈉及臥床休息腹水不消退者需用利尿劑，因肝硬化時血漿醛固酮增高，首選醛固酮拮抗劑-螺內(nèi)酯，起始60-100mgqd、早上頓服。據(jù)反映（稱體重計尿量）每4-5天增加60-100mg，直到最大劑量400mgqd。可合用袢利尿劑呋塞米，起始20-40mgqd，可增加至160mgqd。小劑量開始、服藥后體重下降為有效（無水腫者每天減輕體重500g、有下肢水腫著減輕1000g/d）。利尿劑副作用有體重減輕過度、腎功能及電解質(zhì)惡化、肝性腦病、男性乳房發(fā)育等。如出現(xiàn)肝性腦病、低鈉血癥（＜120mmol/l）、肌酐＞120mmol/l應停用利尿劑，可用膠體或鹽水擴容。但需避免24h血鈉上升＞12mmol/l。同時避免用非甾體消炎藥、ACEI及ARB類藥物，影響腎功能后導致利尿劑效果不佳。c）：提高血漿膠體滲透壓：低蛋白血癥者每周定期輸白蛋白提高血漿膠體滲透壓促進腹水消退。②難治性腹水的治療：定義：對大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯400mg呋塞米160mg）無反應（無體重下降）或小劑量利尿劑就出現(xiàn)低鈉、高鉀、肝性腦病等情況。治療：（一）尋找并治療引發(fā)腹水加重可逆病因：糾正細菌性自發(fā)性腹膜炎、門靜脈肝靜脈栓塞及未經(jīng)治療的活動性肝病。（二）無引發(fā)腹水加重的可逆病因時：（1）應用高選擇性血管加壓素2型受體拮抗劑加速水的排出：頑固性腹水伴低鈉血癥者存在抗利尿激素分泌過多，應用高選擇性血管加壓素2型受體拮抗劑（托伐普坦15mg/d）加速水的排出并提高血鈉，15mg/d起始可逐漸加量至60mg/d，據(jù)血鈉水平調(diào)整劑量避免血鈉升高過快。血鈉正常者也推薦實用。（2）收縮內(nèi)臟動脈增加有效動脈循環(huán)血漿抑制交感活性及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)：特利加壓素為為內(nèi)源性加壓素的合成類似物，其主要作用為縮血管和抗出血。使用特利加壓素后，內(nèi)臟區(qū)域的血流量明顯下降，導致肝臟的血流量和門靜脈壓下降治療頑固性腹水。1～2mg、q12h緩慢靜推，有效者應用5-7天，無效可增加為1～2mg、q6h，停藥反復者可重復應用。（3）直接排放或轉(zhuǎn)流腹水：①排放腹水合并輸入白蛋白：對于頑固性大量腹水，如無其它并發(fā)癥（肝性腦病、上消化道出血、感染）、無出血傾向（INR＜1.6、血小板＞50X10.9/L)可1-2小時內(nèi)抽排腹水4-6L，同時每升腹水補充白蛋白4-8g，以維持有效血容量，阻斷RAAS系統(tǒng)激活。一次排放腹水后仍有腹水可重復進行，此方法腹水消除率96.5％，排放腹水后用螺內(nèi)酯維持治療。②腹腔—頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：不能做TIPS和肝移植者可考慮此術(shù)。（4）減輕門脈高壓：①經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS：對頑固性腹水有效率50-80％，術(shù)后門脈壓力下降可預防腹水復發(fā)，但支架阻塞可復發(fā)。同時可出現(xiàn)可逆性肝性腦病（50-70％）故目前不是首選方法。僅用于無嚴重肝功能衰竭、無肝性腦病、并放腹水不能解決者。②肝移植：難治性腹水一年生存率25％，故是肝移植適應證。六：治療1：病因及發(fā)病環(huán)節(jié)治療（見上篇）2：支持治療（見上篇）3：對并發(fā)癥治療：（一）腹水（見上篇）（二）胃食管靜脈破裂出血：①：禁食、補充凝血因子，必要時輸血但避免過量（HB維持在70-80g/l即可），短期應用抗生素不僅可預防出血后感染特別是SBP并可提高止血率降低死亡率，先予頭孢曲松1gqd，能進食后口服環(huán)丙沙星0.4bid共7天。②：控制急性出血：血管活性藥物：一旦出血立即靜脈予縮血管藥收縮內(nèi)臟血管減少門靜脈血流達到止血效果。診斷明確后繼續(xù)用3-5天。如：14肽生長抑素首劑0.25mg靜推、繼之0.25mg/h持續(xù)靜滴、其同類物8肽（奧曲肽）首劑0.1mg繼以0.05mg/h持續(xù)靜滴，必要時劑量加倍；三甘氨酰賴氨酸加壓素（特利加壓素）靜脈注射1-2mg/6-8h一次；垂體后葉素（VP）0.4U/min靜脈點滴（副作用腹痛、血壓高、心絞痛）有心血管疾病禁用。單用生長抑素和特利加壓素不能控制的可聯(lián)合用有效。氣囊壓迫術(shù)：藥物止血失敗者用，壓迫時間不超過24h以免黏膜糜爛。只是暫時止血措施可為急救治療贏得時間，為進一步內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件。內(nèi)鏡治療：經(jīng)抗休克和藥物治療血流動力學穩(wěn)定時立即送去做急癥內(nèi)鏡檢查，明確病因及部位。食管靜脈曲張活動性出血者內(nèi)鏡下注射硬化劑成功率90％，無活動性出血可用皮圈進行套扎。胃靜脈出血宜注射組織黏合劑。急診手術(shù)：上述急癥治療仍不能止血，患者肝功能儲備為child-pughA級者可行斷流術(shù)。介入治療：上述患者如無手術(shù)條件者可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS作為挽救生命的措施，術(shù)后門脈壓力下降止血效果好，但易發(fā)生肝性腦病和支架堵塞。因此適用于準備肝移植者作為等待肝時的過渡措施。③預防再次出血：第一次出血后一年內(nèi)再出血發(fā)生率70％，死亡率30-50％，所以要預防再次出血。內(nèi)鏡下套扎加β受體阻滯劑是最佳選擇。內(nèi)鏡治療：首選套扎、套扎后較小的靜脈曲張注射硬化劑。藥物治療：非選擇性的β受體阻滯劑常用普萘洛爾通過收縮內(nèi)臟血管，降低門脈血流而降低門脈壓力，10mg開始逐日增加10mg直至靜息時心率下降到基礎心率的75％，然后維持劑量長期服用，并據(jù)心率調(diào)整劑量。禁忌癥為：竇緩、哮喘、慢阻肺、心衰、低血壓、房室阻滯、肝硬化難治性腹水。聯(lián)合擴血管藥5-單硝酸異山梨酯，通過降低門脈阻力，增加其降門靜脈壓力效果，療效優(yōu)于單用普萘洛爾。近期報道卡維地洛6.25-12.5mgqd療效優(yōu)于普萘洛爾。外科減壓：如為代償期或肝功能儲備child-pughA級伴脾亢進者藥物及內(nèi)鏡治療失敗者可行分流及斷流術(shù)。TIPS治療：藥物內(nèi)鏡治療后反復出血的肝功能儲備child-pughA或B級者hvpg＞20mmhg者的出血，不易被藥物或者內(nèi)鏡控制，盡早TIPS治療。肝移植：終末肝病伴食管靜脈反復出血者為肝移植適應癥。④預防首次出血：食管靜脈曲張直徑大于5mm、范圍大于1/3管腔、曲張靜脈表面有紅色癥、CHILDC級者是出血高危人群，首選普萘洛爾預防首次出血，使門脈壓力下降到12mmhg以下，或下降大于基線20％，無效或者禁忌者內(nèi)鏡下套扎作為替代療法。六：治療1：病因及發(fā)病環(huán)節(jié)治療（見上篇）2：支持治療（見上篇）3：對并發(fā)癥治療：（一）腹水（見上篇）（二）胃食管靜脈破裂出血（見上篇）（三）自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）：1：SBP又稱原發(fā)性腹膜炎：即腹腔無原發(fā)病灶，無腹腔內(nèi)臨近器官直接細菌感染來源（如腸穿孔、腸膿腫）。SBP多見于晚期肝硬化和重癥肝炎患者及腎病綜合征，是終末肝病重要死因。2：肝硬化SBP發(fā)生機制：①門脈高壓腸道淤血：細菌過度生長、且白蛋白降低腸壁通透性增加，細菌易位透壁致腹水細菌感染（經(jīng)腸系膜淋巴結(jié)入血致敗血癥）。②腹水抗菌活性減弱；肝硬化腹水總蛋白＜10g/L、纖維連接蛋白含量和免疫球蛋白補體濃度及調(diào)理素活性等防御成分低于非肝硬化腹水，殺菌能力下降，成為細菌理想培養(yǎng)基迅速繁殖。致病菌大多為需氧菌（腹水氧濃度高厭氧菌和非需氧菌少見）且>90%為單一菌種，主要來自腸道菌群，革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌47％/克雷白桿菌13％/革蘭氏陽性球菌10%-34%。3：臨床表現(xiàn)：①約半數(shù)SBP沒有任何癥狀或癥狀不典型，重癥肝病無明顯原因出現(xiàn)情況惡化或肝腎功能迅速惡化，短期內(nèi)出現(xiàn)黃疸加深、肝性腦病可能與SBP相關。故中度腹水者住院后應行腹腔穿刺術(shù)，行腹水培養(yǎng)與血培養(yǎng)以提高腹水培養(yǎng)陽性率。②典型伴發(fā)熱，腹痛、腹部壓痛、反跳痛者等急腹癥樣表現(xiàn)；腹水進行性增多，利尿效果差，腹水頑固不易消退；嚴重者出現(xiàn)膿毒癥休克表現(xiàn)；可并發(fā)肝性腦病肝昏迷，甚至肝腎綜合征、肝肺綜合癥、上消化道出血等，肝功能迅速惡化，可呼吸循環(huán)衰竭死亡，預后極差。4：鑒別診斷①繼發(fā)性腹膜炎

多繼發(fā)于外科急腹癥或腹外科手術(shù)，鑒別要點為：腹腔穿刺為膿性，可見消化道內(nèi)容物殘渣，腹水生化葡萄糖降低，白蛋白（>10g/L），細菌涂片與培養(yǎng)不是單一細菌，多為混合性細菌感染；X線平片在空腔臟器穿孔時可見膈下游離氣體。必要時行內(nèi)鏡、腹腔鏡檢查，或行剖腹探查術(shù)。②結(jié)核性腹膜炎

多有結(jié)核病史或其他部位的結(jié)核病灶；腹水淋巴細胞增多、抗酸染色陽性；血沉增快，血清結(jié)核抗體陽性；抗癆治療有效。5：治療：①針對發(fā)病機制：有效地控制感染、排放腹水、輸入白蛋白減少細菌透壁及預防肝腎綜合征；②維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持及對癥治療（休克、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥）。（1）抗菌治療：如懷疑SBP或腹水中性粒細胞數(shù)＞0.25X10*9/L,應立即經(jīng)驗性治療。抗生素首選廣譜、腎毒性小、足量應用。一旦培養(yǎng)出致病菌，則應根據(jù)藥敏實驗選擇窄譜抗生素。在經(jīng)驗性治療48h后復查腹水中性粒細胞（PMN）值下降超過50%提示有效，繼續(xù)用原抗生素，反之更換，一般療程10-14天，達癥狀體征消失、腹水PMN<0.25×109/L、腹水細菌培養(yǎng)陰性。經(jīng)驗抗菌①首選第三代頭孢菌素：三代頭孢類抗菌素抗菌譜廣，腎毒性小，治療劑量與中毒劑量距離大，且迅速滲入腹腔達殺菌濃度。②氟喹諾酮類（第三代喹諾酮）因廣泛應用大腸桿菌耐藥增多，嚴重腹腔感染不首選。③氨基糖甙對葡萄球菌屬及革蘭陰性桿菌均有良好抗菌活性，但有腎毒性和耳毒性盡量避免使用，但它與β-內(nèi)酰胺類有協(xié)同作用，且部分耐藥菌常對這類藥物敏感，使用過程中要定期監(jiān)測腎臟功能。④氨曲南為單環(huán)類β-內(nèi)酰胺窄譜抗生素，對腸道正常菌群干擾小不易致菌群失調(diào)，因價格貴不作為經(jīng)驗性抗感染治療。⑤隨廣譜β-內(nèi)酰胺酶抗生素應用超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐藥菌株增加。對于院內(nèi)感染SBP，近期（3個月內(nèi)）因腹腔感染應用抗生素治療過的SBP以及較嚴重的SBP，應避免用頭孢菌素、氨曲南等抗菌藥物，可以選擇β-內(nèi)酰氨+酶抑制劑類抗生素如頭孢哌酮+舒巴坦、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦，以及氨基苷類抗生素如腎毒性較低依替米星等。重癥感染可用碳青霉烯類如亞安培南和美羅培南。各地區(qū)醫(yī)院耐藥情況不同據(jù)流行菌趨勢及耐藥菌動向調(diào)整抗生素使用。（2）腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗：如發(fā)生利尿劑抵抗，或腹水明顯混濁、有絮狀物，或呈血性腹水，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。單純排放易產(chǎn)生低血容量、低鈉血癥、腎功能損害和肝性腦病等并發(fā)癥，須大量放液同時輸入足量白蛋白擴充血容量，防止全身血流動力學和腎功能損害顯著減少并發(fā)癥。一次性將腹水排盡，排液后按1L腹水補給10g白蛋白比例輸注白蛋白。若每次排放3～5L，適當減少白蛋白用量，按1L腹水補充6～8g比例給予。腹腔注射抗生素易誘導細菌多重耐藥已不用。（3）白蛋白擴容預防腎損害肝硬化合并SBP患者發(fā)生腎損害的機制可能與有效動脈血容量減少有關，用白蛋白擴容可以預防腎損害，降低病死率。使用抗生素基礎上靜脈注射白蛋白，方法為住院首日注射白蛋白（1.5g/kg）1次，第3天時注射第二次（1g/kg）。（4）支持及對癥治療給予積極靜脈營養(yǎng)支持，補充富含支鏈氨基酸的優(yōu)良蛋白，嚴格控制血糖（<8mmol/L），對于提高機體免疫力和促進感染恢復有重要作用。6：預防：a）主要措施為選擇性腸道去污染，即用抗生素清除需氧菌群。有腹水且腹水總蛋白＜10g/L、或曾經(jīng)患過SBP、或消化道出血的肝硬化者是SBP的高位人群，可長期口服抗生素(環(huán)丙沙星400mgqd)一級預防。b）使用促胃動力藥和口服益生菌等措施對預防SBP也有作用。①補充益生菌：雙歧桿菌、乳酸桿菌以及地衣芽孢桿菌制劑，抑制有害菌生長，恢復腸道微生態(tài)修復腸道上皮屏障。②補充益生原：乳果糖、拉克替醇等口服或高位灌腸，可促進腸道分解糖的有益菌群優(yōu)勢生長，抑制腸道分解蛋白的有害菌群；其酸性代謝產(chǎn)物并可促進腸源性毒素的排出。c）維護腸道屏障功能：谷氨酰胺（GLN）是快速分裂