國(guó)研專稿加強(qiáng)制度協(xié)同提升商業(yè)健康保險(xiǎn)保障能力

內(nèi)容摘要：人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求難以單獨(dú)依靠基本醫(yī)療保障制度滿足，迫切需要提升多層次醫(yī)療保障體系保障能力，商業(yè)健康保險(xiǎn)是其中重要一環(huán)。為深入了解商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況，中國(guó)發(fā)展研究基金會(huì)在2016年和2021年兩次開(kāi)展約2萬(wàn)名城鄉(xiāng)居民參與的全國(guó)代表性調(diào)查。研究發(fā)現(xiàn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然發(fā)展迅速，但當(dāng)前健康保障能力仍然不足，提升保障能力與確保風(fēng)險(xiǎn)可控依然是商業(yè)健康保險(xiǎn)面對(duì)的核心矛盾，其原因與行業(yè)自身有關(guān)，也與醫(yī)保、醫(yī)療及需求端共同構(gòu)建的生態(tài)環(huán)境相關(guān)聯(lián)。建議從加強(qiáng)制度協(xié)同著手，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保障聯(lián)動(dòng)的功能定位、支付機(jī)制和發(fā)展路徑，完善生態(tài)環(huán)境，提升產(chǎn)業(yè)能力，切實(shí)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)助力健康保障水平提升。關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)，人群調(diào)查，制度協(xié)同我國(guó)基本醫(yī)療保障制度以保障群眾基本需求為原則，伴隨人民群眾健康保障需求日益增長(zhǎng)，單純依靠基本醫(yī)保難以滿足多層次、多樣化需求，迫切需要通過(guò)完善多層次醫(yī)療保障體系來(lái)進(jìn)一步提升健康保障水平，商業(yè)健康保險(xiǎn)是其中的重要一環(huán)。中國(guó)發(fā)展研究基金會(huì)在2016年和2021年兩次開(kāi)展“城鄉(xiāng)居民商業(yè)健康保險(xiǎn)需求狀況”調(diào)查，樣本包括2萬(wàn)名18—75歲居民，具有全國(guó)代表性。從調(diào)查和研究情況來(lái)看，“十三五”期間商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展迅速，但健康保障能力仍然不足，提升保障能力與確保風(fēng)險(xiǎn)可控依然是發(fā)展面對(duì)的核心矛盾。鑒于此，建議從加強(qiáng)制度協(xié)同著手，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保障聯(lián)動(dòng)的功能定位、支付機(jī)制和發(fā)展路徑，完善生態(tài)環(huán)境，切實(shí)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)助力健康保障水平提升。一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀一是保費(fèi)收入與賠付支出迅速增長(zhǎng)，支出增速快于收入增速。2020年全國(guó)健康險(xiǎn)①保費(fèi)收入8173億元，賠付支出2921.2億元，“十三五”期間年均增長(zhǎng)率分別達(dá)到19.2%和30.7%②(圖1)，遠(yuǎn)高于同期衛(wèi)生籌資總額(衛(wèi)生總費(fèi)用)12.4%的年均增速，其中賠付支出增速快于收入增速。二是賠付水平較低，健康保障能力較弱。健康險(xiǎn)賠付水平長(zhǎng)期處于較低水平，過(guò)去10年中賠付支出與規(guī)模保費(fèi)收入比(圖2)基本均在30%左右。與國(guó)際水平比較，法國(guó)的補(bǔ)充保險(xiǎn)、德國(guó)的全面健康保險(xiǎn)、澳大利亞的補(bǔ)充健康險(xiǎn)等商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付率在70%一80%左右③，皆遠(yuǎn)高于我國(guó)賠付率水平。2020年健康險(xiǎn)賠付支出占全國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的4.0%，雖然較2016年的2.2%已經(jīng)有較大提高，但與經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)國(guó)家相比仍有一定差距，如德國(guó)、加拿大、法國(guó)等國(guó)家的平均水平在10%以三是人群覆蓋逐步提升，未滿足需求普遍存在。根據(jù)中國(guó)發(fā)展研究基金會(huì)調(diào)查，2021年居民擁有健康險(xiǎn)的比例為34.1%，相比2016年的26.2%提升了7.9%。各年齡組、各地區(qū)居民購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)的比例都有所提高，低年齡組、東北部地區(qū)漲幅相對(duì)較大，接近10個(gè)百分點(diǎn)，高年齡組購(gòu)買(mǎi)水平較低且提升幅度較小(圖3、圖4)。另一方面，未滿足需求普遍存在，在一定程度上說(shuō)明了多層次醫(yī)療保障體系保障能力的不足。2021年實(shí)際購(gòu)買(mǎi)比例與未來(lái)一年預(yù)期購(gòu)買(mǎi)比例差值為12.2%，實(shí)際購(gòu)買(mǎi)比例與未來(lái)計(jì)劃購(gòu)買(mǎi)比例差值為26.5%(表1)。絕大多數(shù)收入階層都存在未滿足需求，個(gè)人年收入25萬(wàn)及以下人群的未滿足需求比例均超過(guò)10%(表2)。二、存在的關(guān)鍵問(wèn)題商業(yè)健康保險(xiǎn)的核心短板是保障能力不足，其原因與行業(yè)自身有關(guān)，也與醫(yī)保、醫(yī)療及需求端共同構(gòu)建的生態(tài)環(huán)境相關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)，行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制和成本管理能力較弱，因此傾向于縮小保障范圍，賠付空間也被管理成本擠占。與基本醫(yī)保制度聯(lián)動(dòng)水平較低、與醫(yī)療行業(yè)的協(xié)同環(huán)境尚未完善，不利于健康險(xiǎn)與基本醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)體系形成合力。需求端有效轉(zhuǎn)化不足，使得健康險(xiǎn)難以通過(guò)人群廣覆蓋實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。這些原因共同形成了商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨的核心矛盾：提升保障能力與確保風(fēng)險(xiǎn)可控之間的矛盾，最終呈現(xiàn)出保障能力不足的現(xiàn)狀。一是產(chǎn)品保障范圍狹小，行業(yè)自身能力不足。當(dāng)前健康險(xiǎn)產(chǎn)品大多數(shù)僅針對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，醫(yī)保外藥品保障僅占總健康險(xiǎn)賠付額5%左右④，對(duì)基本醫(yī)保政策范圍外的保障不足。現(xiàn)存的疾病險(xiǎn)產(chǎn)品通常不允許既往癥投保，大多數(shù)投保年齡上限為50—55歲，最需要得到保障的高風(fēng)險(xiǎn)人群如老年人、帶病體以及亞健康人群(如肥胖、體檢檢出無(wú)癥狀結(jié)節(jié)等)很難參保健康險(xiǎn)。個(gè)人參保主體為健康人及年輕人，出險(xiǎn)率較低，賠付率較低，對(duì)整體保障水平貢獻(xiàn)有限。另一方面，健康險(xiǎn)行業(yè)自身能力較弱，產(chǎn)品高度同質(zhì)化、渠道費(fèi)高昂、賽道競(jìng)爭(zhēng)激烈，收入中很大部分用于營(yíng)銷、管理而不是賠付，經(jīng)營(yíng)成本較高。2020年我國(guó)26家公司健康險(xiǎn)成本率高達(dá)62%，綜合賠付率42%，綜合成本率接近104%，美國(guó)健康險(xiǎn)過(guò)去十年費(fèi)用率11%一14%，賠付率84%一86%，綜合成本率96%一99%，存在幾個(gè)點(diǎn)的盈利空間⑤，我國(guó)與其差距較大。二是與基本醫(yī)療保障制度聯(lián)動(dòng)水平較低。商業(yè)健康保險(xiǎn)通過(guò)承辦、經(jīng)辦等方式廣泛參與基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，尤其是參與大病保險(xiǎn)。但多年來(lái)大病保險(xiǎn)對(duì)受益人群的保障效果未有提升，始終保持在12—14個(gè)百分點(diǎn)，資金使用效率有待改善。商業(yè)保險(xiǎn)公司在參與制度建設(shè)中更像是行政指令“執(zhí)行者”、醫(yī)?；稹俺黾{”，很少能在承辦、經(jīng)辦基礎(chǔ)上提供新的保障產(chǎn)品和服務(wù)，制度聯(lián)動(dòng)水平較低、效果薄弱，未達(dá)成當(dāng)初制度設(shè)計(jì)初衷。此外，如前所述，健康險(xiǎn)在保障范圍上與基本醫(yī)保缺乏互補(bǔ)，支付上多半是二次報(bào)銷，未能實(shí)現(xiàn)保障和支付的銜接，數(shù)據(jù)獲取和利用機(jī)制也并不完善，沒(méi)有發(fā)揮出數(shù)據(jù)要素對(duì)于提升保障水平和效率的作用。三是與醫(yī)療行業(yè)的協(xié)同環(huán)境尚未完善。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，健康險(xiǎn)目前的支付體量較小，在有合規(guī)要求和風(fēng)險(xiǎn)顧慮的情況下，醫(yī)院可能缺乏合作動(dòng)力。即使達(dá)成醫(yī)院與保險(xiǎn)公司的合作，公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位，保險(xiǎn)公司沒(méi)有定價(jià)權(quán)、采購(gòu)選擇權(quán)，通常難以監(jiān)督和約束醫(yī)院可能出現(xiàn)的過(guò)度醫(yī)療行為，無(wú)法和醫(yī)院形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的利益聯(lián)系紐帶。在數(shù)據(jù)協(xié)同方面，因健康領(lǐng)域的特殊性和敏感性，雖然已有一些法律法規(guī)，但醫(yī)療行業(yè)與健康險(xiǎn)之間的數(shù)據(jù)協(xié)同仍處在初級(jí)階段，各自的數(shù)據(jù)化運(yùn)行基本依賴自己的單方數(shù)據(jù)庫(kù)，在產(chǎn)生數(shù)據(jù)交互需求時(shí)傾向采用傳統(tǒng)方式，效率較低，也難以形成數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。四是有效需求轉(zhuǎn)化不足。商業(yè)健康保險(xiǎn)與人群的保險(xiǎn)意識(shí)、支付能力高度相關(guān)，我國(guó)雖已邁入中高收入國(guó)家行列，但城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展和收入分配差距依然較大，廣大人民群眾保險(xiǎn)意識(shí)和支付能力的提升需要一個(gè)過(guò)程。另一方面，稅收優(yōu)惠等倡導(dǎo)鼓勵(lì)措施力度不足。稅收優(yōu)惠是國(guó)際領(lǐng)域普遍采取的商業(yè)健康保險(xiǎn)鼓勵(lì)措施之一，也是我國(guó)目前采用的主要措施，但自2016年試點(diǎn)、2017年全國(guó)推廣至今，稅收優(yōu)惠健康險(xiǎn)由于優(yōu)惠力度、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、操作復(fù)雜以及超賠風(fēng)險(xiǎn)等原因依然體量極小，遠(yuǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)政策三、建議以加強(qiáng)制度協(xié)同作為核心發(fā)展方向要切實(shí)提升商業(yè)健康保險(xiǎn)保障能力，單獨(dú)依靠行業(yè)自身難度較大，建議以加強(qiáng)制度協(xié)同作為核心發(fā)展方向，明確健康險(xiǎn)與基本醫(yī)保聯(lián)動(dòng)的功能定位、支付機(jī)制和發(fā)展路徑，建設(shè)多方共贏的跨行業(yè)合作環(huán)境，塑造積極有為的行業(yè)能力，以切實(shí)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)助力整體健康保障水平提升。一是明確與基本醫(yī)保聯(lián)動(dòng)的定位和功能。一方面，基本醫(yī)保的保障范圍和保障水平應(yīng)科學(xué)適宜，建議堅(jiān)持推進(jìn)落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度，公平適度保障群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益，同時(shí)引導(dǎo)群眾形成健康保障個(gè)體職責(zé)意識(shí)，避免“等靠要”?；踞t(yī)療保障制度的保障范圍越明確，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障范圍就越明確。另一方面，健康險(xiǎn)應(yīng)明確界定保障職責(zé)，切實(shí)轉(zhuǎn)向基本醫(yī)保范圍外費(fèi)用保障。健康險(xiǎn)目前狹窄的保障范圍與我國(guó)制度體系和人民需求并不匹配。我國(guó)基本醫(yī)保在報(bào)銷后，個(gè)人自付水平依然不低，群眾對(duì)醫(yī)保范圍外創(chuàng)新藥品、診療的未滿足需求廣泛存在。綜觀國(guó)際實(shí)踐，醫(yī)保外保障是健康險(xiǎn)的重要業(yè)務(wù)范疇之一，包括對(duì)醫(yī)保未覆蓋藥品的支付(如美國(guó)老年和殘障健康保險(xiǎn)的D計(jì)劃對(duì)門(mén)診處方藥的覆蓋)和較高自付負(fù)擔(dān)的支付(如法國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn))。綜合國(guó)內(nèi)情況和國(guó)際實(shí)踐，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)明確擴(kuò)展至醫(yī)保范圍外保二是探索醫(yī)保、商保共同支付的協(xié)同支付機(jī)制。建議以創(chuàng)新藥為切入口，探索對(duì)適宜藥品的醫(yī)保、商保共付機(jī)制，形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。創(chuàng)新藥品價(jià)格高昂，其中一些對(duì)疾病治療具有顯著效果，能有效提升人民群眾生命和生活質(zhì)量，但僅依賴基本醫(yī)保難以承擔(dān)。我國(guó)目前創(chuàng)新藥的費(fèi)用占比并不高，從2018年處方藥的銷售數(shù)據(jù)來(lái)看，專利原研藥占中國(guó)藥品費(fèi)用9%，歐美國(guó)家在40%以上，即使在土耳其、俄羅斯、墨西哥、巴西、印度尼西亞、南非等人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)與中國(guó)近似或低于中國(guó)的國(guó)家，這一比例也超過(guò)了20%⑥。為了更好地保障人民生命和健康安全，提升創(chuàng)新藥品可及性，并保障基本醫(yī)保的可持續(xù)性，有必要構(gòu)建“基本醫(yī)療保障有限支付，商業(yè)健康保險(xiǎn)隨后理賠”的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模式，形成多元支付格局。建議相關(guān)部門(mén)及研究機(jī)構(gòu)開(kāi)展研究，界定人民群眾迫切需求的創(chuàng)新藥范疇，對(duì)劃歸該范疇的藥品設(shè)立共付機(jī)制，探索醫(yī)保、商保共付、藥企部分出資、個(gè)人少量承擔(dān)的新支付機(jī)制。三是支持基本醫(yī)療保障與補(bǔ)充型商業(yè)健康保險(xiǎn)疊加發(fā)展的發(fā)展路徑。公共醫(yī)療保障計(jì)劃常作為提供補(bǔ)充型商保產(chǎn)品的基礎(chǔ)，比如德國(guó)、荷蘭在法定醫(yī)療保險(xiǎn)之上的補(bǔ)充商業(yè)健康保險(xiǎn)。這種制度的協(xié)同使得商保更易具有數(shù)據(jù)基礎(chǔ)開(kāi)發(fā)適宜產(chǎn)品，更便捷地觸及客戶群體。我國(guó)基本醫(yī)療保障制度包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，商業(yè)健康保險(xiǎn)承辦了大部分區(qū)域的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。建議以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)有條件開(kāi)放數(shù)據(jù)和獲取客戶的渠道，鼓勵(lì)在承辦基礎(chǔ)上提供以醫(yī)保范圍外費(fèi)用為重點(diǎn)的產(chǎn)品。為了更好地平抑人群風(fēng)險(xiǎn)差異，建議研究探索風(fēng)險(xiǎn)控制措施，包括以人群為基礎(chǔ)的非風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)機(jī)制，使區(qū)域／團(tuán)體內(nèi)不同健康狀況個(gè)體獲得相似價(jià)格，如德國(guó)“均衡保費(fèi)”政策和澳大利亞“社區(qū)定價(jià)”；對(duì)低收入人群參保健康險(xiǎn)提供補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)人群相對(duì)公平覆蓋，如法國(guó)和澳大利亞；設(shè)立全國(guó)或區(qū)域性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，以平抑各商業(yè)保險(xiǎn)公司因承保對(duì)象年齡、健康狀況等個(gè)體差異而引起的風(fēng)險(xiǎn)差異，如荷蘭國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)基金、澳大利亞風(fēng)險(xiǎn)均衡項(xiàng)目和德國(guó)老年疾病風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。四是建設(shè)多方共贏的跨行業(yè)合作環(huán)境。首先，繼續(xù)深化對(duì)健康大數(shù)據(jù)共享的立法研究，明確對(duì)數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)歸屬權(quán)、使用權(quán)、責(zé)權(quán)利的劃分，制定保護(hù)數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)隱私的健康數(shù)據(jù)共享、開(kāi)放、開(kāi)發(fā)的規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)，降低“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”各方對(duì)數(shù)據(jù)共享的顧慮，開(kāi)拓?cái)?shù)據(jù)共享的基礎(chǔ)。其次，削減醫(yī)院與健康險(xiǎn)合作的顧慮，考慮其對(duì)補(bǔ)償結(jié)構(gòu)調(diào)整的訴求，提升醫(yī)院合作動(dòng)力，同時(shí)發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)力量，通過(guò)商保目錄、協(xié)議定價(jià)、支付方式改革等構(gòu)建適宜的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立合理激勵(lì)和約束機(jī)制。再次，以預(yù)防性服務(wù)為主體，積極開(kāi)拓健康服務(wù)第二市場(chǎng)，通過(guò)與小型診所、遠(yuǎn)程醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理、慢病管理等非傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約、與醫(yī)院共同成立健康管理公司、開(kāi)發(fā)預(yù)防性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品等方式，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)與預(yù)防服務(wù)的融合。五是塑造積極有為的健康險(xiǎn)行業(yè)能力。一方面調(diào)整原有營(yíng)銷渠道的費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提升代理人專業(yè)能力和代理人營(yíng)銷模式效率，減少不合理的費(fèi)用支出，治理過(guò)高網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)渠道費(fèi)，結(jié)合與基本醫(yī)療保障制度聯(lián)動(dòng)來(lái)減少中間渠道，降低營(yíng)銷成本，提高保險(xiǎn)效能，惠及百姓。另一方面圍繞用戶最為關(guān)注的產(chǎn)品覆蓋范圍和報(bào)銷比例，結(jié)合理賠服務(wù)水平等因素，以產(chǎn)品為維度，定期開(kāi)展公司和產(chǎn)品評(píng)級(jí)，對(duì)評(píng)級(jí)結(jié)果加強(qiáng)宣傳，給予投保人對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的更多知情權(quán)和選擇權(quán)，并對(duì)評(píng)級(jí)較高的保險(xiǎn)公司予以獎(jiǎng)勵(lì)，激勵(lì)其進(jìn)一步提升能力。注釋：①本文中“健康險(xiǎn)”特指商業(yè)健康保險(xiǎn)。②資料來(lái)源：中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)官方網(wǎng)站，增長(zhǎng)率均按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算。③中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)、中國(guó)外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開(kāi)發(fā)行業(yè)委員會(huì)，2021：《構(gòu)建中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)系列報(bào)告第三篇：多層次醫(yī)療保障體系，助力人民健康和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展》。④中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)