醫(yī)方醫(yī)療過錯的自評與告知制度構建,醫(yī)患關系論文

醫(yī)方醫(yī)療過錯的自評與告知制度構建,醫(yī)患關系論文原標題：醫(yī)鬧入刑后完善醫(yī)患糾紛解決機制的考慮---醫(yī)方醫(yī)療過錯的自我評價與告知機制的構建內容摘要：醫(yī)鬧入刑是從刑法層面制約醫(yī)鬧行為。然而，單純的刑事打擊不能根本上杜絕醫(yī)患矛盾。我們國家應當建立醫(yī)方醫(yī)療過錯的自我評價與告知機制，即發(fā)生診療損害，一旦患方有異議的，醫(yī)方就要進行醫(yī)療過錯與否等方面的評價，并書面告知患方。若醫(yī)方拒不履行此義務，或履行此義務時嚴重不負責任的，應當承當嚴厲的法律責任。此對于平衡醫(yī)患雙方權利義務關系，實現(xiàn)醫(yī)患和諧具有特別重要的意義。本文關鍵詞語：醫(yī)鬧入刑；醫(yī)患關系；醫(yī)患糾紛解決機制；醫(yī)療過錯評價；書面告知一、從醫(yī)方角度觀察我們國家醫(yī)患糾紛發(fā)生之原因醫(yī)患糾紛的多發(fā)性系一個世界性的問題，不僅僅僅是我們國家特有，但在我們國家由于各種原因導致醫(yī)患糾紛的性質愈加嚴重，引發(fā)成為影響社會穩(wěn)定的事件。醫(yī)患糾紛主要包括醫(yī)源性糾紛和非醫(yī)源性糾紛，前者是指因醫(yī)方的診療行為對患方的身體產(chǎn)生了非可容性的傷害結果而引發(fā)的醫(yī)患糾紛。后者是指醫(yī)方不是由于診療行為本身而對患方所進行的侵犯其生命健康權以外的其他民事侵權行為，如對于患方的聲譽權、隱私權、肖像權、尸體處理權等侵權行為引起的糾紛。它并非針對診療行為中引起的患者身體健康方面的不良后果，此糾紛中，患者身體并未遭到醫(yī)療傷害。本文所討論的醫(yī)患糾紛主要是指醫(yī)源性糾紛。這類醫(yī)患糾紛發(fā)生最直接的原因是患者在診療活動中遭到損害，導致患者的不滿，進而引發(fā)紛爭，嚴重的即發(fā)生醫(yī)鬧事件.從醫(yī)方角度來看，發(fā)生醫(yī)患糾紛主要有下面幾個方面因素?！惨弧翅t(yī)方對患方缺乏應有的尊重，醫(yī)患人格無法平等傳統(tǒng)社會中我們對患者到醫(yī)院看病被稱為求醫(yī),這一語境下的醫(yī)療關系中，醫(yī)方明顯具有強勢地位。尤其是一些大醫(yī)院，患者不遠千里，含辛茹苦到醫(yī)院就診，掛號看病，花錢檢查、治療，理應遭到優(yōu)質服務和良好的治療效果，而醫(yī)方往往缺乏優(yōu)質服務意識，漠視患者權利。另一方面，醫(yī)方常與患者打交道，把生老病死看得很輕，有職業(yè)上的冷漠，對患者之苦痛缺乏應有的同情和憐憫之心；就患者而言，對本身疾病有切膚之痛?；颊咚劳龅模鼤o其親屬帶宏大的悲傷痛苦。這樣的背景下，醫(yī)患緊張關系難以調和，醫(yī)患對立便會構成?！捕嘲l(fā)生診療損害后，醫(yī)方處理醫(yī)患糾紛不給力診療行為具有高度風險性，醫(yī)院不可能包治百病，所以診療損害無法避免。發(fā)生損害后，醫(yī)方處理醫(yī)患爭議不當，也是致使糾紛不斷升級的一個重要原因。表現(xiàn)為：一是醫(yī)方態(tài)度不夠誠懇，將診療活動中患者應當服從、配合醫(yī)方的觀念帶四處理醫(yī)患糾紛中來；二是醫(yī)方與患方的溝通不夠；三是醫(yī)方推卸責任，掩蓋事實；四是醫(yī)療機構內部處理機制不暢。〔三〕醫(yī)方式方法治觀念落后，不能適應社會發(fā)展最為典型的，醫(yī)方對衡量能否醫(yī)療過錯的條件從醫(yī)療規(guī)范向醫(yī)療水準變化，沒有清醒的認識，至今還局限于只要不構成醫(yī)療事故就不應承當民事責任的錯誤認識，導致患者診療活動中遭到損害后，醫(yī)方以沒有違背醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),即不構成醫(yī)療事故為由推卸責任，醫(yī)患糾紛就因而發(fā)生。〔四〕患者死亡時，醫(yī)方以遺體的處置權為要挾我們國家現(xiàn)行的法律規(guī)定患者在醫(yī)療機構診治活動經(jīng)過中死亡的，醫(yī)院對患者的遺體處理享有一定的權利。比方，(浙江省殯葬管理條例〕第14條規(guī)定，在醫(yī)院死亡的，由醫(yī)院及時通知火化殯儀館接運遺體；未經(jīng)殯葬管理機構批準，醫(yī)院不得將遺體送出院外。喪主擅自轉運遺體的，醫(yī)院應當予以制止，并及時報告殯葬管理機構；第17條規(guī)定，患者在異地死亡的，應當就地火化。我們國家民間一直又有將遺體運回家讓親戚們悼念的傳統(tǒng)。這樣的制度背景下，醫(yī)方會利用這一權利與患方討價還價。一旦患者接近死亡的，醫(yī)院便發(fā)動家屬將患者運回家，否則就以如在醫(yī)院死亡，將通知殯儀館直接將遺體火化進行要挾。而尸檢報告是確定患者死亡原因，判定醫(yī)方有無醫(yī)療過錯的重要證據(jù)。很多時候患方處于要么將患者遺體運回家供親戚悼念，要么將遺體解剖后與醫(yī)方論理，但必須就地火化的矛盾與糾結之中。這樣的窘境下，醫(yī)方把握著主動權，并且不斷地向患方進行施壓，進而不斷地刺激患方的情緒，激起醫(yī)患矛盾。二、從醫(yī)患關系特殊性分析糾紛解決窘境醫(yī)患關系是一種特殊的社會關系。第一，醫(yī)療行為具有主導性。從某種意義上來講，患者是診療的對象。固然法律規(guī)定患方具有知情同意權，但在醫(yī)患雙方把握醫(yī)療信息極不對稱的前提下，患方很容易被醫(yī)方講動，患者的同意權被弱化；第二，醫(yī)療服務關系具有特殊性。醫(yī)方給付的內容是診療行為，故醫(yī)療服務合同為手段債務，即不是以疾病治愈的結果作為醫(yī)方能否履行合同的標志，由于醫(yī)療具有不可知性和風險性，任何醫(yī)院或醫(yī)生均不可能包治百病。手段債務的抽象性和醫(yī)療的專業(yè)性導致患方對醫(yī)方采取的診療行為能否正當無法判定。在一般合同中不似醫(yī)療經(jīng)過的復雜專業(yè)，合同雙方當事人都能夠根據(jù)一般經(jīng)歷體驗和生活常理對對方當事人履行能否適當進行判定；第三，醫(yī)療服務內容的不確定性。診療效果不可預測，醫(yī)方只能借助醫(yī)學知識和技術提供盡可能符合醫(yī)學科學原理和患者詳細情況的醫(yī)療服務推動患者的疾病向健康方向發(fā)展。判定診療行為能否正當?shù)母鶕?jù)只是能否存在醫(yī)療過錯,一般情形下，醫(yī)方對不具有醫(yī)療過錯的行為不用承當責任；第四，醫(yī)療損害后果的嚴重性，無法以財產(chǎn)進行衡量，患者輕者增加痛苦，重者構成傷殘，甚至喪失性命。但是，我們國家法律層面沒有為醫(yī)患糾紛制定特定的糾紛解決機制，影響糾紛解決的效果。(醫(yī)療事故處理條例〕〔下面簡稱(條例〕〕從即行政法規(guī)層面對醫(yī)療事故引起的醫(yī)患糾紛解決機制作了規(guī)定。該條例第46條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h，醫(yī)患雙方能夠協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當事人能夠向衛(wèi)生行政部門提出調解申請，可以以直接向人民法院提起民事訴訟。可見，醫(yī)患糾紛解決的機制主要為三個方面：一是自行協(xié)商；二是行政調解；三是民事訴訟。我們國家于2018年12月公布的(侵權責任法〕規(guī)定，醫(yī)療損害賠償不以醫(yī)療事故為要件，即能否構成醫(yī)療事故與醫(yī)療損害賠償之構成沒有任何聯(lián)絡。即使如此，醫(yī)患糾紛的解決機制在我們國家立法層面未有突破性規(guī)定，仍然走(條例〕一樣的道路。我們國家醫(yī)患糾紛的解決存在下面窘境?！惨弧匙孕袇f(xié)商形同虛設，難以化解醫(yī)患糾紛立法上把自行協(xié)商作為醫(yī)患糾紛解決的首要方式。而實際運行經(jīng)過中，醫(yī)患雙方當事人在沒有第三方的主持下，直接進行會談，商量獲得一致性意見，進而化解醫(yī)患糾紛的可能性很小，除非是極其微小的矛盾。由于自行協(xié)商必須以雙方當事人的合意為條件，然而醫(yī)患糾紛專業(yè)性強，法律關系復雜，醫(yī)療信息不對稱，醫(yī)患雙方互不信任，對立情緒嚴重，醫(yī)患雙方能夠構成合意的可能性不大?！捕承姓{解缺乏中立性和公正性，適用率不高根據(jù)(條例〕規(guī)定，醫(yī)患糾紛當事人能夠向衛(wèi)生行政部門提出調解申請。衛(wèi)生行政部門直接受理并調解糾紛，有權威性和強迫力保障，有效遏制了作為醫(yī)患糾紛強勢一方醫(yī)療機構有意拖延和逃避糾紛解決的非正義現(xiàn)象，有利于維護患者的合法權益。不過(條例〕施行以來，衛(wèi)生行政部門受理醫(yī)療事故爭議的申請數(shù)量呈逐年下降趨勢，主要有下面幾方面原因：一是衛(wèi)生行政部門中立性和公正性遭受質疑；二是由于醫(yī)患糾紛行政調解與醫(yī)療機構內部管理程序掛鉤，個別醫(yī)療機構利用醫(yī)患協(xié)商這一方式躲避衛(wèi)生行政部門對其追查責任；三是適用行政處理的醫(yī)患糾紛僅限于醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中違背醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范的前提下，與醫(yī)患糾紛的原因多樣性相矛盾?！?〕〔三〕訴訟形式依靠性強，糾紛解決的效率較低醫(yī)患糾紛之發(fā)生主要牽涉醫(yī)療損害賠償。而醫(yī)療損害賠償責任之確定需要從有無醫(yī)療過錯行為、原因力、醫(yī)療過錯介入度、能否存在醫(yī)療意外、能否特殊體質等非常專業(yè)的方面進行判定。故要求審理醫(yī)患糾紛案件的法官不僅具有嫻熟的法律知識，還要具備精深的醫(yī)學知識才能對醫(yī)療過失的因果關系進行判定，否則難于勝任這類特殊案件的審理工作。現(xiàn)今采用訴訟形式處理醫(yī)患糾紛時，除無法搭配成既有法學家，又有醫(yī)學專家組成的復合型審訊庭外，還需嚴格按照普通民事糾紛的審訊原則與程序對案件進行審理，產(chǎn)生下面缺乏：第一，規(guī)定動作依靠司法體制外的資源，造成訴訟處理糾紛的經(jīng)濟成本遠遠高于其他解決方式，明顯加重了醫(yī)患雙方的經(jīng)濟負擔；第二，程序繁瑣造成效率低下、審訊周期過長，不利于醫(yī)療救濟；第三，審訊經(jīng)過中若不牽涉隱私需公開進行，一旦有不良媒體參與，其為了追求新聞轟動效應或利益驅動對部分醫(yī)患糾紛案件惡意炒作，甚至不負責任地放大醫(yī)方的過錯、片面鼓吹巨額醫(yī)療賠償，迫于輿論的壓力，法院有時可能會做出不利于醫(yī)方的判決或裁定；第四，醫(yī)患雙方直接對簿公堂必然會進行劇烈的辯論，造成醫(yī)患雙方在審理有結果后更不信任，不利于和諧醫(yī)患關系的構建。〔2〕〔四〕第三方調解制度難以查清事實，作用有限醫(yī)患糾紛第三方調解是指中立的第三方機構參與醫(yī)患之間的糾紛，運用民間調解機制進行勸解，促成當事人達成和解協(xié)議，化醫(yī)患矛盾的一種糾紛解決方式?！?〕于2018年3月施行的(關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見〕及原衛(wèi)生部等五部委于2018年2月聯(lián)合發(fā)布的(關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見〕等指出，研究落實醫(yī)療糾紛投訴管理、第三方調解機制和醫(yī)療風險責任保險機制，為新時期第三方機構解決醫(yī)療糾紛提供了政策支持。我們國家司法部、原衛(wèi)生部、保監(jiān)會等三部門于2018年1月聯(lián)合發(fā)布的(關于加強醫(yī)患糾紛人民調解工作的意見〕，為醫(yī)患糾紛第三方調解機制作為解決醫(yī)療糾紛的一種新方式方法在全國范圍內的試行和推廣起到了指導作用。我們國家各地均開展了第三方調解醫(yī)患糾紛的實踐。因這種非訴訟的處理形式，既有中立性，又有專業(yè)性，能夠在一定程序上緩和緊張的醫(yī)患關系?？蓮母鞯氐膶嵺`來看，缺乏也特別明顯，主要表現(xiàn)為缺乏獨立、科學的事實真相查明科學程序。第三方調解經(jīng)過中，雖有一些專業(yè)人士介入，但調解仍然是和稀泥,即便專業(yè)人士對醫(yī)方醫(yī)療過錯行為的評價，也不能成為有效的根據(jù)，不能知足患方對損害后果發(fā)生原因知悉的權利。當下我們國家第三方調解仍然局限用金錢來擺平醫(yī)患糾紛，而不是通過查明事實，分清責任來修復醫(yī)患矛盾。更談不上醫(yī)方更需要通過對所發(fā)生案件的反復研讀來提高本身的醫(yī)療安全和醫(yī)療質量，避免類似事件的再次發(fā)生。〔4〕三、醫(yī)方醫(yī)療過錯