車險理賠部人傷案件調(diào)查核損處理規(guī)范

車險理賠部人傷案件調(diào)查核損處理規(guī)范一、人傷調(diào)查工作時效（一）人傷查勘信息錄入/查勘資料上傳/估損立案，系統(tǒng)首次提交人傷跟蹤必須在接到報案后48小時內(nèi)完成。（二）需后續(xù)跟蹤的人傷案件每月至少跟蹤一次，調(diào)查信息在跟蹤后24小時錄入系統(tǒng)提交。（三）未決人傷案件全部登記臺賬，每月5日前上報省公司醫(yī)療核損審核。醫(yī)療核損工作時效對于分支機構(gòu)提交3萬元以下人傷案件，在工作時間當(dāng)日內(nèi)審核完畢或回復(fù)意見；（二）對于分支機構(gòu)提交的損失金額在3萬-5萬元以下的人傷核損案件，在工作時間2日內(nèi)審核完畢或回復(fù)意見；（三）對于分支機構(gòu)提交的損失金額在5萬元以上的人傷核損案件，在工作時間當(dāng)日內(nèi)提交總公司；車險人傷案件處理流程調(diào)度調(diào)度交強險、第三者、車上人員責(zé)任險醫(yī)療調(diào)查員與被保險人聯(lián)系，了解出險情況，醫(yī)院名稱、科室、床號、傷情等信息并登記交強險墊付、支付醫(yī)療調(diào)查員到醫(yī)院調(diào)查，了解醫(yī)療情況，傷者身份，工作情況，護理情況，并告知賠償范圍和標準，同時填好傷殘人員費用表。接收索賠材料醫(yī)療查勘人員或核損人員調(diào)查傷者、護理人員的誤工情況，涉及殘疾（死亡）的要調(diào)查殘（亡）者身份及扶養(yǎng)人情況等理賠內(nèi)勤繕制賠案醫(yī)療核損人員審核索賠材料將所有調(diào)查結(jié)果告知被保險人住院治療不住院治療結(jié)案歸檔醫(yī)療核損員審核醫(yī)療清單理賠內(nèi)勤繕制賠案核賠員核賠接交警墊付、支付通知，要醫(yī)院費用清單付款給醫(yī)院按要求完成3次跟蹤死亡工作規(guī)范人傷調(diào)查操作規(guī)范1、查勘前準備工作A、人身損害賠償調(diào)查員接到人身損害賠償案件調(diào)度通知后，應(yīng)及時電話與被保險人聯(lián)系，了解傷者姓名、人數(shù)、所住醫(yī)院、科室、并做好相應(yīng)記錄。B、認真審核出險車輛信息表及報案記錄，了解事故類型、出險經(jīng)過、傷亡情況，核對承保信息、投保要素，識別風(fēng)險點等，進行重點調(diào)查。C、準備好查勘使用的相關(guān)資料。包括：工作證、介紹信、數(shù)碼相機、錄音筆等設(shè)備。2、現(xiàn)場查勘傷者（死者）仍在事故現(xiàn)場的，詳細了解事故經(jīng)過，核實傷者（死者）及標的車輛信息，并拍攝傷者傷情照片、傷者身份證照片、初步判斷傷情、保險責(zé)任、責(zé)任比例等，同時要求報交警處理。對于傷情輕微的，可主動要求雙方進行現(xiàn)場調(diào)解結(jié)案，或門診治療排查后結(jié)案。對于當(dāng)場死亡的，確定死亡原因，收集現(xiàn)場相關(guān)證據(jù)材料，核實事故真實性，了解死者身份信息等。后續(xù)應(yīng)展開詳細調(diào)查。對于傷情較重的，應(yīng)要求傷者及時到醫(yī)療機構(gòu)救治，避免導(dǎo)致救治不及時造成更大損失，后續(xù)轉(zhuǎn)入門診、住院查勘程序。對于案情嚴重、復(fù)雜的，需向處理事故交警部門了解出險、施救經(jīng)過；必要時尋找目擊者或知情者進行詢問調(diào)查。案件處理中注意對保單要素和事故經(jīng)過的調(diào)查核實。3、門診、住院查勘A、調(diào)查傷亡及治療情況核實傷者與事故的關(guān)系，了解出險經(jīng)過、傷亡人數(shù)、身份信息、受傷情況等。對于傷情較輕未住院治療人員，通過電話或面談向當(dāng)事人了解情況，并詳細填寫《人傷案件醫(yī)療調(diào)查表》。對于傷情較重的住院治療人員，應(yīng)當(dāng)及時向當(dāng)事人了解受傷人員情況并將《醫(yī)療告示單》交給被保險人，記錄收治醫(yī)院、科室。對于非急救傷者，在受理報案的兩天內(nèi)赴醫(yī)院向當(dāng)事人進行了解，了解傷者傷情、醫(yī)療用藥、治療項目、治療進程等。對超出范圍的醫(yī)療項目和費用，應(yīng)及時與院方及主治醫(yī)師進行溝通；對于處于急救狀況的傷者，可在其急救結(jié)束后及時前往調(diào)查。與醫(yī)院方溝通，全面了解傷者傷情，包括受傷部位、程度以及并發(fā)或原有病癥。已經(jīng)或即將進行的重大手術(shù)項目和貴重藥品名稱、醫(yī)療器材的產(chǎn)地和檔次等，告知保險理賠范圍和標準。傷者是否需要營養(yǎng)費、康復(fù)費及其標準，并詳細記載。對出險時間、地點、人數(shù)、以及搶救經(jīng)過有疑問的，可以到急診室、住院處、病區(qū)的病人登記本、病案室部門進一步詢問、核實，并做好取證工作。拍攝醫(yī)院照片、病房號、床頭住院卡，在傷者許可下拍攝傷情照片及相關(guān)檢查資料。B、調(diào)查了解傷亡人員信息及家庭成員信息傷者基本信息：身份信息、戶籍信息、工作收入情況、陪護人員信息、收入情況等，以預(yù)估誤工、護理等費用，為后續(xù)賠償提供依據(jù)。對于住院后死亡或者可能涉及殘疾的，需要調(diào)查了解婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業(yè)、身體狀況、勞動能力情況。C、履行告知義務(wù)向被保險人、傷者及其陪護人員闡明保險理賠原則和理賠范圍、標準，明確各自承擔(dān)的費用部分，及所需單證資料。D、根據(jù)查勘結(jié)果按要求填寫《人傷案件醫(yī)療調(diào)查表》，將所有單證資料、人傷照片等上傳系統(tǒng)，初步估損系統(tǒng)立案處理，查勘人員在完成首次查勘跟蹤后，需第一時間將案件信息反饋至中支機構(gòu)人傷崗，由機構(gòu)人傷崗根據(jù)傷者情況指導(dǎo)查勘員立案。案件由查勘人員完成系統(tǒng)立案后，及時將案件平移至機構(gòu)人傷崗平臺，由人傷崗?fù)瓿扇藗櫹到y(tǒng)操作，并進行案件的后續(xù)跟蹤。4、后續(xù)跟蹤調(diào)查對于門診和住院案件要根據(jù)傷者治療、事故處理進展情況，適時跟蹤處理?？梢噪娫捀櫥蚯巴榭保l(fā)現(xiàn)異常情況及時調(diào)查核實，搜集證據(jù)。案件應(yīng)務(wù)必在出險后7天、15天、30天、60天內(nèi)四個時間點跟蹤落實傷者恢復(fù)情況、事故責(zé)任、案件進展等，及時向客戶提出指導(dǎo)意見。案件不限于上述時間點跟蹤，需每月至少跟蹤1次，保證案件得到及時有效處理。根據(jù)傷者實際情況，對傷亡情況調(diào)查核實分為三部分：A、對于涉及到住院治療的，每案均應(yīng)進行調(diào)查核實；對涉及多人傷亡的，必須對每人進行調(diào)查核實。B、對于受傷人數(shù)在3人以上，以及單個傷者需手術(shù)治療的，除在接到報案后進行調(diào)查核實外，還應(yīng)該進一步跟蹤治療過程。C、對于涉及到醫(yī)療費用適用范圍、各種賠償費用標準，以及提供相關(guān)單據(jù)等項目的，應(yīng)及時告知被保險人，并由被保險人（通過醫(yī)療告示單）簽字確認。調(diào)查重點包括：①傷亡人數(shù)，分別了解各自姓名、年齡、性別、從事職業(yè)、戶籍、收入情況等；②了解傷者診斷病情、住院科別、主治醫(yī)師、治療方案、是否手術(shù)、用何種手術(shù)方式及內(nèi)固定器材，是否需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定；醫(yī)療費用及誤工時間情況，是否合理治療及用藥；③傷者既往病史、家族病史等，45歲以上傷者是否合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性或原發(fā)性疾病并進行相關(guān)治療；是否存在與本次事故無關(guān)的其他傷??；④是否可能評殘，可能評殘等級；對可能殘疾或死亡傷者應(yīng)調(diào)查家庭基本情況，包括：婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業(yè)、身體狀況、勞動能力情況；傷者肢體殘損、顏面損傷、牙齒脫落、體表大面積疤痕形成的，必要時，在征得傷者同意，拍攝傷情相關(guān)照片，佐證以后確認傷殘評定的合理性；⑤護理人員數(shù)量、姓名、年齡、工作單位、收入情況；⑥對住院醫(yī)療費估計超1萬元案件，應(yīng)進行多次追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用或方案超出標準的應(yīng)及時與主治醫(yī)師或醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)溝通，并向被保險人反饋相關(guān)信息；⑦向被保險人反饋傷者不合理的治療方案和超標準用藥情況，以及與本次事故無關(guān)疾病的治療情況，指導(dǎo)被保險人在調(diào)解中堅持原則；向被保險人反饋傷者工作單位、收入、誤工情況，以及護理人員每月收入情況，防止不合理誤工費、護理費發(fā)生：⑧告知被保險人相關(guān)賠付標準，如醫(yī)保范圍內(nèi)用藥、床位費用、誤工費、護理費、伙食補助費、死亡賠償費、傷殘補助費等；⑨告知被保險人人身損害賠償案件索賠時所需單證包括：交通事故責(zé)任認定書、交通事故調(diào)解書或法院判決書或調(diào)解書、醫(yī)療費發(fā)票、收據(jù)、醫(yī)院收費清單、傷者收入證明、護理人員收入證明、法醫(yī)傷殘鑒定書，門急診治療者需提供詳細的門急診病歷、住院病歷，勞動合同、完稅憑證、戶口或身份證明、以及其他相關(guān)單據(jù)和證明；⑩告知被保險人我司認為合理的誤工時間及二次手術(shù)費，防止超標準的誤工時間及二次手術(shù)費用產(chǎn)生，造成被保險人不必要的損失；?若涉及傷殘的應(yīng)及時通知我公司，結(jié)合傷者病情決定是否向上一級法醫(yī)鑒定部門申訴，在規(guī)定時限內(nèi)申請重新評定傷殘等級；?

對于需要支付營養(yǎng)費、康復(fù)費的傷者，與主治醫(yī)師及時溝通，了解是否需要、支付標準和支付時間，經(jīng)司法鑒定中心審核通過后及時告知被保險人；?

涉及整容費用的，與院方及時溝通，了解整容項目、費用，經(jīng)司法鑒定中心審核通過后及時告知被保險人；?

對傷者要求轉(zhuǎn)院治療的，向院方了解是否需要轉(zhuǎn)院、是否按照醫(yī)保規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)院收治醫(yī)院，了解陪護人員情況；?

對評定傷殘等級的傷者，了解其存在拖延處理的可能性，對存在可能的，與被保險人協(xié)商一次性賠付事宜；后期調(diào)查由人傷管理崗負責(zé)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果完成系統(tǒng)內(nèi)信息補錄和估損金額調(diào)整，按要求填寫《人傷案件醫(yī)療調(diào)查表》，同時將所有單證材料、照片、調(diào)查表等上傳系統(tǒng)，并登記歸檔。5、索賠中索賠后補充調(diào)查對三者或客戶提供的索賠單證進行核對，對存在疑點的或與前期調(diào)查信息不一致的單證要認真取證核實，尤其是對戶籍信息、傷殘鑒定、被撫養(yǎng)人信息等重要的證明材料必要時向民政、戶籍、殘疾鑒定機構(gòu)等相關(guān)部門進行調(diào)查取證。人傷管理崗負責(zé)安排對以下情況做補充調(diào)查：A、住院后未予見致殘案件；B、需進一步明確賠償標準、家庭關(guān)系等賠償要素的死亡案件；C、超過48小時報案無第一現(xiàn)場的未報警案件；D、傷情與現(xiàn)場存在不符的案件；E、傷情介于既往史與車禍之間的；F、客戶提交索賠材料與第一手人傷調(diào)查材料有明顯不符的；G、上級人傷核損或管理人員認為存有疑問或需進一步落實的案件。6、人傷案件調(diào)解人傷崗可以協(xié)助被保險人參與事故處理過程，根據(jù)法律規(guī)定，協(xié)助被保險人確定賠償項目及金額，盡可能減少被保險人不合理的費用支出。參照《人傷案件調(diào)解標準化流程》進行操作。7、單證收集被保險人在事故處理結(jié)案后，提交有關(guān)人身損害賠償票據(jù)、診斷書、手術(shù)記錄、病歷、醫(yī)療清單等證明材料以及事故責(zé)任認定書及調(diào)解書、法院判決書或裁決書等相關(guān)資料，由單證搜集人員進行初審，并與被保險人辦理交接手續(xù)，轉(zhuǎn)交中支人傷崗審核后提交上級公司。（二）醫(yī)療核損操作規(guī)范人身損害賠償案件中重點審核的是《法釋》第十七條規(guī)定和保險合同（交強險與商業(yè)險不同）規(guī)定的項目。這些項目可以分為三大類：第一類為受害人受到一般傷害的損害賠償范圍，有醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、適當(dāng)?shù)恼葙M；第二類為受害人因傷殘的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費用以外，增加有殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費；第三類為受害人死亡的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費用以外，增加喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工損失。1、醫(yī)療費A、醫(yī)療收據(jù)發(fā)票：就診醫(yī)療機構(gòu)出具的收費收據(jù)是否真實、合法，收據(jù)是否是傷者本人的，時間是否對應(yīng)出險時間，收據(jù)上顯示金額是否與該醫(yī)院出具的費用清單總金額相符，收據(jù)顯示時間是否與清單時間一致，收據(jù)是否存在連號現(xiàn)象，是否為院外購買藥品或者器械，收據(jù)顯示的是否有偏遠地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等。B、醫(yī)院費用清單：清單要認真審核，包括清單顯示的患者的姓名、性別、年齡等基本要素是否與案件當(dāng)事人一致，是否有與本次外傷無關(guān)診療項目及不合理診療項目，是否存在掛床行為。C、病歷資料：病人的基本信息（姓名、年齡、性別等）是否有涂改，病歷記載的受傷經(jīng)過是否與出險經(jīng)過一致（注意受傷部位、傷口大小等），病人是否存在既往病史（注意是否存在與此次事故無關(guān)的針對既往病史的治療），“出院小結(jié)”對病人的出院情況的描述，出院休息時間是否合理，出院陪護是否合理，針對出院醫(yī)囑審核出院帶藥是否正常（有的醫(yī)院把一些情況寫在診斷證明上），“診斷證明”（或）“病休證明”是否符合醫(yī)療常規(guī)，經(jīng)轉(zhuǎn)院治療的是否有原治療醫(yī)院的“轉(zhuǎn)院證明”等。D、后續(xù)治療費：根據(jù)傷情，結(jié)合醫(yī)療或者鑒定機構(gòu)意見綜合考慮，原則上不超過已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療費的30%（拆除內(nèi)固定除外）。E、不予賠償?shù)尼t(yī)療費用：治療與此次事故損傷無關(guān)的疾病的醫(yī)療費用；擴大的檢查、治療費用；醫(yī)療機構(gòu)多收的各種費用；因明確的醫(yī)療機構(gòu)診治不當(dāng)造成的增加的醫(yī)療費用；搭車檢查治療的費用；無醫(yī)囑的外購藥品和器械；當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險部門規(guī)定的不予報銷的治療項目及藥品費用；無法明確確定的后續(xù)醫(yī)療費用等。F、藥品及診療項目核定標準：《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》以及當(dāng)?shù)氐纳鐣t(yī)療保險部門所規(guī)定的藥品及診療范圍。2、誤工費A、計算主體（受賠償人）：事故受害人。B、計算區(qū)間：事故發(fā)生到治療終結(jié)之日，根據(jù)傷情，參考醫(yī)療機構(gòu)或者鑒定機構(gòu)意見，可以參考公安部下發(fā)的《人身損害受傷人員誤工損失日評定準則》進行核定。C、計算標準：當(dāng)事人有固定收入的，按照誤工減少的實收入計算，當(dāng)事人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算，當(dāng)事人不能證明其最近三年的平均收入的狀況的，可參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。受訴法院所在地：對于尚未進入訴訟程序的案件，可選擇事故發(fā)生地、標的駕駛員所在地、被保險人所在地、保險公司所在地等賠償標準，以有利于公司的原則，選擇相對低的賠償標準處理，下同）。D、計算公式：誤工費賠償金額=誤工收入（日/月/年）×誤工時間月誤工費計算=年誤工費/12日誤工費計算=年誤工費/365E、審核要點：誤工費用主體，誤工時間的真實合理性，誤工收入證明（由受害人單位提供或由人傷調(diào)查員到相關(guān)部門取得的勞資證明，同時寫明在本單位停發(fā)工資的起止日期、共計天數(shù)，如單位已發(fā)工資的，則不再補償誤工費），完稅證明（誤工費超出國家稅收起征點規(guī)定，現(xiàn)為3500元／月，必須提供事故前三個月的完稅證明）。F、特別說明：對于在校學(xué)生、無勞動能力、未滿16周歲人員原則上不予賠償誤工費，對于年滿16周歲未滿18周歲、離退休、年滿60周歲（女性為55周歲）人員，若無相關(guān)證明其有固定工作（或仍在工作）并因此而得到勞動報酬的，原則上不予賠付誤工費。3、護理費A、計算主體（受賠償人）：受害人家屬或者護工。B、計算區(qū)間：受傷開始到受害人恢復(fù)生活自理能力時止，當(dāng)受害人因殘疾不能恢復(fù)自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，最長不超過20年，具體時間依據(jù)傷情、年齡、醫(yī)療機構(gòu)（或鑒定機構(gòu)）出具的護理時間證明等確定。C、計算標準：護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算，護理人員無固定收入的，參照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標準計算。雇用護工進行護理的，按照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞動報酬計算，無固定收入的受害人家屬也參考此方法計算。護理人數(shù)原則上按一人計算，確需增加護理人員的，憑醫(yī)療機構(gòu)或法醫(yī)鑒定機構(gòu)出具的證明進行確認。D、護理費計算公式：護理費賠償金額=護理人護理費用×護理天數(shù)E、審核要點：護理費用主體，醫(yī)療機構(gòu)（或鑒定機構(gòu)）出具的護理證明，護理人的有效勞資證明（參照誤工人員證明）。對于在重癥監(jiān)護(1CU)期間，由于非醫(yī)護人員一般不能進入，故在此期間原則上沒有護理人員。4、交通費A、計算主體：受傷者本人，必要的就醫(yī)陪護人。B、計算范圍：交通費是受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療所實際發(fā)生的用于交通的費用?！斗ㄡ尅分袕娬{(diào)交通費是受害人就醫(yī)時實際發(fā)生的費用，以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的交通費。C、計算標準：參照當(dāng)?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員出差的車旅費標準支付交通費，乘坐的交通工具以普通公共汽車為主，特殊情況下可以乘坐出租汽車，但應(yīng)當(dāng)有合理的解釋；乘坐火車應(yīng)當(dāng)以普通硬座火車為主，特殊情況需要乘坐硬臥的，也應(yīng)當(dāng)有合理的解釋：一般情況下不允許乘坐飛機，緊急情況除外，但也需要有合理的解釋。D、交通費計算公式：交通費賠償金額=實際發(fā)生的交通費用E、審核要點：交通票據(jù)的合理性，一律以正式的交通費用票據(jù)為證，有關(guān)憑證要與就醫(yī)時間、地點、次數(shù)、人數(shù)符合。交通費的承擔(dān)人數(shù)，應(yīng)根據(jù)實際情況進行核定，原則上受傷人員在轉(zhuǎn)院治療時期應(yīng)承擔(dān)一人的交通費；對死者親屬辦理喪葬事宜的交通費，以不超過三人為限。5、住院伙食補助費A、計算主體（受賠償人）：受害人本人。B、計算區(qū)間：住院治療期間C、計算方法：當(dāng)?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員出差伙食補助標準D、計算公式住院伙食補助費賠償金額=國家機關(guān)一般工作人員出差伙食補助標準×住院天數(shù)E、審核要點：住院天數(shù)以醫(yī)療機構(gòu)出具的正式發(fā)票為依據(jù)，剔除掛床天數(shù),住院伙食補助費僅限于住院的受害人。6、營養(yǎng)費A、計算主體：受害人本人。B、計算標準：根據(jù)傷情、年齡、醫(yī)療機構(gòu)或鑒定機構(gòu)出具的關(guān)于營養(yǎng)費用的建議等綜合考慮。C、計算公式：營養(yǎng)費賠付金額=醫(yī)療機構(gòu)或鑒定機構(gòu)的酌情建議D、審核要點：一般只應(yīng)考慮在住院治療期間，由醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的意見，并由醫(yī)院實施。該項費用必須經(jīng)認可的司法鑒定機構(gòu)審核后方可賠付。7、殘疾賠償金A、計算主體（受賠償人）：致殘的受害人本人。B、計算區(qū)間：受害人未滿60周歲的，自定殘之日起按照20年計算；受害人60周歲（含60歲）以上的，年齡每增加一歲賠償年限就相應(yīng)減少一年，受害人75周歲（含75周歲）上的，按5年計算。C、計算標準：受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標準。D、計算公式：60周歲以下的：殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標準×20年×傷殘賠償指數(shù)60周歲-74歲之間的：殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標準×［20年-（受害人實際年齡-60歲）］×傷殘賠償指數(shù)75周歲以上的：殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標準×5年×傷殘賠償指數(shù)說明：傷殘賠償指數(shù)是指傷殘者應(yīng)當(dāng)?shù)玫降馁r償?shù)谋壤?，通過傷殘者的傷殘程度比例計算，傷殘共分10級，從第Ⅰ級（100%）到第Ⅹ級（10%），每級相差10%，對于多等級殘疾的計算參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》相關(guān)規(guī)定計算。E、審核要點：傷殘評定應(yīng)由有國家資格認可的傷殘評定機構(gòu)進行，應(yīng)盡量了解傷殘等級確認的合理性，規(guī)避道德風(fēng)險，核實傷殘者的實際年齡，對臨界點即60周歲以上的年齡應(yīng)重點核實，應(yīng)以戶口簿、身份證、戶籍證明為依據(jù)，計算標準要明確是城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)村居民的純收入

，受害人因傷致殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。（對于經(jīng)常居住生活在城鎮(zhèn)的農(nóng)村居民，死亡賠償金、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費等相關(guān)費用的賠償，應(yīng)提交經(jīng)常居住地和收入來源均為城市的證據(jù)，二者不能或缺。8、殘疾輔助器具費A、計算主體（受賠償人）：受害人本人。B、計算標準：根據(jù)《法釋》規(guī)定，殘疾輔助器具費的賠償標準有兩個：（1）普通適用器具的合理費用標準（2）參照輔助器具配制機構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費用標準。對這兩種情形，人民法院的可以根據(jù)鑒定機構(gòu)的意見確定相應(yīng)的費用標準。我公司在賠付時必須有司法鑒定作依據(jù)。C、計算公式：殘疾用具費=國產(chǎn)普通適用器具的合理費用D、審核要點：注意器具購置發(fā)票的合理性，器具的普通適用性；盡量一次性賠償。需配置殘疾輔助器具的醫(yī)學(xué)證明；適格配置地市出具的殘疾用具證明（種類、型號、價格、使用年限、維護費用等）；按普通適用型為標準；殘疾輔助器具的功能需與殘疾部位功能一致。9、被扶養(yǎng)人生活費 A、計算主體：受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬.B、計算區(qū)間：未滿18周歲的計算到18周歲；無勞動能力的成年人計算20年；但60周歲以上的（含60歲）年齡每增加一歲就減少一年；75周歲以上（含75歲）的，按5年計算，對于離退休人員不予賠償撫養(yǎng)費。C、計算標準：受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準。D、計算公式：18周歲以下的：［受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準×（18-被扶養(yǎng)人實際年齡）］÷對被扶養(yǎng)人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)×傷殘賠償指數(shù)18—60周歲的：（受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準×20年）÷對被扶養(yǎng)人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)×傷殘賠償指數(shù)60—75周歲的：｛受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準×［20年—（被扶養(yǎng)人實際年齡-60）］｝÷對被扶養(yǎng)人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)×傷殘賠償指數(shù)75歲以上（含75）：（受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準×5年）÷對被扶養(yǎng)人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)×傷殘賠償指數(shù)說明：若受害人死亡，則不需要乘以傷殘賠償指數(shù)。E、審核要點：扶養(yǎng)關(guān)系證明的合法性（應(yīng)參考戶籍機關(guān)出具的證明）；被扶養(yǎng)人數(shù)、應(yīng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的扶養(yǎng)人數(shù)（被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償依法應(yīng)當(dāng)負擔(dān)的扶養(yǎng)比例），被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費支出額，被扶養(yǎng)人年齡可以計算到月份，也可以計算到年度，以有利于公司的原則進行計算（年齡應(yīng)以受害人定殘之日或死亡之日為準）。10、死亡賠償金A、計算主體（受賠償人）：受害人本人。B、計算區(qū)間：20年；但60周歲以上的（含60歲），年齡每增加一歲減少一年；75周歲以上（含75歲）的，按5年計算。C、計算標準：受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準。D、計算公式：60周歲以下的：死亡賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入×20年60周歲-74歲之間的：死亡賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入×［20年-（死亡人實際年齡-60歲）］75周歲以上（含75）的：死亡賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入×5年E、審核要點：醫(yī)療機構(gòu)或法醫(yī)出具的死亡證明，死亡原因與此次交通事件的關(guān)聯(lián)性，死者年齡，死者戶籍。住所地要有戶籍證明，經(jīng)常居住地應(yīng)有如房屋租賃合同、租金收條、自有房屋產(chǎn)權(quán)證、公司單位的合同、工資發(fā)放單、單位證明等。11、喪葬費A、計算主體（受賠償人）：受害人本人。B、計算方法：受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以6個月總額計算。C、審核要點：注意地域特點，注意賠償限額。12、處理事故人員費用對于涉及死亡案件，因處理事故需要，家屬或近親屬可以考慮給以誤工費、交通費、住宿費，原則上以3人不超過7天計算，具體標準、計算方法參照上述相關(guān)規(guī)定進行。13、住宿費A、計算主體（受賠償人）：受害人及其必要的陪護人員B、計算方法：參照當(dāng)?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差住宿費標準C、審核要點：受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費，其合理部分應(yīng)予賠償?？蛻粜杼峁┯行ё∷拶M票據(jù)，注意地域特點，注意賠償限額。14、精神損害撫恤金依據(jù)法院判決或者調(diào)解在交強險死亡傷殘限額內(nèi)賠付。死亡賠償金及殘疾賠償金中已包含一定的精神損害撫恤金，若致害人已承擔(dān)刑事責(zé)任，無須賠償精神損害撫恤金（各地法院規(guī)定不一，可參照當(dāng)?shù)胤ㄔ阂?guī)定操作）。人傷案件調(diào)解標準化流程（一）概述人傷案件調(diào)解是指我司在受理客戶車險人傷報案后，在客戶與受害人結(jié)案前，我司對人傷事故的賠償處理的早期介入，在完成查勘以及相關(guān)問題的調(diào)查基礎(chǔ)上、通過日常人傷案件的跟蹤，主動爭取與客戶及受害人協(xié)商的機會，我司依據(jù)保險條款和相應(yīng)的法律法規(guī)，與客戶協(xié)商確定我司的賠償方案，陪同客戶一同與受害人盡早達成事故調(diào)解并結(jié)案。（二）目的縮短車險人傷案件的結(jié)案周期，管控人傷案件風(fēng)險，提升客戶滿意度和公司服務(wù)品牌形象。（三）調(diào)解適用范圍責(zé)任明確、交警已出具認定書、治療終結(jié)的人傷案件，交通事故雙方均有意愿協(xié)商處理，同意我司主導(dǎo)進行的調(diào)解賠償?shù)陌讣＃ㄋ模┱{(diào)解流程1、我司接收客戶人傷報案后，在完成查勘和案件相應(yīng)問題調(diào)查的基礎(chǔ)上，被保險人與傷者有意愿進行事故調(diào)解處理，被保險人主動要求我司參與陪同調(diào)解，應(yīng)盡可能提供醫(yī)療費發(fā)票、病歷、誤工證明等能確定人傷損失的材料，以及駕駛證、行駛證、責(zé)任認定書等確認保險責(zé)任的材料。2、客戶要求我司進行調(diào)解服務(wù)，需告知調(diào)解流程及注意事項，并指導(dǎo)客戶填寫<<機動車輛保險人身損害賠償調(diào)解申請書>>，我司留存。如客戶不愿意簽訂，則調(diào)解終止。3、單證審核及案件信息的核對機構(gòu)人傷理賠員登陸系統(tǒng)核對案件信息，并審核客戶提交的材料，初步確定保險責(zé)任和審核單證的有效性。4、進行調(diào)解和制定調(diào)解方案：根據(jù)客戶與傷者約定調(diào)解時間，我司進行調(diào)解，參與調(diào)解人員，交通事故雙方當(dāng)事人或有委托手續(xù)（見附件）的代理人、中支公司調(diào)解小組成員（理賠負責(zé)人為調(diào)解小組組長），要求事故雙方提供的相應(yīng)證明材料，中支公司調(diào)解人員、醫(yī)療核損人員依據(jù)保險合同和相關(guān)的法律法規(guī)制定交通事故賠償?shù)某醪奖ｋU賠付方案（見附表），郵件發(fā)各級審核人。對于審核通過的調(diào)解方案，及時向客戶反饋審核同意的結(jié)果，按照確定的協(xié)議賠付方案，簽定據(jù)各方同意的調(diào)解方案擬定的一次性賠償協(xié)議（見附件），調(diào)解小組成員均應(yīng)在協(xié)議上簽字。協(xié)議簽定的同時，調(diào)解小組應(yīng)核對各方當(dāng)事人的身份信息并將調(diào)解小組和各方當(dāng)事人調(diào)解時照片傳入系統(tǒng)。對于退回后的調(diào)解方案，根據(jù)退回人員的意見進行相應(yīng)的處理或重新與客戶協(xié)商，協(xié)商一致后可重新發(fā)起審核；如因爭議較大無法達成一致，則終止本次調(diào)解，繼續(xù)對案件進行跟蹤，爭取下次調(diào)解的機會。傷殘評定審核：（1）如傷者組織器官或肢體缺失等有確切的診斷和檢查報告資料的，且能夠明確對應(yīng)《交通事故受傷人員傷殘等級評定標準》的，報審核后，確定傷殘級別，而不需司法鑒定機構(gòu)進行鑒定。（2）傷者損傷需要借助法醫(yī)專業(yè)儀器檢查和測量，通過法醫(yī)學(xué)分析判斷才能確定傷殘等級的傷殘評定，理賠人員不得進行傷殘評定，可引導(dǎo)傷者到我司認可的鑒定機構(gòu)進行評殘。5、上報權(quán)限及內(nèi)容超權(quán)限調(diào)解案件，機構(gòu)人傷崗將案件資料上傳系統(tǒng)，上報內(nèi)容：承保信息、事故經(jīng)過、初步調(diào)解方案、機構(gòu)處理意見，以內(nèi)部郵件形式逐級上報。案件調(diào)解金額3萬元以內(nèi)，機構(gòu)人傷崗→三級機構(gòu)理賠負責(zé)人→醫(yī)療核損崗→抄送人傷法務(wù)室主任崗案件調(diào)解金額3萬元-5萬元，機構(gòu)人傷崗→三級機構(gòu)理賠負責(zé)人→醫(yī)療核損崗→人傷法務(wù)室主任崗案件調(diào)解金額5萬元以上，機構(gòu)人傷崗→三級機構(gòu)理賠負責(zé)人→醫(yī)療核損崗→人傷法務(wù)室主任崗→車險理賠部負責(zé)人→上報總公司（五）人傷協(xié)議賠付的規(guī)則：1、醫(yī)療費已發(fā)生的醫(yī)療費不屬于協(xié)議賠付項目，以實際發(fā)生為準，按照機構(gòu)的人傷費用核定規(guī)則審核。2、誤工費誤工費根據(jù)實際的誤工損失證明及病假證明理算；受害人無固定收入的，根據(jù)同行業(yè)和相近行業(yè)的平均工資計算，并說明具體行業(yè)；傷者病情未痊愈，無法提供能完整計算損失的病假證明的，病假時間可參考《人身傷害受傷人員誤工損失日評定準則》（中華人民共和國公安部GB/T521-2004），如個案傷者因傷情的客觀原因病假時間需超過《人身傷害受傷人員誤工損失日評定準則》的，應(yīng)詳細說明。3、護理費根據(jù)護理人員實際的誤工損失及住院期間實際的護理時間計算，出院后需要護理的，根據(jù)醫(yī)院和司法鑒定機構(gòu)確定的具體時間計算。4、住院伙食補助費根據(jù)傷者實際住院時間確定。5、死亡賠償金死亡賠償金根據(jù)城鎮(zhèn)或農(nóng)業(yè)標準及死者年齡計算。6、傷殘賠償金已評殘的傷者，在確定傷殘評定合理的基礎(chǔ)上，以相應(yīng)的傷殘等級、城鎮(zhèn)或農(nóng)業(yè)標準以及年齡計算；對于以下情況傷者尚未進行傷殘評定，但其傷情已明確達到傷殘評定標準的案件，可根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667－2002）對應(yīng)的傷殘等級理算傷殘賠償金，不需提供傷殘評定證明。①傷者病歷及X線片檢查明確4肋以上骨折或2肋以上缺失；②傷者病歷及X線片檢查明確胸椎或腰椎一椎體1/3以上壓縮性骨折；③傷者病歷及手術(shù)記錄已明確傷者脾切除或一側(cè)腎切除；④一肢缺失（上肢在腕關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)以上，下肢在踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)以上），傷者病歷和手術(shù)記錄明確記錄，且查勘員已拍照傷者患肢照片。⑤牙齒脫落8枚以上，傷者就診病歷明確記錄，且查勘員已拍照牙齒脫落部位照片。⑥其它因肢體或器官缺失有相應(yīng)的病歷及輔助檢查支持并經(jīng)過我司調(diào)查屬實的情況。對于傷者因事故傷導(dǎo)致其人體功能出現(xiàn)其它功能障礙且未進行傷殘評定，我司根據(jù)查勘情況及病歷的記載，依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（中華人民共和國國家標準GB18667－2002）可明確確定其功能障礙達到10級傷殘的，可根據(jù)對應(yīng)的傷殘級別計算，但必須由審核。超過10級傷殘的原則上必須進行法醫(yī)鑒定，否則不能按照超過10級的比例賠償。7、續(xù)醫(yī)費續(xù)醫(yī)費審核一是要有原主治醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)的建議或意見，二是結(jié)合前期治療情況，三是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平，合理的確定相應(yīng)的治療費用。該項費用必須經(jīng)審核后方可賠付。8、被扶養(yǎng)人生活費：嚴格根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)計算，被撫養(yǎng)人生活費必須完整上傳戶籍證明、家庭成員情況證明等單證。9、住宿費和交通費：結(jié)合傷者就醫(yī)的實際情況及相關(guān)法律法規(guī)計算。10、精神損害賠償金：精神損失費不屬于協(xié)議賠付范圍，如需賠付的可通過合議流程上報。11、營養(yǎng)費：已進入訴訟程序案件，可根據(jù)傷者傷情、年齡等情況、治療機構(gòu)意見決定是否予以賠償12、戶籍標準：戶籍性質(zhì)確定根據(jù)提交戶口本或派出所戶籍證明確定。農(nóng)村戶口需按城鎮(zhèn)戶口標準賠償死亡賠償金或殘疾賠償金的，必須提供在城鎮(zhèn)連續(xù)居住及工作一年以上的相關(guān)證明13、現(xiàn)場協(xié)議案件：對于事故中傷者的傷情輕微，事故雙方在受害人在事故現(xiàn)場協(xié)商結(jié)案的，按照小額人傷案件快賠處理規(guī)則，查勘人員在權(quán)限內(nèi)處理。（六）注意事項1、人傷調(diào)解方案的制定和審核應(yīng)嚴格以保險合同以及相關(guān)法律法規(guī)為依據(jù)，各項損失盡量有相應(yīng)的單證支持，如暫時無法提供相應(yīng)單證的，應(yīng)在系統(tǒng)中的“本次跟蹤內(nèi)容說明”中明確說明，并明確具體損失計算的依據(jù)。2、人傷調(diào)解應(yīng)一次完成每個傷者所有費用的協(xié)議。如對于某項費用因客觀原因無法確定或無法達成一致意見，調(diào)解終止，待實際發(fā)生后以實際金額為依據(jù)進行再次調(diào)解。3、人傷調(diào)解原則以受害人傷情平穩(wěn)，預(yù)計短期內(nèi)無明顯的變化，客戶和受害人均有調(diào)解結(jié)案的意向為前提。4、人傷調(diào)解根據(jù)客戶及傷者提交材料當(dāng)時的情況制定的人傷調(diào)解方案，以協(xié)助客戶與受害人早日達成協(xié)商一致的賠償協(xié)議結(jié)案的目的，須明確告知客戶不作為對客戶最終理賠的承諾和最終案件賠付審核時的唯一依據(jù)，亦不構(gòu)成對客戶和傷者處理交通事故善后處理的強制約束。案件的最終賠付以客戶與受害人結(jié)案后提交的索賠材料并依據(jù)保險合同和相關(guān)法律法規(guī)審核的結(jié)果為準。5、本項工作的開展不得違反公司的有關(guān)規(guī)章制度。附件：《機動車輛保險人身損害賠償調(diào)解申請書》《人傷案件調(diào)解方案明細表》《調(diào)解協(xié)議書》《道路交通事故賠償憑證》機動車輛保險人身損害賠償調(diào)解申請書編號：責(zé)任保險股份有限公司中心支公司：茲有被保險人所有車輛在貴司投保，保單號：，該車在年月時分在某處發(fā)生交通事故，導(dǎo)致人員傷亡，現(xiàn)雙方當(dāng)事人有調(diào)解意愿。暫定于年月日在處進行調(diào)解，特申請貴公司提供陪同調(diào)解服務(wù)。關(guān)于陪同調(diào)解服務(wù)，申請人特做以下申明及承諾：1、確定人身損害賠償金額的各項證據(jù)均以國家相關(guān)法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定為準。2、此次交通事故的雙方當(dāng)事人是調(diào)解活動的真正民事主體，調(diào)解協(xié)議是雙方當(dāng)事人在平等、自愿的基礎(chǔ)上達成的調(diào)解結(jié)果。貴司人員陪同系為被保險人提供專業(yè)知識和技能協(xié)助，以利于達成調(diào)解協(xié)議、保護雙方的合法權(quán)益。3、陪同調(diào)解僅為協(xié)助本人與對方達成調(diào)解協(xié)議，調(diào)解協(xié)議不做為貴司承諾的賠償結(jié)論或依據(jù)。最終保險賠償方案將根據(jù)有效證據(jù)，參照國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定及保險合同的約定來確定，與陪同調(diào)解的結(jié)果無關(guān)。4、因交通事故調(diào)解工作外因多而復(fù)雜，可能無法保證本事故順利一次調(diào)解成功；但希望貴司可多次陪同調(diào)解，若3次陪同仍未成功，案件可通過其他途徑（如訴訟）由雙方當(dāng)事人處理。5、其它未盡事宜參照國家法律法規(guī)解釋。申請人聲明上述內(nèi)容真實，否則愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。此致申請人：（被保險人簽名或蓋章）年月日人傷案件調(diào)解明細表被保險人：承保險種：聯(lián)系方式：事故責(zé)任：受害人：保險金額：序號項目受害者訴求計算標準及依據(jù)正常核定金額計算標準及依據(jù)擬調(diào)解方案備注1醫(yī)療費2住院伙食補助3后續(xù)治療費用4營養(yǎng)費5整容費6誤工費護理費7交通費8殘疾賠償金9殘疾輔助器具10喪葬費11死亡賠償金12被扶養(yǎng)人生活費13精神損失費14住宿費16合計經(jīng)辦人：理賠負責(zé)人：日期：調(diào)解協(xié)議書甲方：（肇事方）身份證號碼：乙方：（受害方）身份證號碼：丙方(調(diào)解方或見證方)一、交通事故基本情況（一）事故概況及責(zé)任認定（二）本次事故造成人傷損失和財產(chǎn)損失費用如下：人傷損失：財產(chǎn)損失：上述費用共計元。二、雙方協(xié)商情況雙方協(xié)商的依據(jù)為：《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規(guī)。經(jīng)責(zé)任保險股份有限公司中心支公司主持調(diào)解，各方當(dāng)事人自愿達成如下協(xié)議：（一）乙方因本次事故產(chǎn)生的費用，甲方自愿賠償乙方共計元，該款項履行后，甲方自愿按責(zé)任保險股份有限公司中心支公司核定后費用共計元，支付到甲方賬戶，賬號：開戶行。（二）甲方自愿責(zé)任保險股份有限公司中心支公司將乙方因傷產(chǎn)生的費用共計元支付到乙方賬戶，賬號：，開戶行：。（三）甲方墊付醫(yī)療費等共計元，乙方理應(yīng)返還。乙方同意責(zé)任保險股份有限公司中心支公司將醫(yī)療費元支付到甲方賬戶，賬號開戶行：。（四）各方當(dāng)事人就本次事故保險公司不予賠付的項目及金額自愿放棄賠償，對賠款金額、賠款支付方式及支付對象無任何糾紛與異議。三、履行協(xié)議的方式、地點、期限：（一）、以上損害賠償金由甲方現(xiàn)場一次性向乙方支付元（大寫：）。（二）、乙方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項時應(yīng)當(dāng)向甲方出具一次性損害賠償金總額元的收條，乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于甲方處。四、法律效力與違約責(zé)任（一）、乙方應(yīng)配合甲方提供其保險公司必需的理賠材料，如因乙方不提供保險公司理賠必需的理賠單證而導(dǎo)致實際賠款減少或?qū)е虏荒馨磿r拿到賠款的情況由乙方自行負責(zé)。（二）、、乙方同意就此次交通事故做一次性結(jié)案，