經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)配合

重醫(yī)一院手術(shù)室喻瓊

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是泌尿外科的一個重要組成部分。而經(jīng)皮腎微創(chuàng)穿刺造瘺腎鏡碎石取石，是指通過建立經(jīng)皮到腎盂腎盞的直接細小通道，在腎鏡直視下，利用碎石器械對腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石進行處理的新技術(shù)(PCNL)。概念微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石技術(shù)簡介1976年Fernstrom和Johannson首先應用腎鏡通過經(jīng)皮穿刺擴張的腎造瘺通道進行腎盂結(jié)石取石術(shù)獲得成功，建立了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

1984年經(jīng)皮腎鏡術(shù)引入國內(nèi)。我院于2005年底開展此手術(shù),到現(xiàn)在大概有200來例。。優(yōu)點創(chuàng)傷輕微，出血少，并發(fā)癥低，可將創(chuàng)傷減至最輕微。病人手術(shù)安全性高、手術(shù)適應證廣、結(jié)石清除率提高?？s短住院時間，易為病人接受；術(shù)后瘢痕組織增生少。與ESWL和開放手術(shù)相比，能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石取石。適應癥各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡：

（1）大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；

（2）復雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等；

（3）胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的--水草酸鈣結(jié)石;輸尿管上段或連接部狹窄。取腎盂、輸尿管上段的異物。手術(shù)禁忌證相對較少全身出血性疾病未糾正者結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤脊柱嚴重后凸畸形不能俯臥者極度肥胖以至于建立皮腎通道有困難者嚴重心肺疾病不能耐受手術(shù)者未糾正的重度糖尿病、高血壓患者并發(fā)癥

但這一手術(shù)風險大、技術(shù)含量高，有時還會不可避免的出現(xiàn)一些嚴重的并發(fā)癥。出血：是經(jīng)皮腎鏡的常見合并癥。如腹膜后血腫。

腎盂穿孔：器械移動幅度過大容易造成。

稀釋性低鈉血癥：水吸收過多所致。

腎周積膿

臨近臟器損傷：11肋間穿刺可能損傷胸膜,損傷腸管。麻醉采用連硬外麻醉，可以保證長時間手術(shù)、利于患者屏氣配合操作。也可選用全身麻醉。

現(xiàn)在是此類手術(shù)的首選，提高患者的舒適度。手術(shù)方法所有患者均先行輸尿管逆行插管；然后取俯臥位，在B超引導下自腋后線11肋間或12肋下用l6號穿刺針穿刺腎盞成功后，放入斑馬導絲；擴張通道至F16或F18大小，推入Peel—laway塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道；自通道內(nèi)用Wolf硬性輸尿管腎鏡在灌注泵沖水下，用氣壓彈道碎石機擊碎結(jié)石，然后用取石鉗取出結(jié)石；術(shù)畢腎輸尿管內(nèi)放置雙J管、腎造瘺管各1根。

手術(shù)配合器械與儀器準備穿刺引導設(shè)備：B超或X線透視機;

碎石設(shè)備：氣壓彈道碎石、超聲碎石、激光碎石等；壓力灌注泵：保持視野清晰，沖出碎石。成像系統(tǒng)：顯示器，攝像機，冷光源消毒：經(jīng)皮腎鏡的特殊器械用2％戊二醛浸泡10小時。攝像頭、B超探頭用電線套隔離。手術(shù)用品準備

1、內(nèi)鏡器械：18G帶鞘穿刺針、筋膜擴張器、Peel-away塑料薄鞘、斑馬導絲1根,輸尿管鏡、腎鏡，各類腔內(nèi)碎石器（鈥激光、氣壓彈道碎石器）、取石鉗。2.一般物品：器械包：電切包1個,小21包,一次性腹單1包,經(jīng)皮腎特殊1(小刀柄、組織剪刀、針持、齒鑷、中彎.)其他物品：電線套3個,10ml空針1副，輸液器1副，LC針1包，腦科薄膜2、16#尿管1,尿袋1,引流袋1，5號輸尿管導管

1,引流管及創(chuàng)口貼

1,沖洗袋1。體位用物：截石位用具一套,俯臥位用具一套。3.儀器及物品的安置：術(shù)前將x光片置于觀片燈上；各種儀器根據(jù)使用需要安置于適當位置：B超機、成像系統(tǒng)在手術(shù)床的一側(cè)（如患者是左腎結(jié)石，則放置在床的左側(cè)），碎石機、加壓灌注泵放在床的另一側(cè)；電源線連接合理，避免沖洗液浸濕，調(diào)試完畢備用；打開手術(shù)包，備齊手術(shù)所需用品。體位

麻醉后先截石位，留置F5輸尿管導管和尿管。（輸尿管導管與懸掛一定高度的生理鹽水輸液器連接）輸尿管導管的作用是：（1）注水增加腎盂內(nèi)壓力，利于腎穿刺成功；（2）可作為辨認腎盂輸尿管的標志；（3）碎石過程中防止碎石進入輸尿管；（4）通過導管加壓注水，利于碎石從操作鞘中排出。腎穿刺和操作體位：采用俯臥位,腎區(qū)腹下墊一窄軟枕,頭胸下肢低位。

鋪巾截石位：俯臥位：先4張小單（長方洞巾），再鋪一次性腹單。再用兩張腦外科袋式薄膜貼在切口周圍。其他

輔助藥品：遵醫(yī)囑使用抗生素,必要時應用止血劑。灌注液：一般用生理鹽水,裝入沖洗袋內(nèi),與灌注泵相連備用。術(shù)中配合檢查各儀器設(shè)備性能并正確連接，接通電源。連接攝像鏡頭(用電線套隔離)，冷光源，碎石手柄或光纖，沖洗管道等，打開開關(guān)，并將碎石機調(diào)置適用的功率。配合麻醉師嚴密觀察病人的生命體征，如有異常，及時通知手術(shù)醫(yī)生，術(shù)中更換體位時，注意造瘺管、導管的位置。術(shù)后整理擦凈術(shù)區(qū)周圍皮膚,安置好各種導線、引流管、靜脈通道,應注意觀察病人狀態(tài)，生命體征，待病人病情平穩(wěn)后，將其護送回病房，途中注意保持引流通暢，與病房護士做好交接。注意事項及討論術(shù)前與病人說明術(shù)中俯臥位時間較長，若有不適感覺應及時告知，手術(shù)的成功需要病人的配合，使其有長時間耐受此種體位的思想準備；俯臥位時盡量讓病人感到舒適。合理安排儀器位置：

術(shù)中使用儀器較多，合理安排位置尤為重要，如導線及電源線不能妨礙操作及出入通道，避免電線潮濕導電；術(shù)中按使用需要提前調(diào)整好彈道或鈥激光的功率、灌注泵的流量及光源的強弱等。術(shù)中檢查x光片再次核對患側(cè)位置，并提示手術(shù)者。注意觀察患者病情變化,尿袋安置在易觀察的