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腹部閉合性損傷的處理流程12021/5/7概述腹部占體表的面積大，無(wú)骨架保護(hù)，故腹部損傷較為常見(jiàn)。尤其是交通的日益發(fā)展，其損傷愈來(lái)愈多，其發(fā)生率約占各種損傷的0.4—1.8%，(Foley報(bào)告因車(chē)禍死亡270人中47%死于腹部傷）死亡率為10—20%（戰(zhàn)傷一戰(zhàn)53%，二戰(zhàn)25%，韓戰(zhàn)12%，越戰(zhàn)10%，現(xiàn)今發(fā)達(dá)國(guó)家腹部穿透?jìng)陆?-5%或更低）。22021/5/7重點(diǎn)：1.掌握其急救、早期診斷方法和治療原則。2.熟悉肝、脾、胰實(shí)質(zhì)性器官損傷；和胃、腸破裂等空腔臟器損傷的鑒別診斷難點(diǎn)：如何判斷有無(wú)臟器的損傷

腹部閉合性損傷一般為鈍器擊打、撞傷、摔傷等多種因素所致，體表無(wú)傷痕，往往有內(nèi)臟損傷，加以有各種合拼傷時(shí)易漏診。32021/5/7病因1.暴力（直接、間接)

墜落、碰撞、沖擊、擠壓、毆打、座帶綜合征等。2.常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的順序：脾、腸、肝、

胰、十二指腸較少見(jiàn)。3.損傷的表現(xiàn)從無(wú)明顯癥狀體征到嚴(yán)重休克甚至于頻死狀態(tài)。與受傷的機(jī)制力度有關(guān)。42021/5/7受傷機(jī)制暴力的強(qiáng)度：暴力的大小、速度、方向?；驂嬄涞母叨鹊?。暴力作用的部位、硬度。主要的病理變化是腹腔內(nèi)出血和腹膜炎。52021/5/7臟器的特點(diǎn)生理因素：1.肝脾質(zhì)地脆弱，管道豐富、容易破裂出血2.腸管固定處3.脊椎的前方病理因素：肝脾原有病理情況，如肝硬化、脾亢等。功能狀態(tài)：胃、膀胱充盈時(shí)。62021/5/7臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷：癥狀體征輕，壓痛局限，不擴(kuò)散，無(wú)胃腸道癥狀。腹內(nèi)臟器挫傷：癥狀體征也較輕。腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷：以?xún)?nèi)出血為主，血性腹膜炎，壓痛、體征都較輕，會(huì)出現(xiàn)失血性休克，心律加快。72021/5/7腹內(nèi)空腔臟器的損傷：1、彌漫性的腹膜炎（上下消化道有不同）2、消化道的癥狀3、全身中毒癥狀，可出現(xiàn)感染性休克?；旌闲耘K器損傷：內(nèi)出血加腹膜炎。82021/5/7診斷有無(wú)內(nèi)臟損傷：1、全身情況，T、P、R、BP及神志2、詳細(xì)了解受傷情況，尤其是致傷條件3、全面的體格檢查4、必要的化驗(yàn)檢查，血、尿、淀粉酶，B

超、CT等病情危重，邊診斷邊搶救。92021/5/7臟器損傷的指征1.早期出現(xiàn)的休克（失血性）2.持續(xù)性的腹部劇痛伴有消化道癥狀3.有明顯的腹膜刺激征4.有氣腹表現(xiàn)5.有移動(dòng)性濁音6.便血、嘔血、血尿7.指腸指診前壁壓痛、波動(dòng)感、指套帶血102021/5/79、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:30:5416:30:5416:302/3/20234:30:54PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:30:5416:30Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:30:5416:30:5416:30Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2316:30:5416:30:54February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:30:54下午16:30:542月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:30下午2月-2316:30February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:30:5416:30:5403February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:30:54下午4:30下午16:30:542月-23112021/5/7分類(lèi)實(shí)質(zhì)性臟器：貧血、休克?？涨慌K器：腹膜炎為主，氣腹泌尿系：排尿困難、血尿多臟器損傷：實(shí)質(zhì)和空腔都有，以及腹膜后血腫122021/5/7特別注意對(duì)于重傷員一開(kāi)始就要粗略地做一全身檢查以便發(fā)現(xiàn)對(duì)生命構(gòu)成威脅的傷情如氣道阻塞、張力性氣胸、外出血等并立即給予相應(yīng)的處理，然后再對(duì)頭面部、頸部、胸部、腹部及四肢進(jìn)行全面檢查，特別注意腹部有無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。腹部外傷病人如發(fā)生頑固性休克，盡管可能有多發(fā)傷，其原因一般是腹腔內(nèi)損傷所致。顱腦外傷并不引起低血壓，除非是明顯的外出血的開(kāi)放傷或是臨終前。2021/5/713進(jìn)一步的診斷措施1.腹腔穿刺（有報(bào)告463例腹穿≤0.5ml陰性探查率達(dá)41%，5-1.5ml陰性率低于7%，≥1.5ml陰性率為0;傷后6小時(shí)內(nèi)≥0.5ml不凝血多較重為探查絕對(duì)指證，若≤0.5ml不凝血特別是傷后6小時(shí)以上多勿需探查。當(dāng)腹穿為膽汁、胃腸內(nèi)容物、膿液、渾濁液體、鏡檢大量膿白細(xì)胞或細(xì)菌，可診斷為腹膜炎行積液，可考慮空腔器官破裂，探腹手術(shù)價(jià)值大極少陰性探查，筆者認(rèn)為是探腹的絕對(duì)指證)142021/5/72.B超3.X線(xiàn)、CT4.嚴(yán)密觀察：

心電監(jiān)護(hù)

反復(fù)體格檢查

重復(fù)穿刺4診斷性腹腔灌洗（敏感但有10%假陽(yáng)性并不需手術(shù)）2021/5/715治療1.禁食、胃腸減壓2.補(bǔ)液、輸血抗休克3.防止感染4.明確診斷、立即手術(shù)5.不明確癥狀加重，積極治療也無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)積極手術(shù)探查162021/5/7處理原則1.先救命、后治傷：先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。一般為胸（大血管）、腹、顱、骨2.腹內(nèi)臟器：實(shí)質(zhì)性臟器，抗休克同時(shí)手術(shù)治療；空腔臟器，先抗休克后手術(shù)3.術(shù)中先止血后探查；先污染重，后污染輕；全面探查，注意復(fù)合傷。172021/5/7強(qiáng)調(diào)對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有大出血且生命體征極不穩(wěn)定者，需要特別的關(guān)注。減少死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早將傷員送到外科醫(yī)生手里，盡量縮短在受傷現(xiàn)場(chǎng)和急診室的逗留時(shí)間，在手術(shù)室而不是在急診室進(jìn)行復(fù)蘇，以便隨時(shí)施行剖腹手術(shù)。2021/5/718病例分享1.一般脾肝破裂較易診斷，腹腔穿刺、B超、

CT能明確2.上消化道破裂因腹部刺激征明顯，腹穿、

B超易診3.腹膜后血腫、胰腺損傷、低位小腸破裂、結(jié)腸損傷因癥狀輕，早期易被漏診192021/5/7某男，52歲，3米高處墜落，雙足然后臀部著地，腰部疼痛，CT示腰2椎體骨折，左跟骨骨折入骨科，5小時(shí)候因出現(xiàn)腹痛轉(zhuǎn)外科202021/5/7212021/5/7222021/5/7232021/5/7某男，42歲，車(chē)禍致頭、胸、右上肢10小時(shí)9月25日從北辰醫(yī)院轉(zhuǎn)入院，以多發(fā)肋骨骨折、胸腔積液入胸科，一天后出現(xiàn)腹部疼痛轉(zhuǎn)外科ICU242021/5/7252021/5/7262021/5/7272021/5/7282021/5/7292021/5/7某男，51歲，車(chē)