肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理專家共識(shí)解讀

肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理專家共識(shí)

解讀1背景肝切除的死亡率仍維持在5%以內(nèi)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)15%～50%。進(jìn)一步降低并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵之一是要高度重視肝切除的圍手術(shù)期管理。圍手術(shù)期管理包括了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一段時(shí)間對(duì)病情的觀察和處理，目前無(wú)公認(rèn)的針對(duì)肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理的規(guī)范。基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，綜合國(guó)內(nèi)外臨床研究和實(shí)踐以及國(guó)內(nèi)多家中心的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)專家反復(fù)多次討論、修改，制定了這個(gè)專家共識(shí)，供同道們參考。2目錄31術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備2術(shù)后處理要點(diǎn)1.1全身狀況評(píng)估術(shù)前體力狀況評(píng)估國(guó)際上多項(xiàng)診療指南均將體力狀態(tài)作為手術(shù)評(píng)估的重要指標(biāo)。ECOG-PS評(píng)分簡(jiǎn)便、易行，是一個(gè)通行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明，ECOG-PS評(píng)分3～4分的肝切除病人，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大增加。4AbbassMA,

et,al.AmSurg.

2013Oct;79(10):961-7.評(píng)分意義0活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異1能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，但不能從事較重的體力活動(dòng)2能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)3生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅4臥床不起，生活不能自理表3.體力狀態(tài)評(píng)分（ECOG-PS）推薦1：ECOG-PS評(píng)分應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)評(píng)估方法，PS3～4分的病人應(yīng)慎重考慮手術(shù)（Ib、A）。1.1全身狀況評(píng)估5KondrupJ,

et,al.ClinicalNutrition,2003;22(3):321–36.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦：NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表簡(jiǎn)便、實(shí)用，容易掌握便于推廣。NRS2002≥3分表明病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要在圍手術(shù)期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)推薦：PG-SGA營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具需要營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人士運(yùn)用專門(mén)設(shè)備進(jìn)行人體測(cè)量，尚難普及。但準(zhǔn)確性高，特異性強(qiáng)，在有條件的單位仍推薦開(kāi)展。推薦2：對(duì)擬行肝切除的病人，特別是明顯瘦弱者，建議行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Ⅰb、A）。1.1全身狀況評(píng)估6GoodenoughCJ,

et,al.JAmCollSurg.

2015Oct;221(4):854-61全身重要器官功能評(píng)估詢問(wèn)病史：是否存在心血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌-免疫等系統(tǒng)的疾病病史，是否服用治療高血壓、心臟病等的藥物。評(píng)估患者心、肺功能狀況：術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胸部CT、肺功能檢查、心電圖等。合并糖尿病或隨機(jī)血糖、空腹血糖異常升高者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值（早晨空腹及三餐后2小時(shí)血糖）。有研究表明術(shù)前糖化血紅蛋白與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，應(yīng)予以重視。評(píng)估心理狀況：嚴(yán)重的精神疾病和人格異常應(yīng)列為肝切除的禁忌證。推薦3：肝切除術(shù)前全身重要器官功能的評(píng)估至關(guān)重要，血壓和血糖的監(jiān)測(cè)應(yīng)作為基本要求（Ia、A）1.2基礎(chǔ)肝病狀況的評(píng)估7吳孟超,等.中華肝臟病雜志,2013,

33(2):76-81我國(guó)肝癌病人大多數(shù)合并慢性乙型肝炎及肝硬化。評(píng)估術(shù)前HBV病毒復(fù)制狀態(tài)有研究表明手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)HBV有激活的可能性。目前公認(rèn)的方法是血清HBV相關(guān)抗原抗體的測(cè)定，以及血清HBV-DNA的拷貝數(shù)測(cè)定。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性，尤其是HBV-DNA滴度高者，術(shù)前術(shù)后應(yīng)予常規(guī)抗病毒治療，圍術(shù)期監(jiān)測(cè)血清HBV-DNA，及時(shí)了解HBV的激活、復(fù)制情況。評(píng)估術(shù)前肝硬化程度推薦較為簡(jiǎn)便的評(píng)估肝硬化方法肝纖維化APRI指數(shù)。術(shù)前通過(guò)Fiberscan等方法檢測(cè)肝硬化程度，對(duì)評(píng)估肝切除耐受性亦有裨益。ShenSL,et,al.AnnSurgOncol.

2014Nov;21(12):3802-9.推薦4：對(duì)于合并慢性乙型肝炎的病人，肝切除術(shù)前應(yīng)該常規(guī)行血清HBV-DNA拷貝數(shù)檢測(cè)，并于圍手術(shù)期采用核苷類似物控制HBV復(fù)制和再激活（Ⅰb、B）。1.2基礎(chǔ)肝病狀況的評(píng)估8DuanYF,et,al.AmJSurg.2015Jul;210(1):129-33.在BCLC分級(jí)中，嚴(yán)重的門(mén)靜脈高壓是肝切除的禁忌證，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，合并門(mén)靜脈高壓的肝癌接受肝切除的情況時(shí)常存在。選擇合適的門(mén)靜脈高壓評(píng)估手段，是今后的重要研究方向。合并慢性肝病行肝切除術(shù)的病人術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查，評(píng)估食管胃底靜脈曲張情況，術(shù)前行血液白細(xì)胞、紅細(xì)胞、PLT檢測(cè)結(jié)合CT評(píng)估脾臟大小和脾功能亢進(jìn)情況，同時(shí)行術(shù)前超聲或CT評(píng)估腹腔積液情況。推薦5：術(shù)前存在重度食管胃底靜脈曲張（紅色征），嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)（PLT＜50×109/L）的病人手術(shù)應(yīng)非常慎重（Ⅳ、B）。1.3肝臟可切除性評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃9在肝切除技術(shù)大大提高的今天，充分評(píng)估肝臟的耐受能力成為至關(guān)重要的問(wèn)題。肝臟可切除性評(píng)估包括：肝臟基本功能的評(píng)估和監(jiān)測(cè)肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估基于手術(shù)規(guī)劃的剩余肝體積評(píng)估1.3.1肝臟基本功能評(píng)估10SchroederRA,et,al.AnnSurg.2006Mar;243(3):373-9.RossSW,et,al.Surgery.2016;159(3):777-92.術(shù)前Child-Pugh評(píng)分可否考慮肝切除手術(shù)A可以考慮手術(shù)B經(jīng)護(hù)肝治療恢復(fù)至A級(jí)，可以考慮手術(shù)；經(jīng)護(hù)肝治療接近A級(jí)而病灶又不大，肝切除范圍較小時(shí)也可以考慮接受手術(shù)C禁忌證術(shù)前MELD評(píng)分術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率<9分低>11分高，應(yīng)高度重視表4.術(shù)前Child-Pugh評(píng)分評(píng)估是否施行肝切除手術(shù)表5.術(shù)前MELD評(píng)分與術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率關(guān)聯(lián)性9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:05PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/31.3.2肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估12何鵬,等.中華肝膽外科雜志,2007.13(9):588-598.吲哚菁綠（ICG）排泄試驗(yàn)——臨床應(yīng)用最廣的肝臟儲(chǔ)備功能檢測(cè)注射后15分鐘血清中ICG的滯留率（ICG-R15）——量化評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的指標(biāo)1.3.3基于手術(shù)規(guī)劃的剩余肝體積評(píng)估通過(guò)MDCT或MRI等現(xiàn)代影像學(xué)手段精確測(cè)量擬切除和預(yù)留肝實(shí)質(zhì)的體積并計(jì)算肝實(shí)質(zhì)切除率，合理選擇手術(shù)方式和確定肝臟切除安全限量。較為常用的計(jì)算肝實(shí)質(zhì)切除率的方法：肝切除術(shù)前測(cè)算患者標(biāo)準(zhǔn)肝體積，通過(guò)預(yù)留肝體積與標(biāo)準(zhǔn)肝體積的比值確定安全合理的切肝量。13ClavienPA,

et,al.NEnglJMed.

2007

Apr12;356(15):1545-59推薦6：將Child-Pugh評(píng)分、ICG-R15值和剩余肝臟體積百分比相結(jié)合對(duì)肝切除方式及范圍的合理選擇有重要意義。（IIa、B）。董家鴻,等.中華消化外科雜志,2011,10(1):20-25.1.4術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)14近年來(lái)，加速康復(fù)外科（ERAS）的理念和方法在多個(gè)外科領(lǐng)域廣泛開(kāi)展。臨床實(shí)踐表明，肝切除圍術(shù)期實(shí)施ERAS可有效提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，對(duì)術(shù)后康復(fù)和疾病預(yù)后有積極的影響。肝切除的術(shù)前準(zhǔn)備中還有一些特殊情況需要加以重視。白雪莉,等.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015(4):360-363.1.4.1急、慢性肝損害的處理我國(guó)接受肝切除術(shù)的病人大多數(shù)合并基礎(chǔ)肝?。òú《拘浴⒂倌懶缘龋?、慢性肝損害是常見(jiàn)的表現(xiàn)。除了針對(duì)病因的治療（包括抗病毒、抗感染、梗阻性黃疸引流等）以外，還應(yīng)該高度重視術(shù)前的護(hù)肝治療。15中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)專家委員會(huì).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2014,34(2):152-162.推薦7：術(shù)前有肝功能明顯異常的情況時(shí)應(yīng)進(jìn)行護(hù)肝治療或延遲手術(shù)（Ⅱa、A）1.4.2術(shù)前胃腸道的管理根據(jù)ERAS理念和方法，對(duì)于胃腸道結(jié)構(gòu)完整，功能未受到明顯損害的病人術(shù)前不主張采用傳統(tǒng)的方法行腸道準(zhǔn)備。但是研究表明，肝切除術(shù)前給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可使胃腸道對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有預(yù)適應(yīng)，加快術(shù)后肝功能和胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院天數(shù)。16陳穎君等,中華護(hù)理雜志,2012,47(5):399-401.1.4.3術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用17慢性肝病病人多存在腸道的屏障功能的損害，有潛在的腸道菌群異位和內(nèi)毒素血癥，肝切除的創(chuàng)傷可加重上述損害。因此，術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[EB/OL].（2015827）.推薦8：肝切除術(shù)前不推薦常規(guī)行胃腸道準(zhǔn)備，但術(shù)前預(yù)防性抗生素的應(yīng)用有利于防止后感染的發(fā)生（Ⅰa、A）。目錄181術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備2術(shù)后處理要點(diǎn)2.術(shù)后處理要點(diǎn)19肝切除術(shù)導(dǎo)致的缺血-再灌注損傷，失血，肝組織丟失可產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)出全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），大量的能量和蛋白質(zhì)消耗，嚴(yán)重的低蛋白血癥和代謝紊亂。如果不及時(shí)糾正，將引發(fā)全身多器官功能障礙（MODS）。因此，肝膽外科圍手術(shù)期的處理的要點(diǎn)應(yīng)包括：①控制過(guò)度炎癥反應(yīng)；②糾正嚴(yán)重的低蛋白血癥；③提供合理的能量和代謝支持。2.1術(shù)后早期的監(jiān)護(hù)和處理血流動(dòng)力學(xué)維護(hù)術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)至關(guān)重要，維持平均動(dòng)脈壓>100mmHg有利于維持正常的血流灌注，保護(hù)臟器功能。對(duì)于血紅蛋白<85～90g/L的患者可酌情輸注1～2單位的紅細(xì)胞懸液，用于改善組織的氧合狀態(tài)。同時(shí)，在維持液體平衡的前提下，給予小劑量的苯腎上腺素或去甲腎上腺素維持滿意的血壓。呼吸管理手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，在未拔出氣管插管時(shí)可給予5cmH2OPEEP作為保護(hù)性通氣策略。同時(shí)積極清理呼吸道分泌物，避免肺不張。隨著麻醉的清醒，應(yīng)采用自主呼吸模式（SIMV＋PS，BIPAP）協(xié)助患者自主呼吸的恢復(fù)。20推薦9：肝切除術(shù)后在循環(huán)穩(wěn)定前提下，盡早拔除氣管導(dǎo)管（Ⅳ、B）。2.1術(shù)后早期的監(jiān)護(hù)和處理多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)疼痛評(píng)分，在評(píng)分指導(dǎo)下采用多模式的疼痛管理，聯(lián)合作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，使得鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時(shí)減少每種藥物劑量，減低相應(yīng)不良反應(yīng)，達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)/不良反應(yīng)比。惡心、嘔吐的預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐可因?yàn)槲改c道刺激，硬膜外麻醉后迷走張力增加，術(shù)后阿片類藥物的使用。成年患者推薦5-HT3受體拮抗劑＋地塞米松方案，嚴(yán)重的病人采用5-HT3受體拮抗劑＋氟哌利多＋地塞米松的三聯(lián)治療。212.2術(shù)后液體管理和治療22中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì),中華消化外科雜志,2014,13(10):751-755.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì),中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(9):960-6．術(shù)后液體管理控制過(guò)度液體輸注與肝膽疾病患者術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)，可避免產(chǎn)生大量胸腹腔積液、感染等并發(fā)癥。推薦的措施是術(shù)后早期（術(shù)后5日之內(nèi)）準(zhǔn)確記錄患者的液體出入量。根據(jù)液體出入量和體重的變化，適當(dāng)使用利尿劑，調(diào)控圍手術(shù)期的液體平衡。推薦10：控制性輸液和補(bǔ)充人工膠體溶液對(duì)維持有效循環(huán)容量，控制過(guò)度炎癥反應(yīng)，降低血管通透性具有積極的作用（Ⅲ、B）。2.3術(shù)后肝功能的監(jiān)測(cè)和護(hù)肝治療（含2.3.1）23中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì),中華消化外科雜志,2014,13(10):751-755.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì),中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(9):960-6．術(shù)后肝功能不全是肝切除術(shù)后最常見(jiàn)和兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，良好的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備是預(yù)防該并發(fā)癥的最為有效的方法。因此，應(yīng)高度重視肝切除術(shù)后肝功能的監(jiān)測(cè)和護(hù)肝治療。術(shù)后肝臟酶譜變化（尤其術(shù)后2~3天），常反應(yīng)手術(shù)中的機(jī)械損傷對(duì)于肝細(xì)胞的破壞，并不一定意味著嚴(yán)重的肝功能不全，但隨后嚴(yán)重的酶學(xué)改變（如ALT高于10×ULN）有可能是繼發(fā)的肝功能不全。術(shù)后早期（一般在術(shù)后2小時(shí)）檢測(cè)PLT，有助于對(duì)術(shù)后肝功能恢復(fù)的判斷。推薦11：術(shù)后定期檢測(cè)肝功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)，注意腹腔積液的情況，及時(shí)評(píng)估Child-Pugh評(píng)分和MELD評(píng)分，評(píng)分逐漸升高應(yīng)該高度警惕術(shù)后肝功能不全（Ⅰ、A）。2.3.2術(shù)后護(hù)肝藥物的合理使用

常用的護(hù)肝藥物分類不同抗炎護(hù)肝藥物的聯(lián)合應(yīng)用有可能起到更理想的抗炎護(hù)肝效果，例如抗炎類（甘草酸類制劑等）和非抗炎類護(hù)肝藥（如多烯磷脂酰膽堿等）的聯(lián)合應(yīng)用。分類特點(diǎn)抗炎類甘草酸制劑是唯一的抗炎類護(hù)肝藥，如最新一代甘草酸制劑異甘草酸鎂注射液、甘草酸二胺腸溶膠囊等，該類藥物具有較強(qiáng)的抗炎作用，療效強(qiáng)，副作用少，可以作為首選的基礎(chǔ)護(hù)肝藥物。非抗炎類磷脂類多磷脂酰膽堿可以促進(jìn)肝細(xì)胞膜再生、協(xié)調(diào)磷脂和細(xì)胞膜功能、降低脂肪浸潤(rùn)。解毒類通過(guò)提供巰基或葡萄糖醛酸，增強(qiáng)解毒功能，如谷胱甘肽、水飛薊素等。利膽類腺苷蛋氨酸作為甲基提供的前體，有助于防止膽汁淤積。熊去氧膽酸可增加膽汁分泌，促進(jìn)膽汁排泄。不同抗炎護(hù)肝藥物的聯(lián)合應(yīng)用有可能起到更理想的抗炎護(hù)肝效果，例如抗炎類（甘草酸類制劑等）和非抗炎類護(hù)肝藥（如多烯磷脂酰膽堿等）的聯(lián)合應(yīng)用。推薦12：術(shù)后護(hù)肝藥物的使用應(yīng)以抗炎類為基礎(chǔ)，也可聯(lián)合使用，但機(jī)制相同或相似的藥物不應(yīng)聯(lián)用。2.4術(shù)后感染的預(yù)防和治療25肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與患者的原發(fā)疾病，術(shù)前全身及肝功能狀態(tài)，以及手術(shù)范圍、術(shù)中失血等因素密切相關(guān)。術(shù)前控制潛在的感染病灶：維護(hù)肝臟功能，術(shù)中精細(xì)操作，避免過(guò)度失血。合并肝硬化，以及術(shù)中反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間肝血流阻斷的患者：防治腸道菌群的異位導(dǎo)致的內(nèi)毒素血癥。術(shù)前合并局部化膿性感染的患者：術(shù)前控制感染的同時(shí)應(yīng)盡可能在術(shù)前獲得細(xì)菌學(xué)和藥物敏感試驗(yàn)。肝切除術(shù)后容易合并感染的并發(fā)癥是腹水和膽漏。2.5術(shù)后低蛋白血癥的治療26在我國(guó)，肝切除的主要適應(yīng)證是原發(fā)性肝癌?；颊叽蠖喟橛懈斡不?，肝功能基礎(chǔ)較差。血清白蛋白幾乎完全在肝臟內(nèi)合成，施行部分肝臟切除，尤其是對(duì)肝功能已受損的病人來(lái)說(shuō)，可能嚴(yán)重影響血清白蛋白的合成，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的低蛋白血癥并引發(fā)一系列嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。外源性補(bǔ)充人血白蛋白是公認(rèn)的糾正肝切除圍手術(shù)期低蛋白血癥的有效方法。嚴(yán)格掌握外源性白蛋白輸入的適應(yīng)證，規(guī)范合理地使用人血白蛋白已成為大多數(shù)專家的共識(shí)。近年來(lái)，越來(lái)越提倡在肝切除圍手術(shù)期合理使用人血白蛋白。毛一雷,等.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(8):616-618.推薦13：肝切除術(shù)圍手術(shù)期合理使用人血白蛋白可有效防治術(shù)后低蛋白血癥，有利于術(shù)后病人的康復(fù)（Ⅲ、B）。2.6術(shù)后能量、代謝支持和營(yíng)養(yǎng)治療27應(yīng)該根據(jù)肝膽外科圍手術(shù)期不同階段的代謝特點(diǎn)，設(shè)計(jì)綜合、全面、合理的營(yíng)養(yǎng)治療方案。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)當(dāng)前提倡的肝切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療理念“先腸內(nèi)、后腸外、腸內(nèi)不足腸外補(bǔ)”。術(shù)后早期可先給予少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，循序漸進(jìn)，逐漸增加。在營(yíng)養(yǎng)素方面，可先給予能量密度稍低的短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑，待腸道功能恢復(fù)后再給予高能量密度的整蛋白制劑YaoH,etal.Medicine(Baltimore).2015;94(46).推薦14：術(shù)后適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持有利于肝臟手術(shù)病人的康復(fù)（Ⅲ、B）。2.7加速康復(fù)措施在肝切除術(shù)后的應(yīng)用28當(dāng)前，肝