急診病人評估-APACHE II 的臨床應(yīng)用

急診病人評估—

APACHEII

的臨床應(yīng)用2021/4/261產(chǎn)生背景

為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡便而實用的、能評估病情并對預(yù)后做出預(yù)測的評分方法。急性生理和慢性健康狀況評估（

acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE）2021/4/262APACHE系統(tǒng)APACHE—Ⅰ因參數(shù)多，臨床使用不便，有些項目趨于淘汰。APACHE—Ⅱ簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測，它可對患者的病情做出定量的評價，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE—Ⅲ在APACHE—Ⅱ的基礎(chǔ)上作了許多改進(jìn)，設(shè)計更為科學(xué)。2021/4/263APACHE的發(fā)展過程60年代末70年代初ICU的崛起科研的需要不同患者病情的評價標(biāo)準(zhǔn)治療效果評價醫(yī)療費用的控制2021/4/264APACHE的發(fā)展過程1978年在美國健康治療財政署（U.S.HealthCareFinacialAdministration）的資助下，由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組開始進(jìn)行評分的研究工作。經(jīng)過3年努力和對2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型（即APACHE－Ⅰ）。APACHE－Ⅰ由兩部分組成：其一是反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評分（acutephysiologyscore,APS），它以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標(biāo)即“生命體征”和血液化驗為基礎(chǔ)；其二是患病前的慢性健康狀況評分（chronichealthscore,CHS）。2021/4/265APACHE評分方法

在患者入ICU后的前32小時內(nèi)，檢查并記錄其34項生理學(xué)參數(shù)，選擇這些參數(shù)的最差值進(jìn)行評分，每項參數(shù)的分值0~4分，各項分值之和即為APS，最低0分，最高128分。2021/4/266APACHE評分方法CHS則是指患者入ICU前3~6個月的健康狀況，以字母A~D表示：A－健康，無功能障礙；B－輕至中度活動受限的慢性疾?。籆－癥狀嚴(yán)重，但不嚴(yán)重限制活動的慢性疾??；D－活動嚴(yán)重受限，如臥床不起或需住院的慢性疾病。APS與CHS組合在一起即為APACHE－Ⅰ的總分值，其范圍為0-A至128-D。

2021/4/267問題Knaus等將APACHE－Ⅰ用于582例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE－Ⅰ分值與病死率及每一組患者接受治療的程度密切相關(guān)，但用于預(yù)測個體患者存活率或治療需求時，其誤差可高達(dá)11%。APACHE－Ⅰ適用于ICU群體患者治療結(jié)果比較，而不宜用于個體患者預(yù)后和所需監(jiān)測、治療水平的預(yù)測。

2021/4/268APACHE－I存在問題數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，不易推廣。項目太多，且某些項目記分欠明確或權(quán)重欠妥。適用于群體患者，而不宜用于個體患者預(yù)后和所需監(jiān)測、治療水平的預(yù)測。受治療因素影響。2021/4/269APACHE－Ⅱ的發(fā)展及應(yīng)用Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使ACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實用。為此他們對APACHE-Ⅰ刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改本――APACHE－Ⅱ。APACHE—Ⅱ由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE—Ⅱ公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:39PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3APACHE－Ⅱ的改進(jìn)與APACHE－Ⅰ比較，APACHE－Ⅱ主要有如下改進(jìn)將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、中心靜脈壓及尿量等刪去，由原來的34項變成12項，更方便實用。APS記錄患者入ICU后前24小時內(nèi)最差值，縮短檢測時間，減少評分結(jié)果受治療的影響。2021/4/2612APACHE－Ⅱ的改進(jìn)更換部分檢測項目，如將血尿素氮改為血肌酐（Cr），在無血氣分析時將動脈血PH改為靜脈血碳酸氫根（HCO3）測定等。調(diào)整了某些指標(biāo)的權(quán)重，以強調(diào)有關(guān)損害對預(yù)后的影響，如將格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分（GCS）單獨記分，再以15減去實際GCS評分加入APS總分；急性腎功能衰竭時將Cr計分加倍。將年齡和既往健康狀況也計算成具體的分值，納入APACHE－Ⅱ總分。2021/4/2613APACHE－Ⅱ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。

A項：即急性生理學(xué)評分（APS），共12項生理參數(shù)。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。2021/4/2614A前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標(biāo)構(gòu)成，各項指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為1~4分，正常為0分。在評價肺氧合功能時，如吸氧濃度（FiO2）＜0.5，用動脈氧分壓（PaO2）作為評分指標(biāo)；如FiO2≥0.5，則用肺泡-動脈氧壓差［（A－ａ）DO2］作為評分指標(biāo)。2021/4/2615A對血液酸堿度的測定仍以動脈血PH值最好，如無血氣分析則以靜脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項的記分加倍。第12項為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分。而APACHE－Ⅱ評分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實際得分后再計入APS，以符合APACHE－Ⅱ評分越高病情越重的原則。注意：12項參數(shù)必須全部獲得，否則會產(chǎn)生誤差！2021/4/261601234溫度(°C)36-37.435-36.937.5-38.432-33.930-31.938-39.930.940MAP(mmHg)70-10950-69110-129130-15916049HR(bpm)70-10955-69110-13940-54140-17918039RR(bpm)12-2410-1125-346-935-495502021/4/261701234FiO20.5:記錄［（A－ａ）DO2］<200200-349350-490500FiO2<0.5:記錄PaO2>7061-7055-60<55氧合作用：PaO2(mmHg)或［（A－ａ）DO2］2021/4/2618公式：［（A－ａ）DO2］=(760-47)XFiO2-PaCO2/0.82021/4/261901234動脈血pH7.33-7.497.50-7.597.25-7.327.15-7.247.60-7.69<7.157.70靜脈血HCO3(可替代動脈血)22-31.932-40.918-21.915.0-17.941.0-51.9<15.052.0酸堿性2021/4/262001234血清鈉(mmol/L)130-149150-154120-129155-159111-119160-179110180血清鉀(mmol/L)3.5-5.43.0-3.45.5-5.92.5-2.96.0-6.97.0<2.5血肌酐HR(mg/dl)ARF時加倍0.6-1.4<0.61.5-1.92.0-3.43.5紅細(xì)胞壓積(%)30-45.946-49.920-2950-59.9

<20602021/4/262101234WBC(x109)3.0-14.915.0-19.91.0-2.920.0-39.9<1.040.0Glasgowscore(GCS)15分減去實際GCS評分2021/4/2622Glasgow昏迷評分（GCS）注：全麻未醒的病人評分不準(zhǔn)確2021/4/2623參數(shù)取得時間問題

如果APACHE－Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時進(jìn)行評定，意義更大，因為這樣可以最大限度地消除治療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時內(nèi)最差的APS更有價值，有待更多的臨床研究證實。

2021/4/2624BB項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分。2021/4/2625B*指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。2021/4/2626CC項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)。2021/4/2627呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動脈高壓（＞5.33kPa），或需呼吸機支持。肝臟：活檢證實肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。2021/4/2628腎臟：接受長期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。2021/4/2629Knaus等認(rèn)為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，不僅急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)，因此給未手術(shù)者以急診手術(shù)同樣的計分。

以上A、B、C三項之和即為APACHE－Ⅱ評分。

2021/4/2630CASE1

男，71歲，因意識障礙5天來急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒用黠@受限。入院時各項檢查如下：

T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1μmol/L，紅細(xì)胞比積：26.7%,白細(xì)胞計數(shù)：15.400/L。血氣分析：Ph值7.25，氧分壓67mmHg.

神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常。2021/4/2631A

T:37.3=0HR:102/分=0RR：24/分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1Ph值:7.25=2K:3.56mmol/L=0Na:143.4mmol/L=0Cr:51.1μmol/L=1

紅細(xì)胞比積：26.7%=2

白細(xì)胞計數(shù)：15.400/L=1Glasgow:15-12=3合計得分102021/4/2632B年齡的分：

71歲=5合計得分：5分2021/4/2633C慢性健康計分：

COPD=5合計得分：5分A+B+C=20分2021/4/2634CASE2女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年入院時檢查如下：

T:36.6，HR:98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K:3.68mmol/L，Na:142.4mmol/L，Cr:52.5μmol/L，紅細(xì)胞比積：24.5%,白細(xì)胞計數(shù)：8.600/L。血氣分析：Ph值7.4，氧分壓90mmHg.

神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識混亂，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常。2021/4/2635AT:36.6=0HR:98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg=0Ph值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5μmol/L=1紅細(xì)胞比積：24.5%=2白細(xì)胞計數(shù)：8.600/L=0Glasgow:15-14=1合計得分42021/4/2636B年齡的分：

65歲=5合計得分：5分2021/4/2637C慢性健康計分：肝硬化=5合計得分：5分A+B+C=14分2021/4/2638CASE3患者，男性，27歲，主因電擊后意識喪失7分鐘來院就診。既往體健。入院時查：

T:36.3，HR:0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K:4.1mmol/L，Na:141mmol/L，Cr:79.4μmol/L，紅細(xì)胞比積：31.6%,白細(xì)胞計數(shù)：7.700/L。血氣分析：Ph值7.2，氧分壓39mmHg.

神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏迷，肢體活動及睜眼反應(yīng)均無反應(yīng)。2021/4/2639AT:36.3=0HR:0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:141mmol/L=0Cr:79.4μmol/L=0紅細(xì)胞比積：31.6%=0白細(xì)胞計數(shù)：7.700/L=0Glasgow:15-3=12合計得分312021/4/2640B年齡的分：

27歲=0合計得分：0分2021/4/2641C慢性健康計分：無=0合計得分：0分A+B+C=31分2021/4/2642APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用評估病情，有利于制定治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實際所需的監(jiān)測、治療水平與APACHE－Ⅱ評分有密切關(guān)系，評分越高，所需的監(jiān)測治療密度越大，而對于評分較低的所謂“低風(fēng)險監(jiān)護(hù)收容”（low-riskmonitoredadmission）成員，預(yù)測和實際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護(hù)。2021/4/2643APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用用評分選擇手術(shù)時機：某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)是否需要手術(shù)？選擇何時手術(shù)？

2021/4/2644APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果：用動態(tài)危重疾病評分來觀察藥物療效和醫(yī)護(hù)措施的效果不僅適合，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)，利用不同的評分方法從任何一個角度來進(jìn)行評價。1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報告，此療法的臨床效果與APACHEⅡ分值明顯相關(guān)。APACHEⅡ分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。2021/4/2645APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用危重疾病評分與質(zhì)量控制：病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反映出一個醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢。但是如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評估的。APACHE－Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評價。

2021/4/2646APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用危重疾病評價與入住ICU時間：許多研究顯示，危重疾病計分與入住ICU（或特護(hù)）時間及住院時間明顯相關(guān)。早期確診MODS和每日進(jìn)行MODS評分，有助于預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢，預(yù)防和控制向臟器功能不全的發(fā)展，對于減少住院時間是非常重要的。對于危重患者來說，無論是死亡還是存活，MODS的發(fā)生強烈預(yù)示著入住ICU時間的增加。還有研究也表明住院時間與危重疾病評分的高低有關(guān)。

2021/4/2647APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用危重疾病的評分與醫(yī)療費用：一份報告指出，美國醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費用等于其余85％患者的醫(yī)療費用。危重患者對醫(yī)療資源的利用無疑是增加的，病情越重，動用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費用與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。

2021/4/2648APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用用危重疾病評分控制組間的可比性：在臨床研究中，無論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實驗組和對照組以及實驗組之間疾病的嚴(yán)重程度控制在相當(dāng)水平。然而，每個患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機分組，也很難實現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴(yán)重程度評分能夠篩選病例，控制組內(nèi)和組間的可比性。

2021/4/2649APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用科研需要：

1，用評分了解病情的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系；

2，用評分作為評價疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；

3，危重疾病評分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會診、病例討論、匯報和統(tǒng)計等方面，用評分結(jié)果可以較準(zhǔn)確地描述疾病的嚴(yán)重程度，言簡意賅。在學(xué)術(shù)交流時，用評分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通。2021/4/2650APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用通過APACHE－Ⅱ評分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測、治療的重點放在真正需要的病人。已有報告將APACHE－Ⅱ評分作為指導(dǎo)第二個24小時操作的依據(jù)。2021/4/2651APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用預(yù)測預(yù)后：許多研究表明，疾病的嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后及嚴(yán)重并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病本身發(fā)展的一個部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動態(tài)地進(jìn)行疾病評價能夠促進(jìn)并發(fā)癥的預(yù)防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)展。

2021/4/2652APACHE－Ⅲ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)2021/4/2653

對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評定，未采用傳統(tǒng)的GCS法，而是根據(jù)患者對疼痛或語言刺激能否睜眼以及其語言和運動功能損害程度進(jìn)行評分。有研究表明此法比GCS更準(zhǔn)確。2021/4/2654APACHE－Ⅲ神經(jīng)學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)*表示不常見和不可能的臨床組合

2021/4/2655APS中的pH和PaCO2兩項不能單獨計分，而是由二者的組合共同決定分值。2021/4/2656APACHE－Ⅲ酸堿失衡評分標(biāo)準(zhǔn)2021/4/2657為排除入ICU后因治療和人為因素的影響，APS參數(shù)不取前24小時內(nèi)的最差值，而強調(diào)使用到達(dá)ICU時的最原始數(shù)值。年齡評分和CHS進(jìn)一步細(xì)化，且分值較APACHE－Ⅱ有較大提高。2021/4/2658APACHE－Ⅲ

年齡及慢性健康狀況評分標(biāo)準(zhǔn)2021/4/2659CHS具體列出某一疾病的分值，不再區(qū)分手術(shù)與未手術(shù)的情況，為了增加對機體健康儲備評定的準(zhǔn)確性，不僅要記錄這些疾病的嚴(yán)重?fù)p害，而且要記錄中等程度的損害，并給予計分。2021/4/2660APACHE－Ⅲ通過對患者入ICU時病情的評定及死亡風(fēng)險率的預(yù)測，以及在治療過程中反復(fù)評分對病情進(jìn)行動態(tài)觀察，有助于臨床醫(yī)師決定治療的手段、強調(diào)及評價新療法的價值，為提高醫(yī)療質(zhì)量，合理利用ICU資源，確定患者脫離ICU監(jiān)護(hù)的最佳時機或估計需要繼續(xù)治療