甲狀腺病例分析

青少年甲狀腺癌病例分享2021/4/261臨床資料患者女性，18歲，未婚未育，以“發(fā)現(xiàn)右頸前腫物2周”為主訴入院，無(wú)聲音嘶啞、吞咽困難。兒童時(shí)期無(wú)放射線接觸史。其母親在40歲時(shí)發(fā)現(xiàn)“甲狀腺乳頭狀癌”，目前術(shù)后5年，情況良好。陽(yáng)性體征：雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，右側(cè)甲狀腺捫及一2x2cm腫物，質(zhì)韌偏硬，界欠清，稍固定，可隨吞咽上下活動(dòng)，左側(cè)甲狀腺未捫及明顯腫物；右側(cè)頸部可捫及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，較大約2x1cm，質(zhì)韌，界清。2021/4/262輔助檢查彩超提示：右側(cè)甲狀腺中下極見(jiàn)一2.2x2.0cm低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，界欠清，可見(jiàn)多發(fā)細(xì)小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，右側(cè)頸部大血管旁探及多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，部分見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。左側(cè)甲狀腺未見(jiàn)明顯異常。CT平掃+增強(qiáng)提示：右側(cè)甲狀腺惡性腫瘤伴右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肺部平掃未見(jiàn)異常。電子喉鏡示雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常。骨掃描未見(jiàn)明顯異常。CEA、降鈣素正常。2021/4/263手術(shù)方式選擇術(shù)中探查：右側(cè)甲狀腺中下極一2x2cm腫物，腫物侵出甲狀腺包膜，與頸前肌肉稍粘連，右側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，先行右側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除，術(shù)中冰凍示右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。問(wèn)題1：您認(rèn)為該患者還需補(bǔ)充行何種術(shù)式A右頸淋巴結(jié)改良性清掃B左側(cè)甲狀腺大部切除+右頸淋巴結(jié)改良性清掃C全/近全甲狀腺切除+右頸淋巴結(jié)改良性清掃D全/近全甲狀腺切除+右頸淋巴結(jié)根治性清掃E全/近全甲狀腺切除+右頸淋巴結(jié)改良性清掃+左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃F其他2021/4/2642009年版ATA指南除非存在手術(shù)禁忌癥，腫瘤直徑>1cm的甲狀腺癌患者起始治療均應(yīng)接受甲狀腺全部或近全切除術(shù)。對(duì)于直徑小于1cm、低風(fēng)險(xiǎn)、單個(gè)病灶、甲狀腺內(nèi)的乳頭狀癌且無(wú)頭頸部放射線暴露史或無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可以只行甲狀腺側(cè)葉切除術(shù)。推薦等級(jí)：A2021/4/2652013年NCCN指南NCCN指南關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌行全甲狀腺切除術(shù)的納入標(biāo)準(zhǔn)（符合下列任一條件）：年齡＜15歲或＞45歲頭頸部放射史已知的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺外侵犯腫瘤直徑＞4cm頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵襲性亞型（高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型和低分化型等）2021/4/266青少年甲狀腺癌臨床特點(diǎn)局部侵犯率高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高

－40–80%患者可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，－高達(dá)90％患者有局部侵犯－50％患者以頸部淋巴結(jié)腫大而非甲狀腺腫塊就診術(shù)后復(fù)發(fā)率高

肺轉(zhuǎn)移率高（20－30%），骨、腦、軟組織轉(zhuǎn)移少見(jiàn)預(yù)后較好，總體生存率較高

20年存活率可達(dá)90-99%Thyroidcarcinomainchildhood:managementandfollow-upof11cases.EurJPediatr1994;153:17–22.Differentiatedthyroidcarcinomasinchildrenandadolescents.Cancer1991;67:2186–2190.Thyroidcancerinchildrenandadolescents.Surgery1988;104:1143–1148.Childhoodthyroidcancer:characteristicsandlong-termoutcomeinchildrenirradiatedforbenignconditionsoftheheadandneck.ArchPediatrAdolescMed1994;148:260–263.Differentiatedthyroidcarcinomainchildrenandadolescents.WorldJSurg1992;16:47–54.Differentiatedthyroidcarcinomainchildhood:longtermfollow-upof72patients.JClinEndocrinolMetab1987;65:1088–1094.2021/4/267全/近全甲狀腺切除術(shù)患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)可降低復(fù)發(fā)率，至少40%青少年分化型甲狀腺癌是多中心癌灶，較保守的甲狀腺切除范圍則可能會(huì)失去根除腫瘤的機(jī)會(huì)甲狀腺全切除允許術(shù)后放射碘治療可利用甲狀腺球蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)隨診經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生手術(shù)中永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率＜2%，永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率在1%左右青少年分化型甲狀腺癌進(jìn)展緩慢，甲狀腺全切術(shù)并沒(méi)有降低復(fù)發(fā)率和死亡率即使復(fù)發(fā)，只要及時(shí)再次手術(shù)也沒(méi)有降低其生存率手術(shù)范圍對(duì)預(yù)后的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義全甲狀腺切除卻增加了甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率患者大部分有生長(zhǎng)發(fā)育、生育等需求，此術(shù)式能提高其生活質(zhì)量2021/4/268初始治療結(jié)果該患者我們給予的手術(shù)方式為：近全甲狀腺切除+右頸淋巴結(jié)改良性清掃術(shù)術(shù)后病理示：右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，侵及甲狀腺被膜和周圍肌肉組織，左側(cè)甲狀腺組織未見(jiàn)腫瘤累及。右側(cè)淋巴結(jié)：2A組(1/4)、2B組(0/2)、3組(4/10)、4組(6/12)、5A組(0/2)、5B組(1/8)、中央?yún)^(qū)(4/7)查見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。分期：pT3N1bM0，I期。危險(xiǎn)度分層：中度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。問(wèn)題2：請(qǐng)問(wèn)您會(huì)給她做碘131治療嗎？2021/4/269ATA指南關(guān)于初次RAI治療的目標(biāo)甲狀腺全切術(shù)后的首劑RAI的主要目標(biāo)是

1）消融殘余物（有利于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶和初步分期）；2）輔助治療（通過(guò)殺死可疑轉(zhuǎn)移病灶來(lái)降低疾病復(fù)發(fā)及疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)）；3）RAI治療（治療已知的疾病，如復(fù)發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶）。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:36:25PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3影響RAI治療決策的因素--ATA2021/4/26122021/4/2613利弊青少年乳頭狀癌RAI治療的困惑有利于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶和進(jìn)一步分期(血清Tg濃度監(jiān)測(cè)或Rx-WBS)通過(guò)殺死可疑轉(zhuǎn)移病灶來(lái)降低疾病復(fù)發(fā)及疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)(肺轉(zhuǎn)移率高達(dá)20－30%)早期副作用：胃炎、頸部軟組織腫脹疼痛、涎腺炎、齲牙、骨髓抑制高劑量晚期毒副作用：增加惡性腫瘤的發(fā)生率，導(dǎo)致流產(chǎn)、精子缺乏以及肺纖維化2021/4/2614全甲狀腺切除或清甲治療后甲狀腺有殘留無(wú)病生存的Tg切點(diǎn)值：基礎(chǔ)Tg（TSH抑制狀態(tài)下）：≤1ng/mL；TSH刺激后Tg

（TSH>30mU/L）≤2ng/mL（推薦級(jí)別C）術(shù)后每6個(gè)月檢測(cè)血清Tg（同時(shí)檢測(cè)TgAb），對(duì)Tg有持續(xù)升高趨勢(shì)者，應(yīng)考慮甲狀腺組織或腫瘤生長(zhǎng)，需結(jié)合頸部超聲等其他檢查進(jìn)一步評(píng)估（推薦級(jí)別C）。TG監(jiān)測(cè)意義—中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南2021/4/2615臨床沒(méi)有復(fù)發(fā)跡象并且甲狀腺激素抑制治療中Tg<1ng/mL給予rTSH或停用甲狀腺激素是(20%)否(80%)1/3患者存在病灶2/3患者沒(méi)有病灶6%

在TSH抑制下Tg陰性患者有轉(zhuǎn)移血清Tg>2ng/mL

2021/4/2616利弊青少年乳頭狀癌RAI治療的困惑有利于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶和進(jìn)一步分期(血清Tg濃度監(jiān)測(cè)或Rx-WBS)通過(guò)殺死可疑轉(zhuǎn)移病灶來(lái)降低疾病復(fù)發(fā)及疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)(肺轉(zhuǎn)移率高達(dá)20－30%)早期副作用：胃炎、頸部軟組織腫脹疼痛、涎腺炎、齲牙、骨髓抑制高劑量晚期毒副作用：增加惡性腫瘤的發(fā)生率，導(dǎo)致流產(chǎn)、精子缺乏以及肺纖維化2021/4/2617清甲治療后WBS（Rx-WBS）的意義一般在清甲治療后2～10天之間進(jìn)行Rx-WBS。在Dx-WBS時(shí)未見(jiàn)DTC轉(zhuǎn)移病灶的患者中，10%～26%

可通過(guò)Rx-WBS發(fā)現(xiàn)DTC轉(zhuǎn)移病灶

10%

會(huì)因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)新病灶而改變清甲治療前的腫瘤分期

9%～15%

會(huì)根據(jù)Rx-WBS結(jié)果調(diào)整后續(xù)的治療方案2021/4/2618正能量：劑量合適，RAI毒副作用還是可控的Sawka等將2008年前發(fā)表的I131治療對(duì)女性甲狀腺癌患者生殖系統(tǒng)的影響進(jìn)行薈萃分析，認(rèn)為I131治療后卵巢功能可出現(xiàn)一過(guò)性損傷，但這是I131輻射作用還是甲減所致尚不明確。Garsi等的一項(xiàng)大樣本隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，即使妊娠前I131治療使卵巢累計(jì)接受1Gy劑量，治療1年后的妊娠及胎兒均未見(jiàn)不良影響。Gars研究認(rèn)為，單次治療劑量對(duì)男性性腺功能可產(chǎn)生一過(guò)性的損傷，約1年后可恢復(fù)，但反復(fù)進(jìn)行I131治療的患者損傷可能累加，應(yīng)采取冷凍精子等積極措施。2021/4/2619對(duì)于青少年分化型甲狀腺癌的I131治療的劑量，目前沒(méi)有一致標(biāo)準(zhǔn)。以最小的毒副反應(yīng)達(dá)到最佳的治療效果是設(shè)計(jì)I131去除殘余甲狀腺組織和治療甲狀腺轉(zhuǎn)移病變的原則。Hung等建議首次I131劑量是1.11GBq。Chow等建議無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者為2.96GBq，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者則宜用5.55GBq。也有學(xué)者基于體重或體表面積（低風(fēng)險(xiǎn)采用3.7GBq/1.73m2）給予I131劑量。2021/4/2620TSH抑制治療應(yīng)用L-T4進(jìn)行TSH抑制治療是甲狀腺癌術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)方法

問(wèn)題3：請(qǐng)問(wèn)您準(zhǔn)備如何給她進(jìn)行TSH抑制治療？A終身抑制治療，TSH盡可能降低，測(cè)不到最好B終身抑制治療，TSH在正常值下限即可C初治期（1年）TSH＜0.1mIU/L,隨訪期（5-10年）0.1-0.5mIU/LD初治期（1年）TSH＜0.5mIU/L,隨訪期（5-10年）

0.5-2mIU/LE其他2021/4/2621TSH抑制治療目標(biāo)降低DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率和相關(guān)死亡率減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的副作用、提高生存質(zhì)量。2021/4/2622TSH水平與復(fù)發(fā)死亡關(guān)系HovensGC.JClinEndocrinolMetab.2007,92(7):2610–26152021/4/2623L-T4抑制治療的TSH目標(biāo)ETAATAETAATAETAETAATAATA低風(fēng)險(xiǎn)(初始治療)：ATA和ETA血清TSH0.1-0.5mIU/L高風(fēng)險(xiǎn)無(wú)病(隨訪)：ATA:5-10年血清TSH0.1-0.5mIU/L；

ETA:3-5年血清TSH<0.1mIU/L高風(fēng)險(xiǎn)(初始治療)：ATA和ETA:血清TSH<0.1mIU/L

低風(fēng)險(xiǎn)無(wú)病(隨訪)：ATA:血清TSH0.3-2mIU/L,ETA:血清TSH0.5-1mIU/L2021/4/2624圍產(chǎn)期TSH抑制治療該患者有生育要求，在圍產(chǎn)期內(nèi)分泌治療過(guò)程中，您準(zhǔn)備如何調(diào)整L-T4的劑量？A不用改變，維持原來(lái)劑量B停用L-T4，防止藥物毒副作用對(duì)胎兒的損害C懷孕期間不考慮抑制治療，使TSH處于正常水平即可D繼續(xù)原來(lái)的抑制，但要更嚴(yán)密監(jiān)測(cè)甲狀腺功能E其他2021/4/26252021/4/2626孕期TSH控制目標(biāo)甲狀腺癌未完全控制TSH＜0.1mIU/L已完全控制但仍有高風(fēng)險(xiǎn)TSH0.1-0.5mIU/L已完全控制且低風(fēng)險(xiǎn)TSH0.3-1.5mIU/L2021/4/26272021/4/2628謝謝聆聽(tīng)！2021/4/26299、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:36:25PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*