慢性腎衰竭講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！慢性腎衰竭22021/8/12一.概述

慢性腎衰竭（CRF）是指各種原因造成慢性進行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

二.病因

主要病因有原發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、遺傳性腎臟疾病以及長期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等。

1.應(yīng)力爭明確慢性腎衰竭的病因，應(yīng)搞清楚腎臟損害是以腎小球損害為主，還是以腎間質(zhì)小管病變?yōu)橹鳎只蛞阅I血管病變突出，以便根據(jù)臨床特點，有針對性治療。

2.應(yīng)查明促使慢性腎衰竭腎功能進行性惡化的可逆性因素，如感染，藥物性腎損害，代謝性酸中毒，脫水，心力衰竭，血壓降低過快，過低等。

3.應(yīng)注意尋找加劇慢性腎衰竭腎功能進行性惡化減退的某些因素，如高血壓，高血脂，高凝狀態(tài)，高蛋白質(zhì)飲食攝入，大量蛋白尿等。32021/8/12三.分期

慢性腎衰竭（CRF）時稱尿毒癥，不是一種獨立的疾病，是各種病因引起腎臟損害并進行性惡化，當(dāng)發(fā)展到終末期，腎功能接近于正常10%～15%時，出現(xiàn)一系列的臨床綜合癥狀。

（一）由于腎功能損害多是一個較長的發(fā)展過程，不同階段，有其不同的程度和特點，我國傳統(tǒng)地將腎功能水平分成以下幾期：

1.腎功能代償期--腎小球濾過率（GFR）≥正常值1/2時，血尿素氮和肌酐不升高、體內(nèi)代謝平衡，不出現(xiàn)癥狀［血肌酐（Scr）在133～177μmol/L（2mg/dl）］。

2.腎功能不全期--腎小球濾過率（GFR）<正常值50%以下，血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BUN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。

3.腎功能衰竭期--當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L（50～60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。

42021/8/124.尿毒癥終末期--肌酐清除率（Ccr）在10ml/min以下，血肌酐（Scr）升至707μmol/L以上，酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷。

（二）美國腎臟病基金會DOQI專家組對慢性腎臟?。–KD）的分期方法提出了新的建議。該分期方法，已為臨床廣泛認可和使用。

52021/8/12四.臨床表現(xiàn)

1.消化系統(tǒng)

是最早、最常見癥狀。

（1）厭食（食欲不振常較早出現(xiàn)）。

（2）惡心、嘔吐、腹脹。

（3）舌、口腔潰瘍。

（4）口腔有氨臭味。

（5）上消化道出血。

2.血液系統(tǒng)

（1）貧血是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行，促紅細胞生成素（EPO）減少為主要原因。

（2）出血傾向可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等，與血小板破壞增多，出血時間延長等有關(guān)，可能是毒素引起的，透析可糾正。

（3）白細胞異常白細胞減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染，透析后可改善。62021/8/123.心血管系統(tǒng)

是腎衰最常見的死因。

（1）高血壓大部分病人（80%以上）有不同程度高血壓，可引起動脈硬化、左室肥大、心功能衰竭。

（2）心功能衰竭常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)，由水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病等所致。

（3）心包炎尿毒癥性或透析不充分所致，多為血性，一般為晚期的表現(xiàn)。

（4）動脈粥樣硬化和血管鈣化進展可迅速，血透者更甚，冠狀動脈、腦動脈、全身周圍動脈均可發(fā)生，主要是由高脂血癥和高血壓所致。

4.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)

（1）早期疲乏、失眠、注意力不集中等。

（2）晚期周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著。

（3）透析失衡綜合征與透析相關(guān)，常發(fā)生在初次透析的病人。尿素氮降低過快，細胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴重者出現(xiàn)驚厥。72021/8/12

5.腎性骨病--是指尿毒癥時骨骼改變的總稱。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；上述多種因素又導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良（即腎性骨病），包括纖維囊性骨炎（高周轉(zhuǎn)性骨?。⒐擒浕Y（低周轉(zhuǎn)性骨?。⒐巧刹涣技盎旌闲怨遣?。腎性骨病臨床上可表現(xiàn)為：

（1）可引起自發(fā)性骨折。

（2）有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等。

6.呼吸系統(tǒng)

（1）酸中毒時呼吸深而長。

（2）尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。

7.皮膚癥狀

皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容，透析不能改善。

8.內(nèi)分泌功能失調(diào)

（1）腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂如1,25（OH）2維生素D3、紅細胞生成素不足和腎內(nèi)腎素－血管緊張素Ⅱ過多；

（2）外周內(nèi)分泌腺功能紊亂大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢（血PTH升高）、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退，表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等，可能與血清性激素水平異常等因素有關(guān)。82021/8/12五.檢查

1.常用的實驗室檢查

項目包括尿常規(guī)、腎功能、24小時尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血電解質(zhì)（K，Na，Cl，Ca，P，Mg等）、動脈血液氣體分析、腎臟影像學(xué)檢查等。

檢查腎小球濾過功能的主要方法有：檢測血清肌酐（Scr）、肌酐清除率（Ccr）、放射性核素法測GFR等。我國Ccr正常值為：90±10ml/min。對不同人群來說，其Scr、Ccr值可能有顯著差別，臨床醫(yī)師需正確判斷。

2.影像學(xué)檢查

一般只需做B型超聲檢查，以除外結(jié)石、腎結(jié)核、腎囊性疾病等。某些特殊情況下，可能需做放射性核素腎圖、靜脈腎盂造影、腎臟CT和磁共振（MRI）檢查等。腎圖檢查對急、慢性腎衰的鑒別診斷有幫助。如腎圖結(jié)果表現(xiàn)為雙腎血管段、分泌段、排泄功能均很差，則一般提示有CRF存在；如腎圖表現(xiàn)為雙腎血管段較好，排泄功能很差，呈“梗阻型”（拋物線狀），則一般提示可能有急性腎衰竭存在。92021/8/12六.診斷

有慢性腎臟病史，出現(xiàn)腎臟以外的各系統(tǒng)各臟器功能障礙，實驗室檢查顯示代謝產(chǎn)物在血中堆積，有一系列電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌障礙，一般可確立診斷，確立診斷之后應(yīng)進一步明確引起尿毒癥的原因即原發(fā)病的診斷，近期有無影響腎功能惡化的誘因，如尿路梗阻、感染、脫水、心力衰竭。

七.鑒別診斷

1.腎前性急性腎衰竭

由于腎前因素使有效循環(huán)血容量減少，致腎血流量灌注不足引起的腎功能損害。腎小球濾過率減低，腎小管對尿素氮、水和鈉的重吸收相對增加，病人血尿素氮升高、尿量減少、尿比重增高。腎前性急性腎衰病人的腎小球及腎小管結(jié)構(gòu)保持完整，當(dāng)腎臟血流灌注恢復(fù)正常后，腎小球濾過率也隨之恢復(fù)。但嚴重的或持續(xù)的腎臟低灌注可使腎前性急性腎衰竭發(fā)展至急性腎小管壞死。

102021/8/12（1）有效血容量減少①出血創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后、消化道等。②消化液丟失嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等。③腎臟丟失應(yīng)用利尿劑、糖尿病酸中毒等。④皮膚和黏膜丟失、燒傷、高熱等。⑤第三腔隙丟失擠壓綜合征、胰腺炎、低清蛋白血癥等。

（2）心輸出量減少包括充血性心功能衰竭、心源性休克、心包填塞、嚴重心律失常等。

（3）全身血管擴張敗血癥、肝功能衰竭、變態(tài)反應(yīng)、藥物（降壓藥、麻醉劑等）。

（4）腎臟血管收縮去甲腎上腺素等藥物的應(yīng)用、肝腎綜合征。

（5）影響腎內(nèi)血液動力學(xué)改變的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非甾體抗炎藥。

2.腎后性急性腎衰竭

（1）輸尿管阻塞①腔內(nèi)阻塞結(jié)晶體（尿酸等）、結(jié)石、血塊等。②腔外阻塞腹膜后纖維化、腫瘤、血腫等。

（2）膀胱頸阻塞前列腺肥大、膀胱頸纖維化、神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌等。

（3）尿道阻塞狹窄等。112021/8/129、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:42:0916:42:0916:422/3/20234:42:09PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:42:0916:42Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:42:0916:42:0916:42Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:42:0916:42:09February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:42:09下午16:42:092月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:42下午2月-2316:42February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:42:0916:42:0903February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:42:09下午4:42下午16:42:092月-23

3.腎性急性腎衰竭

（1）腎小管疾病急性腎小管壞死最常見。病因分腎缺血和腎中毒。①腎缺血腎前性急性腎衰竭的病因未及時解除。②腎中毒常見腎毒性物質(zhì)，如藥物、造影劑、重金屬、生物毒素、有機溶劑、肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、輕鏈蛋白、高鈣血癥等。

（2）腎小球疾病如急進性腎炎、狼瘡性腎炎等。

（3）急性間質(zhì)性腎炎急性（過敏性）藥物性間質(zhì)性腎炎、敗血癥、嚴重感染等。

（4）腎微血管疾病原發(fā)性或繼發(fā)性壞死性血管炎、惡性高血壓腎損害。

（5）急性腎大血管疾病腎臟的雙側(cè)或單側(cè)腎動脈/腎靜脈血栓形成或膽固醇結(jié)晶栓塞；夾層動脈瘤出血，腎動脈破裂。

（6）某些慢性腎臟疾病在促進慢性腎衰竭惡化的因素作用下，導(dǎo)致慢性腎衰竭急性加重出現(xiàn)急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。132021/8/12八.治療

（一）飲食治療1.給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6克/（公斤體重?天）、富含維生素飲食，如雞蛋、牛奶和瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。病人必須攝入足量熱卡，一般為30～35千卡/（公斤體重?天）。必要時主食可采用去植物蛋白的麥淀粉。2.低蛋白飲食加必需氨基酸或α-酮酸治療，應(yīng)用α-酮酸治療時注意復(fù)查血鈣濃度，高鈣血癥時慎用。在無嚴重高血壓及明顯水腫、尿量>1000ml/天者，食鹽2～4克/天。（二）藥物治療藥物治療的目的包括：①緩解慢性腎衰竭（CRF）癥狀，減輕或消除病人痛苦，提高生活質(zhì)量；②延緩CRF病程的進展，防止其進行性加重；③防治并發(fā)癥，提高生存率。1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂（1）糾正代謝性中毒代謝性酸中毒的處理，主要為口服碳酸氫鈉（NaHCO3）。中、重度病人必要時可靜脈輸入，在72小時或更長時間后基本糾正酸中毒。對有明顯心功能衰竭的病人，要防止NaHCO3輸入總量過多，輸入速度宜慢，以免使心臟負荷加重甚至心功能衰竭加重。142021/8/12（2）水鈉紊亂的防治適當(dāng)限制鈉攝入量，一般NaCl的攝入量應(yīng)不超過6～8g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般為2～3g/d（NaCl攝入量5～7g/d），個別嚴重病例可限制為1～2g/d（NaCl2.5～5g）。也可根據(jù)需要應(yīng)用袢利尿劑（呋塞米、布美他尼等），噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑對CRF病（Scr>220μmol/L）療效甚差，不宜應(yīng)用。對急性心功能衰竭嚴重肺水腫者，需及時給單純超濾、持續(xù)性血液濾過（如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過）。對慢性腎衰病人輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，而應(yīng)分析其不同原因，只對真性缺鈉者謹慎地進行補充鈉鹽。對嚴重缺鈉的低鈉血癥者，也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。（3）高鉀血癥的防治腎衰竭病人易發(fā)生高鉀血癥，尤其是血清鉀水平>5.5mmol/L時，則應(yīng)更嚴格地限制鉀攝入。在限制鉀攝入的同時，還應(yīng)注意及時糾正酸中毒，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑（呋塞米、布美他尼等），增加尿鉀排出，以有效防止高鉀血癥發(fā)生。對已有高鉀血癥的病人，除限制鉀攝入外，還應(yīng)采取以下各項措施：①積極糾正酸中毒，必要時（血鉀>6mmol/L）可靜滴碳酸氫鈉。②給予袢利尿劑：最好靜脈或肌肉注射呋塞米或布美他尼。③應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入。④口服降鉀樹脂：以聚苯乙烯磺酸鈣更為適用，因為離子交換過程中只釋放離鈣，不釋放出鈉，不致增加鈉負荷。⑤對嚴重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時給予血液透析治療。152021/8/122.高血壓的治療對高血壓進行及時、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動地保護靶器官（心、腎、腦等）。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道拮抗劑、袢利尿劑、β-阻滯劑、血管擴張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、鈣拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。透析前CRF病人的血壓應(yīng)<130/80mmHg,維持透析病人血壓一般不超過140/90mmHg即可。3.貧血的治療和紅細胞生成刺激劑（ESA）的應(yīng)用當(dāng)血紅蛋白（Hb）<110g/L或紅細胞壓積（Hct）<33%時，應(yīng)檢查貧血原因。如有缺鐵，應(yīng)予補鐵治療，必要時可應(yīng)用ESA治療，包括人類重組紅細胞生成素（rHuEPO）、達依泊丁等，直至Hb上升至110～120g/L。4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療當(dāng)GFR<50ml/min后，即應(yīng)適當(dāng)限制磷攝入量（<800～1000mg/d）。當(dāng)GFR<30ml/min時，在限制磷攝入的同時，需應(yīng)用磷結(jié)合劑口服，以碳酸鈣、枸椽酸鈣較好。對明顯高磷血癥（血清磷>7mg/dl）或血清Ca、P乘積>65（mg2/dl2）者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重。此時可考慮短期服用氫氧化鋁制劑或司維拉姆，待Ca、P乘積<65（mg2/dl2）時，再服用鈣劑。162021/8/125.防治感染平時應(yīng)注意防止感冒，預(yù)防各種病原體的感染?？股氐倪x擇和應(yīng)用原則，與一般感染相同，唯劑量要調(diào)整。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。6.高脂血癥的治療透析前CRF病人與一般高血脂者治療原則相同，應(yīng)積極治療。但對維持透析病人，高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)宜放寬，如血膽固醇水平保持在250～300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150～200mg/dl為好。7.口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法口服吸附療法（口服氧化淀粉或活性炭制劑）、導(dǎo)瀉療法（口服大黃制劑）、結(jié)腸透析等，均可利用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出。上述療法主要應(yīng)用于透析前CRF病人，對減輕病人氮質(zhì)血癥起到一定輔助作用。8.其他（1）糖尿病腎衰竭病人隨著GFR不斷下降，必須相應(yīng)調(diào)整胰島素用量，一般應(yīng)逐漸減少；（2）高尿酸血癥通常不需治療，但如有痛風(fēng)，則予以別嘌醇；（3）皮膚瘙癢外用乳化油劑，口服抗組胺藥物，控制高磷血癥及強化透析或高通量透析，對部分病人有效。172021/8/12（三）尿毒癥期的替代治療當(dāng)CRF病人GFR6～10ml/min（血肌酐>707μmol/L）并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時，則應(yīng)讓病人作好思想準(zhǔn)備，進行透析治療。糖尿病腎病可適當(dāng)提前（GFR10～15ml/min）安排透析。1.透析治療（1）血液透析應(yīng)預(yù)先給病人作動靜脈內(nèi)瘺（位置一般在前臂），內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等候8～12周后再開始穿刺。血透治療一般每周3次，每次4～6小時。在開始血液透析6周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。如能堅持合理的透析，大多數(shù)血透病人的生活質(zhì)量顯著改善，不少病人能存活15～20年以上。（2）腹膜透析持續(xù)性不臥床腹膜透析療法（CAPD）應(yīng)用腹膜的濾過與透析作用，持續(xù)地對尿毒癥毒素進行清除，設(shè)備簡單，操作方便，安全有效。將醫(yī)用硅膠管長期植入腹腔內(nèi)，應(yīng)用此管將透析液輸入腹腔，每次1.5～2L，6小時交換一次，每天交換4次。CAPD對尿毒癥的療效與血液透析相似，但在殘存腎功能與心血管的保護方面優(yōu)于血透，且費用也相對較低。CAPD的裝置和操作近年已有顯著改進，腹膜炎等并發(fā)癥已大為減少。CAPD尤其適用于老人、有心血管合并癥的病人、糖尿病病人、小兒病人或作動靜脈內(nèi)瘺有困難者。182021/8/122.腎移植病人通常應(yīng)先作一個時期透析，待病情穩(wěn)定并符合有關(guān)條件后,則可考慮進行腎移植術(shù)。成功的腎移植可恢復(fù)正常的腎功能（包括內(nèi)分泌和代謝功能），使病人幾乎完全康復(fù)。移植腎可由尸體或親屬供腎（由兄弟姐妹或父母供腎），親屬腎移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎(chǔ)上，選擇供腎者。腎移植需長期使用免疫抑制劑，以防治排斥反應(yīng)，常用的藥物為糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、硫唑嘌呤和（或）麥考酚嗎乙脂（MMF）等。近年腎移植的療效顯著改善，移植腎的1年存活率約為85%，5年存活率約為60%。HLA配型佳者，移植腎的存活時間較長。192021/8/12謝謝！202021/8/129、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:42:0916:42:0916:422/3/20234:42:09PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:42:0916:42Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:42:0916:42:0916:42Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:42:0916:42:09