咽部解剖、扁桃體炎

咽部解剖、癥狀學(xué)、急慢性扁桃體炎、扁周膿腫20152021/5/71咽部解剖2021/5/72咽部解剖舌口咽喉鼻咽下咽2021/5/73鼻腔鼻咽口咽喉2021/5/74腺樣體2021/5/75后鼻孔圓枕咽口咽隱窩腭部

頂后壁腺樣體殘留（下接口咽）鼻中隔后緣2021/5/762021/5/77喉及下咽2021/5/78咽鼓管嬰幼兒成人咽鼓管2021/5/79扁桃體腭扁桃體：卵圓形，表面為復(fù)層鱗狀上皮所覆蓋，上皮向扁桃體內(nèi)部陷入形成10～20個(gè)隱窩，隱窩中含有脫落的上皮細(xì)胞。淋巴細(xì)胞及細(xì)菌等。上皮下方及隱窩周圍密集分布著淋巴小結(jié)及彌散淋巴組織，淋巴細(xì)胞常穿過上皮而沉積于口咽部。扁桃體的被膜是一層致密的結(jié)締組織，它把腭扁桃體與鄰近器官隔開，有阻止腭扁桃體感染擴(kuò)散的屏障作用。

。2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:50:05PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711扁桃體的血液供應(yīng)①咽升動(dòng)脈扁桃體支；②面動(dòng)脈扁桃體支；③面動(dòng)脈的腭升動(dòng)脈；④舌動(dòng)脈的舌背動(dòng)脈；⑤上頜動(dòng)脈的腭降動(dòng)脈。2021/5/712

腭扁桃體的生理功能：扁桃體位于呼吸和消化道門戶，在兒童期是個(gè)活躍的免疫器官：①體液免疫功能——產(chǎn)生免疫球蛋白IgG，IgA，IgM，IgE②細(xì)胞免疫功能——產(chǎn)生各種淋巴細(xì)胞B細(xì)胞，T細(xì)胞，漿細(xì)胞，吞噬細(xì)胞。2021/5/713咽部淋巴循環(huán)口咽部上皮下的大量淋巴組織團(tuán)塊組成咽部淋巴結(jié)的內(nèi)環(huán)和外環(huán)。在內(nèi)環(huán)中按其位置可分別稱為腭扁桃體、咽扁桃體和舌扁桃體。2021/5/714

咽壁的構(gòu)造：咽壁的分層：

1粘膜層

2纖維層

3肌肉層咽縮肌組、咽提肌組、腭帆肌組

4外膜層：又稱筋膜層筋膜間隙：是咽筋膜與鄰近的筋膜之間的疏松組織間隙。主要有咽后隙、咽旁隙。2021/5/715咽后隙retropharyngealspace

：位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底，下達(dá)第1、2胸椎平面（兩側(cè)以薄層筋膜與咽旁隙相隔，中間有咽縫將其分為左右兩部分）。咽后膿腫發(fā)生于此，偏于一側(cè)，以小兒多見。

2021/5/716咽旁隙parapharyngealspace

位于咽后隙的兩側(cè)，左右各一，形如椎體，底向上，尖向下，上為顱底，下達(dá)舌骨大角。內(nèi)側(cè)以頰咽筋膜及咽縮肌與扁桃體相鄰，外側(cè)為下頜骨升支與腮腺的深面及翼內(nèi)肌，后界為頸椎前筋膜。升支翼內(nèi)肌莖突2021/5/717咽旁間隙莖突及其肌肉將此隙分前后兩部。前隙較小，扁桃體炎癥可擴(kuò)散至此；后隙較大，有頸內(nèi)動(dòng)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)及交感神經(jīng)干穿過，內(nèi)有頸深淋巴結(jié)上群。2021/5/718咽部生理學(xué)呼吸言語(yǔ)形成吞咽防御保護(hù)調(diào)節(jié)中耳氣壓扁桃體免疫2021/5/719咽部常見癥狀咽痛異常感覺吞咽困難聲音異常飲食返流2021/5/720咽部檢查法2021/5/721口咽部檢查法2021/5/722喉咽部檢查法2021/5/723急慢性扁桃體炎1、解剖學(xué)基礎(chǔ)2、急性扁桃體炎病因病理癥狀治療3、慢性扁桃體炎病因治療方案4、扁桃體手術(shù)方法及手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥2021/5/724咽部淋巴循環(huán)口咽部上皮下的大量淋巴組織團(tuán)塊組成咽部淋巴結(jié)的內(nèi)環(huán)和外環(huán)。在內(nèi)環(huán)中按其位置可分別稱為腭扁桃體、咽扁桃體和舌扁桃體。2021/5/725扁桃體腭扁桃體：卵圓形，表面為復(fù)層鱗狀上皮所覆蓋，上皮向扁桃體內(nèi)部陷入形成10～20個(gè)隱窩，隱窩中含有脫落的上皮細(xì)胞。淋巴細(xì)胞及細(xì)菌等。上皮下方及隱窩周圍密集分布著淋巴小結(jié)及彌散淋巴組織，淋巴細(xì)胞常穿過上皮而沉積于口咽部。扁桃體的被膜是一層致密的結(jié)締組織，它把腭扁桃體與鄰近器官隔開，有阻止腭扁桃體感染擴(kuò)散的屏障作用。。2021/5/726扁桃體的血液供應(yīng)①咽升動(dòng)脈扁桃體支；②面動(dòng)脈扁桃體支；③面動(dòng)脈的腭升動(dòng)脈；④舌動(dòng)脈的舌背動(dòng)脈；⑤上頜動(dòng)脈的腭降動(dòng)脈。2021/5/727急性扁桃體炎2021/5/728急性扁桃炎病因主要致病菌：

乙型溶血性鏈球菌；非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感桿菌、腺病毒或鼻病毒、單純性皰疹病毒等；細(xì)菌和病毒混合感染；厭氧菌，革蘭氏陰性桿菌。傳播途徑：

飛沫或直接接觸傳染。2021/5/729病理分型1.急性卡他性扁桃體炎（acutecatarrhaltonsillitis）多為病毒引起。病變較輕，炎癥局限于粘膜表面，表現(xiàn)為扁桃體表面粘膜充血，無明顯滲出物，隱窩內(nèi)及扁桃體實(shí)質(zhì)無明顯炎癥改變。2.急性濾泡性扁桃體炎（acutefolliculartonsillitis）炎癥侵及扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡，引起充血、腫脹甚至化膿。在隱窩口之間的粘膜下，可呈現(xiàn)黃白色斑點(diǎn)。3.急性隱窩性扁桃體炎（acutelacunartonsillitis）扁桃體充血、腫脹。隱窩內(nèi)充塞由脫落上皮、纖維蛋白、膿細(xì)胞、細(xì)菌等組成的滲出物，并自隱窩口排出。有時(shí)隱窩口滲出物互相連成一片，形似假膜，易于拭去。2021/5/730臨床分型急性卡他性扁桃體炎急性化膿性扁桃體炎。濾泡性扁桃體炎隱窩性扁桃體炎2021/5/731臨床表現(xiàn)1.全身癥狀多見于急性濾泡性及急性隱窩性扁桃體炎。起病急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無力、周身不適、便秘等。小兒患者可因高熱而引起抽搐、嘔吐及昏睡。2.局部癥狀劇烈咽痛為其主要癥狀，常放射至耳部，多伴有吞咽困難。部分出現(xiàn)下頜角淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭受限。炎癥波及咽鼓管時(shí)則出現(xiàn)耳悶、耳鳴、耳痛甚至聽力下降。葡萄球菌感染者，扁桃體腫大較顯著，在幼兒還可引起呼吸困難。2021/5/732臨床表現(xiàn)【檢查】病人呈急性病容。局部檢查見咽部粘膜呈彌漫性充血，以扁桃體及兩腭弓最為嚴(yán)重，腭扁桃體腫大。急性化膿性扁桃體炎時(shí)在其表面可見黃白色膿點(diǎn)或在隱窩口處有黃白色或灰白色點(diǎn)狀豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，不超出扁桃體范圍，易拭去但不遺留出血?jiǎng)?chuàng)面，下頜角淋巴結(jié)常腫大。2021/5/733并發(fā)癥1.局部并發(fā)癥由于炎癥波及鄰近組織所致。常見者為扁桃體周蜂窩織炎、扁桃體周膿腫、咽旁膿腫，也可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻竇炎、急性淋巴結(jié)炎等。2.全身并發(fā)癥急性扁桃體炎可引起全身各系統(tǒng)許多疾病，常見者有風(fēng)濕熱、急性關(guān)節(jié)炎、心肌炎及急性腎炎等，其發(fā)病機(jī)制尚在探討中。一般認(rèn)為這些并發(fā)癥的發(fā)生與各個(gè)靶器官對(duì)鏈球菌所產(chǎn)生的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。2021/5/734治療1.一般療法臥床休息，進(jìn)流質(zhì)飲食及多飲水，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及疏通大便，咽痛劇烈或高熱時(shí)，可口服退熱藥及鎮(zhèn)痛藥。因本病具有傳染性，故病人要隔離。2.抗生素應(yīng)用為主要治療方法。青霉素應(yīng)屬首選抗生素，根據(jù)病情輕重，決定給藥途徑。若治療2～3d后病情無好轉(zhuǎn)，須分析其原因，改用其他種類抗生素，如有條件可在確定是致病菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)采用抗生素。3.局部治療常用復(fù)方硼砂溶液，口泰（復(fù)方氯乙定含漱液）或1：5,000呋喃西林液漱口。4.中醫(yī)中藥據(jù)中醫(yī)理論，本病系內(nèi)有痰熱，肺胃不清，外感風(fēng)、火，應(yīng)疏風(fēng)清熱，消腫解毒。常用銀翹甘桔湯或用清咽防腐湯。針刺療法對(duì)止痛、解熱療效顯著，取穴合谷、曲池。劇痛高熱者可刺少商。5.手術(shù)治療如多次反復(fù)發(fā)作急性扁桃體炎，特別是已有并發(fā)癥者，應(yīng)在急性炎癥消退二周后施行扁桃體切除術(shù)。2021/5/735慢性扁桃體炎2021/5/736發(fā)病機(jī)制鏈球菌和葡萄球菌為主要致病菌1．急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，使隱窩內(nèi)上皮壞死，隱窩引流不暢，細(xì)菌與炎性滲出物聚集其中，形成“病灶扁桃體”。2．繼發(fā)于急性傳染病，如猩紅熱、白喉、流感、麻疹等。也可繼發(fā)于鼻腔及鼻竇等鄰近組織器官感染。3．與自身變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。2021/5/737病理1.腺體淋巴組織與結(jié)締組織增生，腺體肥大、質(zhì)軟，突出于腭弓之外，多見于兒童。扁桃體隱窩口寬大，可見有分泌物堆集或有膿點(diǎn)。鏡檢：腺體淋巴組織增生，生發(fā)中心擴(kuò)大，絲狀核分裂明顯，吞噬活躍。2.纖維型淋巴組織和濾泡變性萎縮，為廣泛纖維組織所取代，因瘢痕收縮，腺體小而硬，常與腭弓及扁桃體周圍組織粘連。病灶感染多為此型。3.隱窩型腺體隱窩內(nèi)有大量脫落上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞及細(xì)菌聚集而形成膿栓或隱窩口因炎癥瘢痕粘連，內(nèi)容物不能排出，形成膿栓或囊腫，成為感染灶。2021/5/738臨床表現(xiàn)急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作病史；口臭；扁桃體過度肥大的癥狀；全身反應(yīng)。2021/5/739體征檢查

扁桃體和腭舌弓呈慢性充血；隱窩口可見黃、白色干酪樣點(diǎn)狀物溢出；扁桃體表面可見瘢痕，凹凸不平，常粘連；下頜角淋巴結(jié)常腫大。2021/5/740鑒別診斷1．扁桃體生理性肥大2.扁桃體角化癥：扁桃體隱窩口上皮過度角化。3.扁桃體腫瘤良性腫瘤：?jiǎn)蝹?cè)乳頭狀瘤；惡性腫瘤：鱗狀細(xì)胞癌、淋巴肉瘤、非霍奇金氏淋巴瘤2021/5/741鑒別診斷正常急性扁桃體慢性扁桃體炎慢性咽炎扁桃體周圍膿腫咽后壁膿腫咽白喉咽及扁桃體角化癥扁桃體腫瘤2021/5/742并發(fā)癥變態(tài)反應(yīng)學(xué)說：異體抗原：病灶器官（如腭扁桃體）中的病原體及其毒素代謝產(chǎn)物或腺病毒等，使體內(nèi)形成特異性抗體，使機(jī)體形成過敏狀態(tài)。自體抗原：病灶器官本身的實(shí)質(zhì)細(xì)胞因感染而損傷，脫落離體，使體內(nèi)產(chǎn)生自身抗體。此后，若與同樣抗原接觸、結(jié)合將發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，2021/5/743治療1.非手術(shù)療法:（1）免疫治療，包括使用有脫敏作用的細(xì)菌制品（如用鏈球菌變應(yīng)原和疫苗進(jìn)行脫敏），應(yīng)用各種增強(qiáng)免疫力的藥物，如注射胎盤球蛋白、轉(zhuǎn)移因子等。（2）局部涂藥、隱窩灌洗、冷凍及激光療法等，遠(yuǎn)期療效仍不理想。（3）加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力。2.手術(shù)療法扁桃體切除術(shù)（tonsillectomy）。2021/5/744扁桃體切除術(shù)2021/5/745扁桃體擠切術(shù)2021/5/746扁桃體剝離術(shù)2021/5/747扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證1.慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫。2.扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸功能及語(yǔ)言含糊不清者。3.慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶，或與鄰近組織器官的病變相關(guān)聯(lián)。4.扁桃體角化癥及白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效。5.各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并除；對(duì)惡性腫瘤則應(yīng)慎重選擇2021/5/748扁桃體切除術(shù)禁忌證1.急性扁桃體炎發(fā)作時(shí)，宜在炎癥消退后2～3周切除扁桃體；2.造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者；3.全身性疾病，如肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎、腎炎等，病情尚未穩(wěn)定時(shí)暫緩手術(shù)。未經(jīng)控制的高血壓患者，不宜手術(shù)，以免出血；4.在脊髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其他急性傳染病流行時(shí)；5.婦女月經(jīng)期間和月經(jīng)前期、妊娠期；6.病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的發(fā)病率高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)特別低者。2021/5/749咽及頜面部膿腫2021/5/750扁桃體周膿腫

（peritonsillarabscess）為扁桃體周圍間隙內(nèi)的化膿性炎癥。早期發(fā)生蜂窩組織炎（稱扁桃體周圍炎），繼之形成膿腫。好發(fā)于青壯年。2021/5/751病因及病理

大多繼發(fā)于急性扁桃體炎，常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、甲型草綠色鏈球菌等多為單側(cè)發(fā)病。前上型：膿腫位于扁桃體上極與腭舌弓之間，此型最常見；后上型：膿腫位于扁桃體與腭咽弓之間，較少見。鏡下：扁桃體周圍疏松結(jié)締組織中大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞壞死液化，融合形成膿腫。炎癥浸潤(rùn)和組織水腫影響局部血液循環(huán)，?？蓪?dǎo)致患側(cè)扁桃體上方軟腭充血腫脹，懸雍垂水腫，偏向健側(cè)。2021/5/752臨床表現(xiàn)及診斷【臨床表現(xiàn)】

急性扁桃體炎發(fā)病3～4d后，一側(cè)咽痛加劇，吞咽時(shí)尤甚耳部、牙齒放射痛。病人呈急性病容，表情痛苦，頭傾向患側(cè)，唾液垂滴，語(yǔ)言含糊不清，似口中含物，飲水自鼻腔反流。翼內(nèi)肌受累時(shí)候張口困難。以手托患側(cè)頸部減輕疼痛。同側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大，【檢查】

早期周圍炎：一側(cè)腭舌弓顯著充血。膿腫已形成：局部明顯隆起，張口有障礙。前上型：患側(cè)軟腭及雍垂紅腫，并向?qū)?cè)偏斜，腭舌弓上方隆起。扁桃體被遮蓋且被推向內(nèi)下方。后上型者，患側(cè)腭咽弓紅腫呈圓柱狀，扁桃體被推向前下方?！驹\斷】咽痛逾4～5d；局部隆起明顯及劇烈咽痛；隆起處穿刺有膿即可確診。2021/5/753鑒別診斷1．咽旁膿腫2．智齒冠周炎3．膿性頜下炎4．扁桃體惡性腫瘤2021/5/754并發(fā)癥咽旁膿腫；喉炎及喉水腫，迅速出現(xiàn)呼吸困難。頸內(nèi)靜脈血栓，化膿性頸淋巴結(jié)炎、敗血癥或膿毒血癥。2021/5/755治療1．膿腫形成前的處理按急性扁桃體炎處理，給予足量的抗生素控制炎癥，并給予輸液及對(duì)癥處理。2．膿腫形成后的處理：（1）穿刺抽膿（2）切開排膿（3）扁桃體切除術(shù)2021/5/756咽后膿腫

（retropharyngealabscess）1．急性型最常見為咽后淋巴結(jié)化膿，多發(fā)生于3歲以內(nèi)的幼兒。致病菌與扁桃體周圍膿腫相似。2．慢性型多見于成人，由頸椎結(jié)核引起。在椎體與椎前筋膜之間形成寒性膿腫。2021/5/757臨床表現(xiàn)1．急性型者：起病急，發(fā)熱、煩躁、咽痛拒食、吸奶時(shí)吐奶或奶汁反流入鼻腔，有時(shí)可吸入呼吸道引起嗆咳。說話及哭聲含糊不清，如口中含物，睡眠時(shí)打鼾，常有不同程度的呼吸困難。頭常偏向患側(cè)以減輕患側(cè)咽壁張力，并擴(kuò)大氣道腔隙。如膿腫增大，壓迫喉入口或并發(fā)喉炎，則呼吸困難加重。2．慢性型者：多有結(jié)核病的全身癥狀，起病緩慢。無咽痛，多在膿腫大而出現(xiàn)咽部阻塞癥狀時(shí)方來就診。2021/5/758臨床檢查急性型：咽后壁一側(cè)隆起，充血，患側(cè)腭咽弓向前推移。外傷或異物引起的咽后膿腫，多位于喉咽，膿性分泌物，異物?；紓?cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，壓痛明顯。慢性型：咽后壁中央隆起，粘膜色澤較淡。2021/5/759并發(fā)癥1．膿腫破裂，吸入性肺炎甚至窒息。2．急性喉炎、喉水腫、縱隔炎。3．膿腫向外側(cè)可侵入咽旁間隙導(dǎo)致咽旁隙膿腫，繼之侵蝕大動(dòng)脈，可發(fā)生致死性大出血。2021/5/760治療1．急性咽后膿腫：切開排膿、抗炎2．結(jié)核性咽后膿腫：抗結(jié)核治療、口內(nèi)穿刺抽膿，注入0.25g鏈霉素液，但禁忌咽部切開，必要時(shí)骨科可行頸外切開排膿。2021/5/761咽旁膿腫

（parapharyngealabscess）咽旁隙的化膿性炎癥，早期為蜂窩織炎，隨后發(fā)展成膿腫。2021/5/762病因1．鄰近器官或組織化膿性炎癥的擴(kuò)散；2．咽部外傷、異物所引起的感染；3．血液或淋巴途徑感染。2021/5/763臨床表現(xiàn)1．全身癥狀2．局部癥狀咽旁及頸側(cè)劇烈疼痛、吞咽困難、語(yǔ)言不清、當(dāng)炎癥侵犯翼內(nèi)肌時(shí)，出現(xiàn)張口困難。2021/5/764【檢查】急性重病容、頸部僵直、活動(dòng)受限?；紓?cè)頸部、頜下區(qū)腫脹，觸之堅(jiān)硬，牙痛明顯。嚴(yán)重者腫脹范圍可上達(dá)腮腺、下沿胸鎖乳突肌而達(dá)鎖骨上窩。如已形成膿腫，則局部變軟且有波動(dòng)感。咽部檢查，可見患側(cè)咽側(cè)壁隆起、充血，扁桃體及腭弓被推向中線，但扁桃體本身無紅腫。【診斷】

必要時(shí)可在壓痛最顯著處作診斷性穿刺抽膿，明確診斷。本病須與扁桃體周圍膿腫及咽后膿腫等鑒別。2021/5/765并發(fā)癥1．周圍擴(kuò)展：咽后膿腫、喉水腫、縱隔炎；2．頸內(nèi)動(dòng)脈壁糜爛而引起致命的大出血。3．頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎。2021/5/766治療1．膿腫形成前：抗炎、適量的糖皮質(zhì)激素等。2．膿腫形成后：膿腫切開排膿、引流、切口部分縫合、抗炎。2021/5/767膿性頜下炎膿性頜下炎/路德維氏咽峽炎（Luduig’sangina）:

舌下間隙內(nèi)彌漫性的蜂窩組織炎，病情發(fā)展迅速，可短期內(nèi)延及頜下間隙及頸上部。2021/5/768多由口腔或牙根感染引起，以拔牙后多見。病源菌除咽部常見的溶血性鏈球菌外，多為厭氧菌。