腰痛病中醫(yī)康復診療方案2

腰痛病（腰椎間盤突出癥）康復診療2021/5/7概述腰痛病是指腰部感受外邪，或因外傷、或由腎虛，導致氣血運行失調，脈絡絀急，腰府失養(yǎng)，臨床上以腰部一側或兩側疼痛為主要癥狀的一類病證。現(xiàn)代醫(yī)學中的“腰椎間盤突出癥”屬于本病范疇，是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，壓迫和刺激相應水平的神經根、馬尾神經或脊髓，引起以腰痛、下肢放射痛為主要癥狀的疾病。

2021/5/7診斷標準《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準——中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY／T001.1-94）《腰椎間盤突出癥》胡有谷主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第3版2021/5/7臨床表現(xiàn)臨床常見的十二大癥狀2021/5/7腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）臨床分型（1）多節(jié)高位中央型椎間盤突出癥；（2）多節(jié)低位中央型椎間盤突出癥；（3）多節(jié)高位側旁型椎間盤突出癥；（4）多節(jié)低位側旁型椎間盤突出癥；（5）多節(jié)高位混合型椎間盤突出癥；（6）多節(jié)低位混合型椎間盤突出癥；（7）單節(jié)高位中央型椎間盤突出癥；（8）單節(jié)低位中央型椎間盤突出癥；（9）單節(jié)高位側旁型椎間盤突出癥；（10）單節(jié)低位側旁型椎間盤突出癥；2021/5/7腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）臨床分型（11）高位、低位元混合加中央、側旁混合型椎間盤突出癥；（12）兒童和少年腰椎間盤突出癥；（13）老年腰椎間盤突出癥；（14）腰椎間盤經骨突出癥；（15）多節(jié)多方向腰椎間盤突出癥；（16）極外側型腰椎間盤突出癥；（17）前方腰椎間盤突出癥；（18）腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄（主椎管狹窄、側隱窩狹窄）；（19）腰椎間盤突出癥合并骶髂關節(jié)紊亂；（20）腰椎間盤突出癥合并更年期綜合征；2021/5/7腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）臨床分型（21）腰椎間盤突出癥合并頸椎病；（22）腰椎間盤突出癥合并糖尿??；（23）腰椎間盤突出癥合并犁狀肌綜合征；（24）腰椎間盤源性疼痛；（25）腰椎間盤突出癥合并錐體滑脫；（26）腰椎間盤突出癥合并胸腰椎壓縮性骨折；（27）腰椎間盤突出癥術后復發(fā)（原節(jié)復發(fā)、臨節(jié)發(fā)、術后疤痕粘連、手術失敗后遺癥）；（28）腰椎間盤突出癥合并強直性脊柱炎；

（29）腰椎間盤突出癥合并腰三橫突綜合征。2021/5/7中醫(yī)康復方法根據(jù)腰痛的發(fā)病特點、進展過程及病情輕重，分為：急性期緩解期恢復期2021/5/71.急性期以身體功能與結構水平的障礙為主，臨床以疼痛及活動困難構成的被動體位為主要表現(xiàn)。此期患者多表現(xiàn)為疼痛劇烈，刻無安寧，腰背肌肉高度痙攣，脊柱顯著側凸、后凸畸形；棘旁顯著壓痛并向下肢放射，局部扣擊痛；被迫臥床，坐起或站立、行走則痛劇。此期一般3天?？祻徒逃绕诮槿氩⒇瀼厥冀K，被動訓練為主的康復訓練要盡早適時介入。2021/5/71.1健康教育向患者解釋該病的病因病機，預后轉歸，解除患者的恐懼、煩躁心理。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，并鼓勵和幫助患者在癥狀緩解后盡早離開床面。如：告訴患者，治療后靜臥床6小時，6小時后原則上可以下床大小便、洗漱、吃飯等。只是時間不可過長，一般不超過半小時等。此階段可以鼓勵和幫助患者屈腿伸腿、挪動屁股、適當挺腹動腰等，以防患者長時間不動，造成壓瘡、血栓或加速骨質疏松、肌肉萎縮等。2021/5/79、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:51:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/71.2急性期的理療韓氏穴位經皮電刺激、體位沖擊波治療利用韓氏穴位經皮電刺激、體位沖擊波等根據(jù)分型取穴，解痙止痛。2021/5/71.3中醫(yī)微創(chuàng)治療—針刀松解經臥床休息后癥狀無明顯改善可行針刀松解術針刀松解術需結合影像學檢查結果及體格檢查結果嚴格掌握適應癥

2021/5/7多體位針刀治療床2021/5/71.3.2取穴背部相應部位華佗夾脊穴。腎虛型，配腎俞（取穴時深至L2或L3橫突骨面）；氣滯血淤型，配痛側環(huán)跳、風市、陽陵泉、絕骨等；風寒濕型，配腰俞穴位注射。秩邊、承扶、委中、承山、申脈等。濕熱型，配陰陵泉、足三里、豐隆透承山等。2021/5/71.3.2.1華佗夾脊及配穴體表定位2021/5/71.3.2.2華佗夾脊及配穴影像學定位2021/5/71.3.3針刀操作要點嚴格按針刀療法的四部進針法，刀口線與大血管、神經、肌肉纖維走向平行，按天、人、地三層逐層松解，淺層（天）觸激淺筋膜，疏通絡脈；中層（人）觸激肌肉，疏通腠理、解痙；深層（地）可以直達側隱窩下的“安全三角”，實施神經根觸及術，利用神經受激惹后躲避作用實現(xiàn)突出物和神經根粘連的分開。傳統(tǒng)醫(yī)學稱激發(fā)經氣、通經活絡。2021/5/71.3.3.1現(xiàn)場操作2021/5/71.3.3.2針刀進側隱窩（正、側位）影像2021/5/71.3.4提示：針刀松解的關鍵技術環(huán)節(jié)①穿透黃韌帶到達側隱窩中下部—安全。

②進針過程中起到針刺夾脊穴的作用—夾脊針灸亦治腰突癥。

③實現(xiàn)受卡壓神經根的觸激和特定纖維隔的附著點的針刀松解。④刀口線的方向在進針刀過程，要不斷變換，使其始終與說要經過的大血管大神經走行方向一致。

⑤針刀穿過黃韌帶后，楔形刀頭要緊貼后關節(jié)內側緣推進—既實現(xiàn)③的目的，又不會損傷硬膜囊。2021/5/71.4三維牽引針刀松解后待病人休息20分鐘，平穩(wěn)后行三維牽引①在1/3秒內同步完成“成角、旋轉、快牽”三維方向的動作；②糾正椎體間生物力的失衡；③理順椎體間組織紊亂關系；④使突出的間盤組織還納或位移；⑤最大限度地把突出物和神經根分離，解除壓迫和刺激⑥使腰椎曲度回歸或傾向于動態(tài)平衡，恢復運動功能。2021/5/7三維牽引的意義①與針刀松解華佗夾脊配合，擴大粘連松解的成果，瞬間糾正椎體間力的失衡。體現(xiàn)了“針刀為主手法為輔藥物應用器械幫助”原則。②該方法治療時間短，安全無痛苦，能提高治愈率，降低復發(fā)率，臨床上，我們用三維牽引床來實現(xiàn)三維瞬間牽引。2021/5/7三維牽引床在治療腰突癥中的作用①三維牽引床由微機控制。治療腰突癥時，患者俯臥其上，它的牽距、成角、轉角、擺角的度數(shù)，捆綁固定力、沖量、沖擊軌跡等均可達到精確量化適度調節(jié)，組合成多種治療方案。，整個過程一個大夫即可操作完成。

②它能夠自動實現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)學中的“斜板”正骨手法，可完成醫(yī)生用普通手法不易實現(xiàn)的某些復雜動作，減輕了醫(yī)生的繁重體力勞動。2021/5/7正在做三維牽引2021/5/7關于三維瞬間牽引幾個問題1、三維瞬間牽引與其他牽引的區(qū)別：

①是定距離快牽，而非定重量快牽——具有劃時代意義

②三維方向上的三個動作，瞬間一次性完成——易形成合力

③三維牽引床牽引時定牽引距離而不定牽引重量，牽引過程時間極短，患者治療安全無痛苦。

④不論性別差異、身體強弱均可達到要求的牽引距離，避免了以往牽引床出現(xiàn)的牽引過度和牽引力不足現(xiàn)象的發(fā)生。2、治療腰突癥時快牽與慢牽，那種方式更好？——三維瞬間牽引適應證范圍內，快牽較慢牽更好。2021/5/7臥床休息急性期應限制活動三天①在硬板床靜臥（可仰臥、俯臥，限制側臥）6小時。a）正常飲食，可下床大小便；b）可摩腹、揉臍、床頭慢牽、韓氏穴位經皮電刺激、穴位注射、被動活動。2021/5/7臥床休息②限制活動三天（72小時），以臥硬板床為主，可站，禁久坐。a）24小時之內禁熱敷，摩腹揉臍，口服麻子仁丸潤通大便，大便燥結者，番瀉葉代茶飲。b）24小時后，韓氏穴位經皮電刺激、穴位注射、體外沖擊波、被動活動。c）72小時后，評價療效，降低3分以上為顯效。d）有效者進入緩解期治療，無效者調整計劃，再次治療。2021/5/72緩解期以活動水平障礙為主，臨床上雖然疼痛及活動困難依然存在，但主要的功能障礙以日常生活活動能力障礙為更突出的表現(xiàn)?；颊呦轮派渫粗鸩綔p輕，脊柱保護性畸形明顯改善，直腿抬高幅度明顯提高，棘旁壓痛存在，但不向下肢放射，叩擊痛陰性；可短暫坐起和進行短距離行走。此期約為發(fā)病后1-2周治療在被動性治療基礎上，逐漸增加主動功能訓練。2021/5/72.1中藥熏蒸針刀配合三維牽引72小時后（緩解期）1.辨寒熱虛實給藥，個性化處方。2.每日1-2次。3.以中藥熏蒸為主，（手法糾正脊柱生物力學不平衡按適應癥隨時進行），中藥熱敷靈為主要成方。2021/5/7中藥熏蒸床2021/5/7正在中藥熏蒸2021/5/72.2中藥蠟療針刀配合三維牽引治療72小時后也可選擇中藥蠟療2021/5/72.3功能訓練—主動鍛煉為主在疼痛癥狀初步消退后，宜盡早開始臥位腰背肌訓練?？稍卺t(yī)師幫助下選作挺腰訓練，訓練時臀部離開床面，維持3-5秒，還原，避免腰椎過屈或過伸的動作，以不加重腰部疼痛為度，要質量不要數(shù)量，鍛煉以身體微微出汗為止。2021/5/7主動功能鍛煉—空蹬自行車2021/5/7主動功能鍛煉—橋式鍛煉2021/5/7主動功能鍛煉—飛燕式2021/5/72.4其他治療偏振光、海特光照射，每次20分鐘，每天1-2次針灸、推拿、拔罐、手法正脊、沖擊波，隨適應癥適時進行。牽引治療：腰椎慢牽，床頭下肢牽引，床頭骨盆牽引等。2021/5/72.5其他治療—中藥治療ａ）腎陽虛：畏寒肢冷，腰腿發(fā)涼，少氣懶言，面色晄白，小便清長，口淡不渴，舌淡，脈沉細。方用：桂附地黃丸ｂ）肝腎虧虛：腰腿酸痛綿綿，筋馳乏力，勞則筋縱，靜臥則減輕，口燥咽干，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。方用：六味地黃丸，杞菊地黃丸ｃ）淤血阻絡：痛有定處，晝輕夜重，咳嗽引起加劇，舌質紫暗，或有瘀斑，脈澀。方用：血府逐淤湯ｄ）筋脈失養(yǎng)，氣血不運：患側肢體肌肉萎縮，乏力，多汗或無汗，喜揉喜溫，苔薄白，脈濡緩。方用：補陽還五湯2021/5/73恢復期以參與水平障礙為主，臨床上雖然日常生活活動能力顯著改善，但難以參加正常的工作學習及社會活動。此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范圍痠脹、麻木、不適，勞累后上述癥狀加重。此期約為發(fā)病1周以后。治療逐漸過度到以主動功能訓練為主，輔以被動性治療。形成相對穩(wěn)定的康復方案和康復計劃。出院，繼續(xù)執(zhí)行康復計劃，每半月復查，隨訪45天。若某些康復鍛煉計劃適合該病人的社會角色，囑病人可把該行為帶入生活，形成習慣。2021/5/73.1恢復期教育a）形成新的良好的生活規(guī)律，改變既往影響病情康復的生活和工作習慣。杜絕自作主張，盲目增加鍛煉項目