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文檔簡介
急性胰腺炎
AcutePancreatitis2021/7/91概述急性胰腺炎(AP)是多種病因引起胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的急性化學(xué)性炎癥。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及血、尿淀粉酶升高為特點(diǎn)。輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatits,MAP),以胰腺水腫為主,病情輕,有一定自限性,預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatits,SAP),胰腺出血壞死,病情重而復(fù)雜,常繼發(fā)感染、休克、腹膜炎等多種并發(fā)癥,死亡率高。2021/7/92病因病因很多,以膽道疾病為主,其次為大量飲酒和暴飲暴食。1.膽道疾病人群中約2/3的個(gè)體膽總管和胰管共同開口于Vater壺腹部;膽道炎癥、結(jié)石、寄生蟲引起壺腹部發(fā)生阻塞或Oddi括約肌松弛引起十二指腸液反流;細(xì)菌、游離膽酸進(jìn)入胰腺。2.胰管阻塞胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤等;先天性胰腺分離。2021/7/933.大量飲酒、暴飲暴食4.其他內(nèi)分泌與代謝障礙?。杭谞钆韵偌膊 ⒓易逍愿咧Y、流行性腮腺炎等急性傳染病;藥物:糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等;胰腺周圍器官的炎癥或穿孔;腹部外傷或手術(shù)損傷胰腺或胰管、逆行胰膽管造影術(shù)等。5.少數(shù)病人病因不明,稱為特發(fā)性胰腺炎。Vater壺腹部的阻塞引起膽汁反流進(jìn)入胰管內(nèi)和各種造成的胰液分泌增多或排出障礙是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要原因。病因2021/7/94發(fā)病機(jī)制膽汁或十二指腸液反流入胰管后,胰蛋白酶原激活為胰蛋白酶,后者又將磷脂酶原、彈力蛋白酶原、激肽酶原激活為磷脂酶A2、彈力蛋白酶、激肽酶;磷脂酶A2破壞胰腺細(xì)胞膜磷脂層,是卵磷脂變成溶血卵磷脂,還可通過血液和淋巴途徑損害其他臟器;彈力蛋白酶使血管壁彈力纖維溶解;脂肪酶可使胰腺脂肪壞死;激肽酶將血中激肽原分解為激肽和緩解肽,后兩者有擴(kuò)血管、增加血管通透性的作用,導(dǎo)致血壓下降和休克。正常胰腺淀粉酶、脂肪酶(具有生物活性)胰蛋白酶原、磷脂酶原、彈力蛋白酶原(不具有生物活性)2021/7/95此外,氧自由基、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)(一氧化氮、血栓素)一起導(dǎo)致胰腺血液循環(huán)障礙,促進(jìn)急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)病機(jī)制2021/7/96胰腺的自身防御系統(tǒng):胰管內(nèi)壓力高于膽總管和十二指腸的壓力;胰管開口處有括約肌屏障;主胰管上皮覆蓋有一層粘液性膜;胰腺、胰液和血清中存在α1抗胰蛋白酶和α2巨球蛋白等胰蛋白酶的抑制物。不同病因可通過不同機(jī)制破壞和削弱胰腺的防御機(jī)制。發(fā)病機(jī)制2021/7/97病理1.急性水腫型大體:胰腺腫大、水腫、分葉不清、質(zhì)地硬而脆鏡下:間質(zhì)充血水腫、炎癥細(xì)胞浸潤、散在點(diǎn)狀脂肪壞死2.急性壞死型大體:胰腺呈紅褐色或灰褐色,分葉結(jié)構(gòu)消失,胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死鏡下:胰腺組織凝固性壞死和出血,壞死灶內(nèi)細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失,周圍有炎細(xì)胞浸潤。本病可累及全身各系統(tǒng)、器官,尤以心血管、肺、腎、腦更為明顯。2021/7/98臨床表現(xiàn)癥狀:1.腹痛
是主要癥狀,常在飲酒或飽餐后突然發(fā)生;位于上腹部;多為鈍痛、刀割樣痛或絞痛,呈持續(xù)性,也可進(jìn)行性加劇;臥位是加重,彎腰屈膝可使疼痛部分緩解。產(chǎn)生腹痛的原因可能有胰腺水腫引起包膜緊張、胰管痙攣以及腹腔神經(jīng)叢受炎性滲出物刺激等。2.惡心、嘔吐和腹脹
多數(shù)病人有惡心嘔吐,嘔吐后疼痛不緩解;常為上腹脹,嚴(yán)重時(shí)可因腹膜炎引起麻痹性腸梗阻而全腹脹。2021/7/993.發(fā)熱見于多數(shù)患者,常為中度發(fā)熱,持續(xù)3~5天,若持續(xù)發(fā)熱超過一周逐升高、白細(xì)胞升高則提示繼發(fā)感染。
4.低血壓或休克只見于重癥胰腺炎。
5.水電解質(zhì)平衡紊亂。臨床表現(xiàn)2021/7/9109、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:55:47PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么,說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰,也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911體征:1.急性輕癥胰腺炎僅有較輕的上腹壓痛,可有輕度腹脹和腸鳴音減弱。臨床表現(xiàn)2021/7/9122.急性重癥胰腺炎腹膜炎體征:腹肌緊張、全腹壓痛和反跳痛等伴麻痹性腸梗阻時(shí)明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失腹水多呈血性,含高濃度的淀粉酶腹腔內(nèi)胰液和壞死組織液滲入腹壁皮下可見Grey-Turner征(左腰部)或Cullen征(臍周)。胰腺膿腫或假性囊腫形成,上腹部可觸及包塊胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí),可出現(xiàn)黃疸低血鈣時(shí)有手足搐搦,提示預(yù)后不良暴發(fā)性急性胰腺炎:起病急驟,以突然休克為主要表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)2021/7/913并發(fā)癥一、局部并發(fā)癥主要是胰腺膿腫與假性囊腫。二、全身并發(fā)癥急性重癥胰腺炎可出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥:急性呼衰、腎衰、心衰與心律失常,以至多器官功能衰竭;還可發(fā)生消化道出血、敗血癥、真菌感染、DIC等。急性胰腺炎可演變?yōu)槁砸认傺?,可并發(fā)糖尿病。2021/7/914實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、淀粉酶測定血清淀粉酶:起病后6~8小時(shí)開始升高,48小時(shí)下降,約持續(xù)3~5天,超過正常值5倍以上有確診價(jià)值,但與病變嚴(yán)重程度不一致。急性壞死型可不升高,甚至降低。尿淀粉酶:12~24小時(shí)后上升,下降較慢,持續(xù)1~2周,受尿量影響。胰源性胸水和腹水中淀粉酶明顯升高,對重癥胰腺炎診斷有幫助。2021/7/915二、血清脂肪酶升高較遲,與24~72小時(shí)開始升高,持續(xù)1~2周,對較晚就診病例有參考價(jià)值。三、血鈣及其他電解質(zhì)低血鈣見于出血壞死型胰腺炎,與病情相關(guān),低于1.75mmol/L提示病情嚴(yán)重。重病人可有低血鉀和低鎂血癥。四、其他化驗(yàn)白細(xì)胞增高伴有核左移;C-反應(yīng)蛋白(CRP)有助于評估與監(jiān)測急性胰腺炎的的嚴(yán)重性,在胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高;淀粉酶/內(nèi)生肌酐清除率可增加3倍(正常為1~4%);出血壞死型起病72小時(shí)內(nèi)血清正鐵蛋白常為陽性。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2021/7/916五、影像學(xué)檢查腹部平片:可見腸麻痹或腸梗阻征象;膽道疾病引起者有時(shí)可見膽結(jié)石。B超:可顯示胰腺增大,輪廓不清,正?;芈曄?。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2021/7/917CT:對鑒別兩種胰腺炎有重大意義:輕癥可見胰腺彌漫性腫大,邊緣欠規(guī)則,密度不均;重癥可見胰周組織模糊、腎周圍區(qū)消失、腸脹氣、胸腹腔積液等。增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。重癥急性胰腺炎在起病后3天進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描對胰腺壞死具有確診意義。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2021/7/918急性胰腺炎CT表現(xiàn)分級A級:正常胰腺;B級:胰腺實(shí)質(zhì)改變,包括局部或彌漫的腺體增大;C級:胰腺實(shí)質(zhì)和周圍炎癥改變,胰周輕度滲出;D級:除C級外,胰周滲出顯著,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚;E級:廣泛的胰腺內(nèi)、外積液,包括胰腺和脂肪壞死,胰腺膿腫。A~C級為輕癥胰腺炎;D~E級為重癥胰腺炎。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2021/7/919診斷和鑒別診斷一、診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超和CT。臨床常用Ranson標(biāo)準(zhǔn)來評估病情嚴(yán)重程度。2021/7/920Ranson評分標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)年齡>55歲;白細(xì)胞>16×109/L;血糖>11.2mmol/L;AST>250U/L;LDH>350U/L。入院48小時(shí)
HCT下降>10%;BUN上升>1.8mmol/L;血鈣<2mmol/L;PaO2<8kpa;BE>4mEq/L;估計(jì)體液丟失>6000ml。每項(xiàng)記1分。Ranson評分<3分,或CT分級為A、B、C級,為可診斷為輕癥急性胰腺炎Ranson評分≥3分,或CT分級為D、E級,則為重癥胰腺炎。診斷和鑒別診斷2021/7/921二、鑒別診斷1.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔2.膽石癥、急性膽囊炎3.急性腸梗阻4.急性心肌梗死5.其他膽道蛔蟲癥、急性胃炎、異位妊娠破裂、腸系膜血管栓塞等診斷和鑒別診斷2021/7/922治療根據(jù)病理類型和嚴(yán)重程度,選擇治療方法。輕癥急性胰腺炎經(jīng)支持療法、減少胰腺分泌及抑制胰酶活性等可取得較好療效。重癥急性胰腺炎必須早期發(fā)現(xiàn),采取綜合性措施積極搶救。2021/7/9231.監(jiān)護(hù)及對癥治療監(jiān)護(hù):嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏和尿量,觀察腹部體征及變化,復(fù)查血象、血尿淀粉酶、電解質(zhì)及血?dú)馇闆r。解痙鎮(zhèn)痛治療2021/7/9242.維持內(nèi)環(huán)境平衡及抗休克靜脈補(bǔ)液,酌情補(bǔ)充血漿、清蛋白及全血;輸液速度及量根據(jù)中心靜脈壓與治療反應(yīng)調(diào)整;循環(huán)衰竭癥狀不見好轉(zhuǎn)或有心力衰竭,則可加用升壓藥物或強(qiáng)心劑;及時(shí)糾正低血鉀、低血鈣;注意糾正酸堿失衡。治療2021/7/9253.營養(yǎng)支持療法輕癥患者適當(dāng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸及維生素,癥狀緩解后可進(jìn)低脂、低蛋白飲食;重癥患者需禁食數(shù)周,給予全胃腸外營養(yǎng)支持。4.抑制胰液分泌禁食及胃腸減壓;生長抑素及其類似物:思他寧(14肽)奧曲肽(8肽);H2RT或PPI。治療2021/7/9265.抑制胰酶活性抑肽酶或氟尿嘧啶(5-FU)6.抗菌藥物非膽源性輕癥急性胰腺炎可不用抗生素;膽道疾病所致者及重癥胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素,須遵循:針對革蘭.陰性菌、厭氧菌為主,脂溶性強(qiáng),有效通過血-胰屏障三大原則,一線用藥推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類。治療2021/7/9277.防治腸道衰竭
應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸黏膜屏障;微生態(tài)制劑調(diào)整腸菌群;及早給予腸道動(dòng)力藥物(如乳果糖、硫酸鎂、生大黃等);病情允許下盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)。治療2021/7/9288.并發(fā)癥的處理
急性呼吸窘迫綜合征:機(jī)械通氣,大劑量短程應(yīng)用糖類皮質(zhì)激素,必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗;急性腎功能衰竭:支持治療,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),必要時(shí)行透析療法;DIC:肝素;假性囊腫:若囊腫直徑>6cm有壓迫癥狀及臨床表現(xiàn)者,可行穿刺引流或手術(shù)引流;胰腺膿腫:手術(shù)的絕對適應(yīng)證。治療2021/7/9299。內(nèi)鏡下治療
膽源性胰腺炎可行EST及/或放置鼻膽管引流。10。中醫(yī)中藥
大黃、清胰湯、柴芍承氣湯等。治療2021/7/93011。外科治療手術(shù)適應(yīng)證有:重癥胰腺炎合并彌漫性腹膜炎、腸麻痹,經(jīng)非手術(shù)治療無效者;并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫者;診斷不明且不能排除腹腔內(nèi)臟穿孔等急腹癥者;黃疸加深需解除膽道或壺腹部梗阻者。治療2021/7/931預(yù)后水腫型胰腺炎預(yù)后良好;重癥胰腺炎病情重,死亡率高;提示預(yù)后不良的因素有:年齡大>60歲;低血壓;低蛋白血癥、低氧血癥、血鈣<1.75mmol/L;各種并發(fā)癥。2021/7/932預(yù)防預(yù)防和治療膽道疾病避免暴飲暴食及酗酒2021/7/933長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院內(nèi)科教研室
2021/7/9349、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:55:47PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/
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