乙型肝炎病毒感染的自然史2

乙型肝炎病毒感染的自然史2021/5/71乙型肝炎是我國(guó)的一種高發(fā)傳染病，其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)結(jié)核、艾滋及SARS等傳染病。我國(guó)曾受乙型肝炎病毒感染的人群約7億，感染后未能痊愈而可能終生攜帶病毒的慢性乙肝病毒感染者約1.2億。2021/5/72乙型肝炎的自然史極為復(fù)雜，受到多種因素的影響：1.病毒因素：病毒的基因型、病毒的易突變性、病毒基因整合、特殊的發(fā)病機(jī)制等；2.宿主因素：感染時(shí)的年齡、性別、患者的免疫狀況等；3.其他因素：合并其他病毒感染如HCV、HDV、HIV等，酗酒、醫(yī)學(xué)干預(yù)治療。2021/5/73一.乙型肝炎的傳播途徑二.乙型肝炎病毒感染的分期三.HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝四.HBeAg陰型慢性乙肝五.非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)六.肝硬化與肝癌七.HBsAg的自然清除2021/5/74一.乙肝的傳播途徑我國(guó)乙肝的傳播途徑有垂直傳播和水平傳播兩種，水平傳播的主要方式和比例還不十分清楚。2021/5/751.垂直傳播:包括母嬰傳播和父嬰傳播。母嬰傳播約占50％以上，其中宮內(nèi)感染約占4.54%，其余為分娩時(shí)的感染；父嬰傳播的發(fā)生率不清，但比例不高，可能與精細(xì)胞含HBV有關(guān)，也可能與出生后的密切接觸有關(guān)。2021/5/762.醫(yī)源性傳播因消毒不嚴(yán)格的醫(yī)療器械而傳播，如多次使用的注射器、針頭、針灸針、各種介入性穿刺、內(nèi)鏡檢查、牙科治療、手術(shù)等。該方式以農(nóng)村地區(qū)較高，醫(yī)務(wù)人員(意外暴露)較高。2021/5/773.家庭內(nèi)傳播乙型肝炎有明顯的家庭聚集現(xiàn)象，一方面與垂直傳播有關(guān)，也與子女出生后的密切接觸有關(guān)。有報(bào)告父親HBsAg陽(yáng)性時(shí)，其子女的HBsAg陽(yáng)性率為17.99%。2021/5/784.性傳播夫妻一方HBsAg陽(yáng)性時(shí)，經(jīng)過(guò)平均27個(gè)月，其HBV指標(biāo)的陽(yáng)轉(zhuǎn)率高達(dá)53％。但HBsAg的陽(yáng)性率僅14％，提示夫妻間HBV傳播率雖高，但轉(zhuǎn)慢率不高，多數(shù)自然痊愈。2021/5/795.其他途徑確有些途徑不清的水平傳播存在，尤其是嬰幼兒時(shí)期與HBsAg攜帶者的密切接觸有可能導(dǎo)致水平傳播。但一般情況下日常生活接觸和經(jīng)消化道的傳播是不太可能的。2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:56:41PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711二.乙型肝炎病毒感染的分期乙型肝炎病毒感染的各期不一定在一個(gè)病人身上都能順序出現(xiàn)，且各時(shí)期的長(zhǎng)短亦不相同。2021/5/712非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)免疫清除期免疫清除期免疫耐受期肝硬化終生免疫耐受乙型肝炎病毒感染自然史2021/5/7131.免疫耐受期主要出現(xiàn)在圍產(chǎn)期感染患者和嬰幼兒時(shí)期感染患者的病程前期，可持續(xù)數(shù)十年。主要特點(diǎn)為：HBeAg陽(yáng)性，HBVDNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)正常，肝組織無(wú)明顯損傷。免疫系統(tǒng)對(duì)HBV呈耐受狀態(tài)。2021/5/714HBeAg陽(yáng)性108104DNAALT4080120免疫耐受期臨床特點(diǎn)ALTHBVDNA2021/5/7152.免疫清除期因某種原因，宿主的免疫耐受被部分打破，免疫系統(tǒng)開(kāi)始識(shí)別和攻擊病毒，并造成受感染肝細(xì)胞的損傷。此期的特點(diǎn)是：ALT升高，HBeAg可為陽(yáng)性或陰性，HBVDNA可能較免疫耐受期低，也可能很高。肝組織學(xué)可見(jiàn)細(xì)胞變性壞死及纖維化。2021/5/716104108HBeAg陽(yáng)性抗-HBeDNAALTDNAALT纖維化免疫清除期臨床特點(diǎn)40802021/5/717免疫清除期的打破免疫耐受是不徹底的，因此HBV不能被徹底清除，但HBV的復(fù)制可以受到不同程度的抑制，但肝臟也出現(xiàn)不同程度的損傷。免疫清除可反復(fù)進(jìn)行，導(dǎo)致肝細(xì)胞反復(fù)破壞，肝纖維化不斷加重，最終可能發(fā)展為肝硬化。2021/5/718免疫清除期的臨床表現(xiàn)最為復(fù)雜，肝病的類(lèi)型可從輕型肝炎至肝硬化。此期的HBVDNA滴度多與肝細(xì)胞損傷程度成正相關(guān)。此期的治療對(duì)于阻斷肝病的進(jìn)展和肝硬化的發(fā)生至關(guān)重要，其中抗病毒治療最為關(guān)鍵，個(gè)體差異最大。2021/5/7193.病毒低復(fù)制期或無(wú)復(fù)制期免疫系統(tǒng)對(duì)病毒進(jìn)行有效的清除后，病毒呈低復(fù)制或無(wú)復(fù)制狀態(tài)，肝損傷減輕或消失，肝纖維化吸收。這種狀態(tài)也稱(chēng)為非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為：HBsAg＋，HBeAg－，抗-HBe＋，ALT正常。該期可持續(xù)終生，也可能重新轉(zhuǎn)化為活動(dòng)性肝炎。2021/5/7201054080106HBeAg陰性，抗-HBe陽(yáng)性纖維化DNAALT后期(病毒低復(fù)制期或無(wú)復(fù)制期)HBVDNAALT2021/5/721三.HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝表現(xiàn)為HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陽(yáng)性，HBVDNA陽(yáng)性，ALT升高。肝細(xì)胞有明顯的損傷，有不同程度的肝纖維化。2021/5/722HBeAg陽(yáng)性患者病情的轉(zhuǎn)折點(diǎn)在于HBeAg/抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換。如果這種轉(zhuǎn)換伴有HBVDNA轉(zhuǎn)陰，則病情好轉(zhuǎn)，組織學(xué)改善，疾病穩(wěn)定。如不伴有HBVDNA陰轉(zhuǎn)，則僅有肝細(xì)胞損傷而無(wú)病毒的清除。反復(fù)不成功的清除導(dǎo)致肝硬化。2021/5/723HBeAg陰性慢性乙肝表現(xiàn)為HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陰性，抗-HBe陽(yáng)性，HBVDNA高滴度陽(yáng)性，ALT升高。此類(lèi)患者需與HBVDNA陰性或弱陽(yáng)性，ALT正常的非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)患者鑒別。2021/5/724HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性乙肝HBVDNA強(qiáng)陽(yáng)性，ALT升高，肝纖維化較重，容易發(fā)展為肝硬化HBVDNA陰性或弱陽(yáng)性，ALT正常，肝纖維化逆轉(zhuǎn)或輕微，常轉(zhuǎn)化為非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)2021/5/725HBeAg陰性慢性乙肝多是因前C區(qū)基因突變或C區(qū)啟動(dòng)子突變?cè)斐傻?，因此這種疾病類(lèi)型不是病毒被清除，疾病仍有進(jìn)展，且預(yù)后不良，治療效果差。2021/5/726五.非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)表現(xiàn)為HBeAg陰性，抗-HBe陽(yáng)性，HBVDNA陰性，ALT持續(xù)正常。這種狀態(tài)預(yù)后良好。但約20～30％的病人可能自發(fā)出現(xiàn)疾病的再活動(dòng)，HBVDNA轉(zhuǎn)陽(yáng)，ALT升高。2021/5/727六.肝硬化和肝細(xì)胞癌肝硬化和肝癌是慢性乙型肝炎的終末期，預(yù)后很差。2021/5/728肝硬化的高危因素：反復(fù)出現(xiàn)肝病活動(dòng)者，反復(fù)ALT升高但不出現(xiàn)HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換和HBVDNA清除者，年齡大而病程長(zhǎng)者，HBVDNA持續(xù)高滴度者、病毒基因C型者。2021/5/729肝癌主要發(fā)生在肝硬化患者，也可發(fā)生在慢性肝炎患者甚至病毒攜帶者。HBeAg陽(yáng)性乙肝患者的肝硬化年發(fā)生率為2.4%，抗-HBe陽(yáng)性乙肝患者的肝硬化年發(fā)生率為1.3%。肝硬化患者的5年存活率55～80％，失代償性肝硬化的5年存活率14～28％。2021/5/730七.HBsAg的清除HBsAg的自然陰轉(zhuǎn)率不高，西方國(guó)家約1~2%，亞洲等高流行地區(qū)僅0.05~0.8%。我國(guó)的乙型肝炎患者HBsAg自然陰轉(zhuǎn)有兩個(gè)年齡高峰，分別為10～20歲和50歲以