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有關(guān)Babinski’

sign的幾個臨床問題

2021/7/91巴彬斯基征的價值

巴彬斯基征,這個最經(jīng)典最重要的病理反射,是如此的簡單,但又說明了如此多的問題,幾乎沒有一個神經(jīng)體征所包含的信息量可以與它相提并論或并駕齊驅(qū)。足趾征已與他的名字一起被寫進全世界的醫(yī)學(xué)教科書里,天天都被每個神經(jīng)科醫(yī)生所采用,并將直到永遠(yuǎn)。2021/7/92一、歷史

五個世紀(jì)之前的文藝復(fù)興時期,意大利畫家SandroBotticelli在他的油畫“圣母瑪麗亞與孩子和天使”中就真實地反映了嬰兒身上的巴彬斯基征。但當(dāng)時醫(yī)學(xué)界對這一體征還一無所知。直到大約2700年前,人們才對錐體束有了比較粗糙的認(rèn)識。

2021/7/93一、歷史1893年,Remark首次描述了巴彬斯基征的表現(xiàn),但并沒有確立并指出這一反射的意義。他說:/劃足跖面第一跖骨的末端,可以引發(fā)一個相當(dāng)獨立的大趾伸肌反射。2021/7/94一、歷史

1896年2月22日39歲的巴彬斯基作為Salptrire醫(yī)院剛?cè)温毑痪玫呐R床神經(jīng)科主任,向巴黎生物學(xué)會會員們首次正式地描述了“足趾現(xiàn)象”.---神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損傷導(dǎo)致的皮膚反射

1903年他對該征又補充了足趾外展現(xiàn)象。他認(rèn)為在錐體束損傷的患者中,足趾外展征也很常見?！耙騿为氝@一現(xiàn)象可見于正常狀態(tài),使我不能將這一現(xiàn)象歸于錐體束損傷特征性趾背屈的重要性上,但我仍認(rèn)為它具有一定的重要性”。2021/7/95一、歷史

1914Walshe進一步引申“Babinski征是原始屈肌反射的釋放”首次將該體征命名為Babinski征

1946Warterberg指出﹕屈肌反射的本質(zhì)是逃跑的準(zhǔn)備動作，也是準(zhǔn)備逃跑的主要表現(xiàn)。因此，“

Babinski征是一個遁逃反射”

20年代初Bourguighon時值學(xué)說進入了研究和探討B(tài)abinski征機制和臨床價值的新時代……”2021/7/96二檢查方法

患者的股稍向外旋,小腿屈曲的15度，檢查者用左手握住患者的踝部,使腳趾松弛,然后用右手持一鈍尖的器械從足根部,沿足外緣(小趾側(cè))直向趾端輕劃,至小趾底處時再彎向內(nèi)劃至足球。2021/7/97二檢查方法在第一次刺激時,應(yīng)輕而且慢,以后逐漸加強。正常人在受上述刺激時,五個腳趾均向趾面彎曲,如拇趾過度伸直（緩慢tonicextend）彎向背側(cè),其余四趾向趾側(cè)稍微彎曲并呈扇形外展,則為巴彬斯基氏征陽性。2021/7/98檢查方法注意：

1.所選器具尖部以鈍、園為佳，避免足底皮膚損傷；

2.輕劃：以不引起疼痛為原則，否則引致下肢三屈反射或假陽性；

3.病人的姿勢、體位、頭位，外界溫度等等對Babinski征的影響。2021/7/99檢查方法Szapiro氏改良法與Gonda法：

扎畢羅氏改良法屬Babinski征強化試驗，方法是檢查者將受檢者2-5趾強制性地拓屈，同時刺激足底外緣，即Babinski法，可顯著提高陽性率。崗達(dá)（Gonda)法：檢查者用力將受檢者第4趾或小趾拓屈持續(xù)數(shù)秒鐘，突然松手，若踇趾快速出現(xiàn)背伸為陽性，屬巴氏征的等值征，但二者的機制、臨床價值完全不同。伸膝加強法(膝足征）2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:58:27PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911檢查方法反射?。築abinski征生理學(xué)為脊髓反射性皮膚反射感受器：足底外側(cè)皮膚傳人神經(jīng)：脛神經(jīng)(L5-S1)反射中樞：脊髓L4-S2節(jié)段傳出神經(jīng)：腓神經(jīng)效應(yīng)器：趾伸肌圖（注：1.L3以下脊髓錐體束損害無Babinski征;2.跖反射傳出神經(jīng)為脛神經(jīng)，效應(yīng)器為趾屈?。?021/7/912三、發(fā)生機制1、錐體束釋放學(xué)說原始反射的再現(xiàn)，此種說法認(rèn)為,巴彬斯奇征是一種原始防御反應(yīng),在正常情況下受大腦皮層的阻抑而不出現(xiàn)。但在皮層及錐體束損害時,周圍運動神經(jīng)元失去中樞神經(jīng)元的抑制而出現(xiàn)巴彬斯奇征。（新生兒、熟睡……..)

2021/7/913發(fā)生機制Walshe(1914):可以設(shè)想，人類在直立行走以前的時期，足底受到地面或外物的刺激，即發(fā)生踇趾背屈，四趾散開而進行爬高或平跑。人類直立行走以后，即產(chǎn)生五個趾的共同屈屈，而使足掌抬起（邁步），因而，正常的足底反射是行走反射。在生理情況下，由于錐體束的發(fā)展，行走反射抑制（或代替）了原始的爬行反射。在錐體束損傷后，正常的行走反射消失，而原始的屈肌反射出現(xiàn)。2021/7/914發(fā)生機制2.遁逃反射學(xué)說：

Wartenberg(1946)“Babinski征是一個遁逃反射。他指出背屈反射的本質(zhì)是逃跑的準(zhǔn)備動作，背屈可使足底的摩擦面增大，無論是在地面或樹上更有峙無恐。同時，Watenberg更認(rèn)為人的踇趾背伸是原始外展運動的變異，踇趾的跖趾關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)因直立行走而發(fā)生位置變更，因此，伸肌只能伸踇（背屈），而不能外展。足趾外展有利于遁逃。2021/7/915發(fā)生機制3、三屈反射學(xué)說

巴彬斯基征是整個下膚屈曲反射增強的一部分在臨床上常遇到脊髓嚴(yán)重?fù)p傷的病人,觀察其巴彬斯奇征時,不但其姆趾向背側(cè)屈曲,同時其跺、膝和髖關(guān)節(jié)也同時屈曲。踇趾向背側(cè)運動，由于伸姆長肌的收縮使下肢縮短,并在反射動作中與其他屈肌同時收縮。

Walshe認(rèn)為，如果沒有近端肢體屈肌的反射性收縮，絕不出現(xiàn)踇趾的背屈反應(yīng)。2021/7/916發(fā)生機制.4.時值倒置學(xué)說

神經(jīng)肌肉組織受刺激產(chǎn)生興奮,以神經(jīng)沖動和肌肉收縮形式表現(xiàn)出來。但刺激的量有一定強度,稱為強度基。用二倍強度基的刺激量引起有效反應(yīng)的最短時間就叫作時值。正常情況下，足趾外緣的感覺時值與屈趾諸肌的運動時值相同,而伸趾諸肌的時值較低,據(jù)測定僅為足趾外緣感覺時值的一半。故刺激足趾外緣只能興奮足趾屈肌運動,但當(dāng)中樞運動神經(jīng)元有病變時,足蔗外緣的感覺時值不變,而伸趾諸肌與屈趾諸肌的運動時值發(fā)生倒置,因此刺激足趾外緣發(fā)生踇趾伸趾運動,即踇趾向背側(cè)伸展。2021/7/917四、巴彬斯基征的臨床意義

1、錐體束受壓在錐體束的通路中,由于周圍病變壓迫了錐體束而使其傳導(dǎo)功能障礙。

2、錐體束病變即錐體束本身發(fā)生病變。如系統(tǒng)性變性、運動神經(jīng)元病。

3、錐體束缺氧如各種原因所致的深昏迷、癲癇大發(fā)作后一個短時間的癱瘓(Todd癱瘓)、腦水腫等。2021/7/918巴彬斯基征的臨床意義4.錐體束被毒物阻滯如巴比妥類、藥物中毒、尿毒癥、肝性腦病以及各種腦炎和腦膜炎等。

5.大腦皮層突然廣泛抑制如腦外傷、電擊傷、心臟驟停、腦出血等所致的急性昏迷。

6.錐體束發(fā)育不全先天性錐體束發(fā)育不全,各種原因所致的腦性癱瘓可出現(xiàn)巴彬斯基征。2歲以內(nèi)的正常小兒由于錐體束尚未形成髓鞘,也可出現(xiàn)此征。2021/7/919六、幾個常見的巴彬斯基征現(xiàn)象假性Babinski征：

除錐體束病變真正的巴彬斯基征外，趾側(cè)屈肌如有麻痹、萎縮或肌力減退,足底刺激只能引起背側(cè)伸肌收縮,則為假性的巴彬斯基氏征。假性巴彬斯基征偶可出現(xiàn)于無錐體束疾患而有足趾過敏的神經(jīng)質(zhì)者。（有人檢查2500名非神經(jīng)系統(tǒng)疾患的病人.其中4.3%出現(xiàn)巴彬斯基征。另有人檢查168名健康的大學(xué)生,其中有1名巴彬斯基征陽性。）2021/7/920六、幾個常見的巴彬斯基征現(xiàn)象假性Babinski征：丘腦癥狀群患者因足趾時值發(fā)生變化與背側(cè)伸趾諸肌的時值相等,故亦可發(fā)生巴彬斯基征。半邊脊髓捐害的Brown一Scquard氏癥狀群,在淺感覺缺失的一側(cè),亦因感覺時值變化,常有巴彬斯基征出現(xiàn)。2021/7/921某些錐體外系病變：

作者臨床觀察，wilson氏病患者常常在未予刺激狀況下足趾顯現(xiàn)巴彬斯基征，但刺激足底外緣（與巴氏刺激部位、方法相同）五趾趾屈。原因：推測可能為足趾伸、屈肌的肌張力失衡所致，足趾背伸肌的肌張力增高明顯于足趾屈肌。2021/7/922自發(fā)性Babinski征：

未予刺激或稍伸直膝部即顯現(xiàn)巴氏征謂之。需給予刺激，刺激后加強或不消失為巴氏陽性，刺激后巴氏征狀況消失，為假性Babinski征。圖2021/7/923交叉性Babinski征刺激一側(cè)足底，刺激側(cè)足趾趾屈，刺激對側(cè)顯現(xiàn)陽性陳氏征謂之。2021/7/924七、足趾征侯常見形式的判斷1、拇趾背伸，余四趾不動：陽性（強調(diào)緩慢、獨立、持久，快速上下不算）2、踇趾背伸，余四趾扇形散開：陽性（條件、要求同上，或謂之經(jīng)典陽性）2021/7/925七、足趾征侯常見形式的判斷3、五趾跖屈：陰性

（反復(fù)刺激均為五趾跖屈，但不能等同上肢錐體束征陰性）4、五趾背伸：陰性2021/7/9265、拇趾不動，余四趾背伸陰性6、拇趾不動，余四趾跖屈陰性7、五趾不動，（可能伴足跖反射不暴露）陰性8、第1~4趾不動，小趾外展謂之Pussep陽性9、拇趾不動，余四趾扇形散開可疑2021/7/927淺說經(jīng)典J.Babinski:DeI`abduetIondesorteils刊于《巴黎神經(jīng)病學(xué)會論文集》2JuilIet1903

劉貽德譯臨床神經(jīng)病學(xué)雜志1989（2）1：612021/7/928淺說經(jīng)典足趾外展刺激足趾,除引起其他反射運動外,有時還可以促使一個或多個足趾或隱或顯的外展。曾經(jīng)有幾位作者偶然提起這個現(xiàn)象,但他們沒有賦予它任何臨床意義。這個現(xiàn)象吸引我的注意已久,它可以見于病理過程,也可以出現(xiàn)在正常個體。在正常健康個體,它是少見的,并且不很突出,但在錐體系統(tǒng)功能不全的患者,它比較常見,但不如踇趾背伸多見,它有時很顯著。2021/7/929淺說經(jīng)典

我察覺它似乎在伴有手足徐動的先天性痙攣性癱瘓?zhí)貏e明顯,但應(yīng)當(dāng)指出,手足徐動本來就常有足趾外展運動。我還應(yīng)當(dāng)指出,輕搔錐體系統(tǒng)尚未健全的新生兒足跖,與踇趾背伸同時出現(xiàn)其他足趾外展。2021/7/930淺說經(jīng)典

由于外展可以見于正常狀態(tài),這一單純事實使我不能賦予它屬于踇趾背伸（說明錐體系統(tǒng)障礙）的重要性,不過,如果外展特殊突出,仿佛具有一些意義。不久前一例外傷后截癱引起醫(yī)事鑒定,由于未曾發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)損傷的客觀典型體征,致使負(fù)責(zé)鑒定的醫(yī)生們認(rèn)為是歇斯底里或詐病,當(dāng)時我發(fā)現(xiàn)患者足趾外展很明顯,因此,我持反對意見;三周后,第二次檢查時出現(xiàn)足趾背伸,在這次檢查以前未曾出現(xiàn)過,這件事證實了我的看法。2021/7/931淺說經(jīng)典

因此,我以為在上述特定情況下,足趾外展是傾向于錐體系統(tǒng)障礙的一個或然性的體征(signedeprobabilite),在某些可疑情況下是應(yīng)受重視的。譯者的話:足趾外展的診斷價值如何,Babinski原著說得很清楚,國內(nèi)未有譯文,間接引用他國譯文,有時因譯文有誤,以致以訛傳訛。劉貽德

2021/7/932淺說經(jīng)典

因此，四趾扇形散開的價值取決于拇趾的位置：同時具有拇趾背伸陽性同時具有拇趾趾屈陰性拇趾不動，僅有四趾外展可疑（密切觀察）2021/7/933完整的Babinski征陽性應(yīng)包括：

1、拇趾背伸；

2、余四趾扇形散開；

3、小腿屈曲。2021/7/934需澄清的問題Babinski征與錐體束損傷的關(guān)系：輕微（機能性損害也包括在內(nèi))或嚴(yán)重的錐體束損害，并不恒定地出現(xiàn)“Babinski征。

~~Babinski

但是，”Babinski征“作為錐體束損害（不論病情輕重）的重要和恒定的體征，及作為錐體束損害的四大體征之一…….是否有背作者原意？？？

~~神經(jīng)系統(tǒng)疾病之定位診斷人民衛(wèi)生出版社1965

2021/7/935Babinski征與錐體束損害嚴(yán)重程度的關(guān)系：無關(guān)如Toddy與腦癱Babinski征與腱反射之間的關(guān)系：無關(guān)如腦中風(fēng)急性期與痙攣性截癱Babinski征與錐體束損害部位的關(guān)系：不明腦與脊髓錐體束損害2021/7/936結(jié)束語

巴彬斯基征自從被定義之后,雖經(jīng)歷一個多世紀(jì)，到目前為止還沒有一項可靠的實驗結(jié)果能推翻巴彬斯基征的臨床意義，即使在高科技快速發(fā)展的今天,巴彬斯基征仍能可靠的精確定位中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,并作為錐體束內(nèi)纖維損傷的證據(jù)廣為接受,使我們不得不由衷的稱贊與敬佩這位一個多世紀(jì)以前的科學(xué)家。但其發(fā)生確切的機制有待深入探討。2021/7/9379、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:58:27PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-