再生障礙性貧血

第六篇血液系統(tǒng)疾病2021/4/261第五章再生障礙性貧血2021/4/262概念

AA是一組由化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓干細(xì)胞及造血微環(huán)境損傷所引起的骨髓造血功能衰竭綜合癥。外周血象多全血細(xì)胞減少，常表現(xiàn)為較嚴(yán)重的貧血、出血和感染，免疫治療有效。2021/4/263臨床分型非重型重型中間型輕型重型（SAA）極重型（VSAA)2021/4/264流行病學(xué)世界各國(guó)發(fā)病有差異，日本最高老年人發(fā)病率較高，男女發(fā)病無(wú)明顯差異我國(guó)年發(fā)病率0.74/10萬(wàn)2021/4/265病因和發(fā)病機(jī)制病因不明免疫異常是主要的發(fā)病機(jī)制2021/4/266一、病因2021/4/2671、化學(xué)因素：

（1）藥物：代表有氯霉素，機(jī)制有2

a.可逆性：劑量相關(guān)，影響線粒體蛋白質(zhì)合成被抑制，停藥可恢復(fù)。

b.不可逆性：與易感基因有關(guān)，影響mRNA合成阻斷DNA合成。

（2）苯制劑：人工合成化學(xué)品。

(3)殺蟲(chóng)劑類(lèi)。2021/4/2682、物理因素如放射性物質(zhì)等。機(jī)理：

（1）放射線釋放游離基團(tuán)損傷DNA；

（2）抑制有絲分裂；

（3）損傷微環(huán)境。2021/4/2693、生物因素：

病毒感染：如肝炎病毒、EB病毒、微小病毒B19等。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:00:05PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/34、其它：

如PNH―AA綜合征，妊娠期再障，SLE，胸腺瘤等2021/4/2612二、發(fā)病機(jī)制2021/4/26131、造血干祖細(xì)胞的缺陷（種子學(xué)說(shuō)）AA患者骨髓CD34+細(xì)胞較正常人明顯減少，減少程度與病情相關(guān)患者CD34+細(xì)胞自我更新和長(zhǎng)期培養(yǎng)啟動(dòng)能力的“類(lèi)原始細(xì)胞”明顯減少AA造血干祖細(xì)胞集落形成能力顯著減低，體外對(duì)造血生長(zhǎng)因子反應(yīng)差，免疫抑制治療后恢復(fù)造血不完整部分可向PNHMDS甚至白血病轉(zhuǎn)化2021/4/26142、造血微環(huán)境異常（土壤學(xué)說(shuō)）骨髓“脂肪化”，靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)血管壞死骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長(zhǎng)情況差。分泌各類(lèi)造血調(diào)控因子明顯不同于正常人骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損的AA造血干細(xì)胞抑制不易成功2021/4/26153、異常免疫（蟲(chóng)子學(xué)說(shuō)）AA患者骨髓外周血及骨髓淋巴細(xì)胞比例增高，T細(xì)胞亞群失調(diào)，TH↓、TS↑、TH/TS比例低于正常人；CD8+T、CD25+T、γδTCR+T細(xì)胞比例增高。T淋巴細(xì)胞及其分泌某些造血負(fù)調(diào)控因子明顯增多如γ-IFN、TNF、IL-2、等，髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)細(xì)胞毒T細(xì)胞分泌穿孔素直接殺傷造血干細(xì)胞多數(shù)患者免疫抑制治療有效2021/4/2616三、臨床表現(xiàn)

2021/4/2617重型、非重型再障的主要區(qū)別重型型非重型起病多急驟多緩漸出血癥狀部位多、程度重、內(nèi)臟出血多見(jiàn)部位少，程度輕，多限于體表感染多見(jiàn)，且較嚴(yán)重，常合并敗血癥少見(jiàn)，且較輕血象全血細(xì)胞重度減少減少血小板常<10×109/L常>10×109/L網(wǎng)織紅細(xì)胞常<1%常>1%粒細(xì)胞絕對(duì)值常<0.5×109/L常>0.5×109/L骨髓象多部位增生減低，非造血細(xì)胞增加胸骨增生活躍，巨核細(xì)胞減少，骼骨增生減低骨髓非造血細(xì)胞%>70%<50%預(yù)后病程短，病死率>90%治療的病死率>40%病程較長(zhǎng)，經(jīng)治療1/3治愈或緩解，1/3進(jìn)步，1/3遷延不愈，少數(shù)死亡。2021/4/2618四、實(shí)驗(yàn)室檢查2021/4/2619（一）外周血象：（1）三系減少（不呈比例）（2）網(wǎng)織紅：絕對(duì)值下降；比例重型↓；慢性可正常（3）粒系：中性粒↓，淋巴比例↑，NAP↑（4）血小板；計(jì)數(shù)↓，功能↓2021/4/2620（二）骨髓檢查

（應(yīng)多部位穿刺）（1）肉眼觀察：骨髓小粒減少，脂肪增多（2）顯微鏡下觀察：粒、紅造血細(xì)胞顯著↓，巨核細(xì)胞↓；無(wú)造血細(xì)胞，呈空虛狀，非造血細(xì)胞（淋巴、組織、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞）↑，骨髓鐵↑。2021/4/26212021/4/2622再障骨髓象1.網(wǎng)狀細(xì)胞2.漿細(xì)胞3.淋巴細(xì)胞2021/4/2623（三）發(fā)病機(jī)制檢查（1）CD+4/CD+8↓；Th1/Th2↑；CD8+T、CD25+T、γδTCR+T↑（2）IL-2、γ-IFN、TNF↑（3）染色體核型正常，鐵染色示貯鐵增多，中性粒AKP強(qiáng)陽(yáng)性，溶血實(shí)驗(yàn)陰性2021/4/2624（四）其他檢查骨髓活檢：造血組織明顯減少，脂肪組織增加（造血組織正常>50%，急性再障<2.4%。）造血干細(xì)胞培養(yǎng)、染色體核型正常等2021/4/2625五、診斷與鑒別診斷2021/4/2626AA診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）全血細(xì)胞減少，RC絕對(duì)值減少（2）一般無(wú)脾腫大（3）骨髓多部位增生低下（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），造血細(xì)胞增生低下，非造血細(xì)胞增多，骨髓小?？仗摗Ｈ缬袟l件做骨髓活檢，顯示造血組織均勻減少，脂肪組織增加。

2021/4/2627（4）能除外其他引起全血減少的疾病，如PNH、MDS、急性白血病、骨纖、急性造血功能停滯、惡組等（5）一般抗貧血藥治療無(wú)效2021/4/2628SAA診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）網(wǎng)織紅<0.01,絕對(duì)值<15×109/L（2）中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L（3）血小板<20×109/L

注：符合上述三項(xiàng)中的兩項(xiàng)。2021/4/2629鑒別診斷與其他類(lèi)型的再障鑒別

⑴遺傳性AA：Fanconi貧血（FA）、家族性增生低下性貧血（EstrenDameshek貧血及胰腺功能不全性AA（Schwachman-Diamond綜合癥）⑵繼發(fā)性AA與其他全血細(xì)胞減少的疾病鑒別第一課件網(wǎng)網(wǎng)站

2021/4/26301、PNH醬油色尿病史黃疸骨髓造血功能旺盛酸化、糖水溶血試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)（CoF)或微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)（mCLST)陽(yáng)性骨髓或外周血細(xì)胞膜表面CD55、CD59表達(dá)明顯下降尿沉渣含鐵血黃素陽(yáng)性2021/4/26312、MDS

外周血有幼稚細(xì)胞骨髓一系以上有病態(tài)造血,有小巨核細(xì)胞，早期髓系細(xì)胞相關(guān)抗原（CD13、CD33、CD34）表達(dá)增多常有染色體核型異常造血祖細(xì)胞培養(yǎng)集簇增多集落減少2021/4/26323、自身抗體介導(dǎo)的全血減少（Evans綜合癥和免疫相關(guān)性全血減少）外周血網(wǎng)織紅/中性粒比例不低外周成熟血細(xì)胞/骨髓未成熟血細(xì)胞的自身抗體陽(yáng)性骨髓紅系比例不低，有“紅系造血島”Th1/Th2↓，Th2、CD5+B、IL-4、IL-10均↑皮質(zhì)激素/大劑量靜丙治療有效2021/4/26334、急性造血功能停滯常見(jiàn)于感染發(fā)熱、中毒、溶血貧血患者骨髓涂片片尾可見(jiàn)巨大的原始紅細(xì)胞自限性疾病，多一月左右自然恢復(fù)2021/4/26345、其它全血減少的疾病急性白血病—非白血性白血病：骨髓中有白血病細(xì)胞，有異常染色體/融合基因間變性大細(xì)胞淋巴瘤惡組：肝、脾腫大，骨髓中有異型組織細(xì)胞脾亢：骨髓增生活躍2021/4/2635六、治療

2021/4/2636（一）支持治療保護(hù)措施對(duì)癥治療①糾正貧血；②防止出血；③控制感染；④護(hù)肝治療。2021/4/2637（二）針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療免疫抑制治療促造血治療造血干細(xì)胞移植2021/4/2638

1、免疫抑制治療（1）、ATG/ALG：用于SAA，兔ATG3～5mg·kg·5d，馬ALG10～15mg·kg·5d，豬ALG/ATG10～20mg·kg·5d注：用前需皮試，皮質(zhì)激素可預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)和血清病，慢滴。2021/4/2639（2）、環(huán)孢素：6mg·kg·d；療程1年以上，需、檢測(cè)肝腎功能及CSA濃度。機(jī)理：抑制T淋巴細(xì)胞生成IL-2，阻止IL-2激活NK/T細(xì)胞，封閉激活的T細(xì)胞IL-2受體（3）、其他：CD3單抗、大劑量甲強(qiáng)龍、CD10、驍悉、CTX等。2021/4/26402、促造血治療（1）雄激素：司坦唑醇、十一酸睪丸酮、達(dá)那唑等（2）造血生長(zhǎng)因子：GM-CSF/G-CSF，5μg·kg·d；EPO，50～100U·kg·d；TPO等。一般在免疫抑制劑治療SAA后使用，療程三個(gè)月以上。2021/4/2641

3、造血干細(xì)胞移植骨髓外周血臍血等2021/4/26424、其他（1）皮質(zhì)激素：促進(jìn)白細(xì)胞釋放，減少皮膚、粘膜出血（2）硝酸一葉萩堿、硝酸士的寧調(diào)節(jié)內(nèi)臟神經(jīng)功能（3）中成藥（4）脾切除2021/4/2643再障的療效標(biāo)準(zhǔn)（1987年全國(guó)第四屆再障學(xué)術(shù)會(huì)議制定）1．基本治愈：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白為男120g/L，女100g/L,白細(xì)胞4×109/L，血小板達(dá)80×109/L，隨訪一年以上沒(méi)復(fù)發(fā)者。2．緩解：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白為男120g/L,女100g/L,白細(xì)胞3.5×109/L左右，血小板也有一定增長(zhǎng)，隨訪三個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步者3．明顯進(jìn)步：貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1個(gè)月內(nèi)常見(jiàn)值增長(zhǎng)30g/L以上，并能維持三個(gè)月以上者。

判定以上三項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng)3個(gè)月內(nèi)不輸血。4．無(wú)效：經(jīng)充分治療后癥狀，血象未達(dá)明顯進(jìn)步者2021/4/2644七、預(yù)防和預(yù)后2021/4/2645思考題再障主要發(fā)病機(jī)制重型再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)再障常需要與那些疾病鑒別，至少列出三種最常見(jiàn)的。重型再障的主要治療方法？第一課件網(wǎng)網(wǎng)站

2021/4/26469、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:00:05PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***