致命性心律失常的防治進(jìn)展

致命性心律失常的防治進(jìn)展

AdvanceofpreventionandtreatmentoffatalArrhythmias

2021/4/2611.1心律失常（Arrhythmias）

■心律失常是最常見的一種臨床病理現(xiàn)象，每個人都會有心律失常發(fā)生。

■正常人頻率55次～90次（60～100）

/分（全國心電學(xué)會）。

■心律失常包括起源于

竇房結(jié)的過速,過緩,停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯。

房性期前收縮，過速，撲動，顫動，房內(nèi)阻滯、心房靜止。

室性期前收縮，過速，撲動，顫動，室內(nèi)阻滯，心室停搏。

房室交界區(qū)性早博，過速，阻滯。2021/4/2621.2致命性心律失常

■嚴(yán)重的有致死可能性的心律失常稱為致命性心律失常。

■室速、室顫、嚴(yán)重竇性停搏、房室阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏均可導(dǎo)致死亡。

■停跳或無排血，R-R>2”Presyncope;

R-R>5”Syncope;

R-R>10”Adam-Stokesyndrome

■心臟猝停---1-5’內(nèi)恢復(fù)可無后遺癥，故電復(fù)律要分秒必爭。

心臟猝死---心臟猝停---1-5’內(nèi)未恢復(fù)/電復(fù)律等槍救失敗，并在-1h內(nèi)死亡。2021/4/2631.3心臟性猝死

SuddenCardiacDeath-SCD

■心臟性猝死是指由于致命性心律失常引起的，從出現(xiàn)癥狀到死亡在1小時內(nèi)者稱為心臟性猝死。

■最常見的心臟性猝死有

冠心病、心肌缺血所致的猝死(50%)；

CHF所致的猝死(25%);

心肌病所致的心臟性猝死(15%)；

長QT綜合癥等先天遺傳性疾病猝死(10%)兒童和青年人。-其他原因等。

2021/4/2641.4致命性心律失常防治進(jìn)展

■致命性心律失常的防治也是心臟性猝死的防治，是全球范圍內(nèi)一個嚴(yán)重的尚在研究和探討中的

臨床醫(yī)學(xué)課題。

■總的來說，心臟性猝死的預(yù)防和治療是一個尚未解決的問題。

■目前防治進(jìn)展主要有：

1。心臟性猝死的病因和發(fā)病機(jī)制的研究，近幾年來突出進(jìn)展是長QT綜合癥的研究進(jìn)展。

2。細(xì)胞電生理學(xué)和分子遺傳學(xué)的研究進(jìn)展，為闡明其發(fā)病機(jī)制和探討其防治途徑將有重要的指導(dǎo)價值。

3。臨床治療以植入性心臟起搏復(fù)律除顫器（ICD）最為重要，藥物防治以胺碘酮的研究進(jìn)展最為突出。

2021/4/265二、常見病因及防治

2.1致命性心律失常的常見病因

致命性心律失常最主要的是指：如下幾類心律失常：

①室速、室顫；

②嚴(yán)重緩慢性心律失常如竇性停搏、房室阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏。

2021/4/2662.2室速、室顫的常見原因及其防治

■室速、室顫占心臟性猝死原因的90%左右，而室速、室顫最常見的疾病有：

■冠心病和缺血性心肌病包括急性心肌梗塞，急性冠脈綜合癥，心肌梗塞后的各種室性心律失常等；

■CHF所致的猝死；

■心肌疾病包括心室肥厚、擴(kuò)張性心肌病所致的室性心律失常；

■長QT綜合癥等，先天遺傳性疾病所致的心臟猝死。

■最常見的危險因素有：缺血或冠心??；心肌疾病；慢性心衰；EF<40%；心臟過大（心胸比例大于0.6）；及已知和未知的遺傳性疾病。

2021/4/2672.3緩慢性心律失常的常見原因

■緩慢性心律失常主要指：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，尤其嚴(yán)重的竇性停搏（>3～5秒）、竇房阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯，完全性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率慢于40次/分；嚴(yán)重的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

，如三束支阻滯或嚴(yán)重的完全性左束支阻滯（QRS>140ms）；和由緩慢性心律失常誘發(fā)的室速、室顫。

■緩慢性心律失常的病因和發(fā)病機(jī)制目前研究的比較清楚，最常見的病因是老年人退行性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，成年人冠狀動脈疾病，青年人心肌炎或心肌病。

■緩慢性心律失常癥狀輕微者，先用藥物治療；如癥狀嚴(yán)重，且藥物治療無效者，應(yīng)盡早的植入人工心臟起搏器。人工心臟起搏治療緩慢性心律失常的療效是肯定的。植入技術(shù)已有四十余年的經(jīng)驗，非常成熟且嚴(yán)重合并癥極少，起搏器機(jī)器故障幾乎沒有。因此，應(yīng)積極的推廣應(yīng)用人工心臟起搏技術(shù)治療緩慢性心律失常。

2021/4/2682.4冠心病和缺心性心肌病的防治

■冠心病是危害人類健康的最主要的疾病之一，被稱為第一號殺手，美國統(tǒng)計資料表明，每年因冠心病致死的病例占所有死亡原因的35%以上。如果加上動脈粥樣硬化所致其他缺血疾病，如腦猝中、缺血性心肌病，那么將占死亡原因的55%以上。

■

積極防治動脈粥樣硬化要從小孩子開始。動脈粥樣硬化從兒童開始，隨年齡的增長而增齡性加劇，防治的基本方法是，低脂、低糖飲食，積極體力鍛練，防止肥胖，防治高血壓、糖尿病、血脂紊亂和戒煙。以上所謂已知的動脈粥樣硬化冠心病的五個危險因素，另外有五個可能危險因素是：慢性炎癥、感染、遺傳因素、半胱氨酸血癥和尿酸血癥。（附圖）

2021/4/2692.5心肌病的防治

擴(kuò)張性心肌疾病是特發(fā)性心肌疾病的一個類型，他和肥厚心肌病一樣，原因尚不清楚，可能與遺傳，慢感染，機(jī)體免疫變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。目前尚缺乏特異性的治療辦法。流出道梗阻型肥厚性心肌病目前可用化學(xué)消融的進(jìn)行有效的治療。而擴(kuò)張性心肌病所致的慢性心衰的治療仍以轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），β受體阻滯劑，利尿劑和強(qiáng)心劑進(jìn)行治療。

2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:02:40PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32.6慢性心衰的防治

慢性心衰是全球性的另一個危害人類健康的綜合癥。美國統(tǒng)計資料每年新發(fā)病例達(dá)50萬以上，慢性心衰的總?cè)藬?shù)達(dá)500百萬以上占美國人口總數(shù)的0.5%左右，但慢性心衰的發(fā)病率，隨年齡增長而增大，60歲以上的人可高達(dá)2～5%，美國統(tǒng)計1～5年的病死率高達(dá)37%～70%，我國41家醫(yī)院1980、1990、2000年三個全年段的統(tǒng)計的病死率分別為18.3%、12.9%、6.3%，因此，慢性心衰的防治是一個十分重要的臨床課題。

慢性心衰又是心臟性猝死的重要原因，據(jù)統(tǒng)計慢性心衰的死亡原因中有50%左右為心臟性猝死。

2021/4/2612三、室速、室顫的防治進(jìn)展

2021/4/26133.1室速、室顫發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展

室速、室顫的發(fā)生機(jī)制仍然不完全清楚，目前認(rèn)為最主要的機(jī)制是自律性升高或者折返運動，其中早期后除極（EAD）和晚期后除極（DAD），是最主要的細(xì)胞電生理機(jī)制。

2021/4/26143.2M細(xì)胞及跨室壁離散度；QT間期及QT離散度

M細(xì)胞是1991年～1996年由美國學(xué)者Anzlevitch和中國學(xué)者YanGangXing發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行研究的一個十分重要的細(xì)胞電生理研究進(jìn)展，他們證明心律失常的發(fā)生與心室壁中層的M細(xì)胞有重要的關(guān)系。（附圖）

而其發(fā)生機(jī)制中由于M細(xì)胞形成的跨室壁復(fù)極離散度（TDR）增大產(chǎn)生EAD或DAD形成觸發(fā)活動和折返運動，發(fā)生室性心動過速或心室顫動（附圖）。

2021/4/26153.3室速、室顫基本診斷要點

室速指來自心室的異位激動，頻率在100～220次之間，QRS綜合波寬大畸形，伴有或不伴有血液動力學(xué)改變，可以轉(zhuǎn)為室顫和發(fā)生心臟性猝死。最常見的原因是冠心病心肌缺血、心肌疾病和遣傳性疾?。ǜ綀D）。

2021/4/26163.4寬QRS綜合波的診斷和鑒別診斷

因為室性心動過速的QRS綜合波是寬大畸形的，因此在診斷室速時首先要進(jìn)行寬QRS綜合波診斷和鑒別診斷。寬QRS波可以是室性心動過速，也可以是預(yù)激綜合癥引起的旁路下傳的房室折返性心動過速，也可以是房室結(jié)下傳的室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而引起的寬QRS綜合波。

2021/4/26173.5室速、室顫的預(yù)防和處理原則

室速、室顫的預(yù)防就是積極的防治其基礎(chǔ)心臟疾病。

室顫的處理是心律失常的最急診的處理之一，室顫一旦發(fā)生，立即體外電除顫。如發(fā)生心臟驟停，則按心臟驟停常規(guī)處理。

室速的處理一般先用藥物復(fù)律，其中應(yīng)用最多的是靜注氨碘酮或者利多卡因。如果室速藥物處理效果不好，且伴有血壓下降者應(yīng)積極電復(fù)律。

2021/4/26183.6心臟猝停的搶救原則（略）

2021/4/2619四、致命性室上速的防治進(jìn)展

2021/4/26204.1短不應(yīng)期預(yù)激綜合癥室上性心動過速及其誘發(fā)的室速、室顫

短不應(yīng)期預(yù)激綜合癥指旁路下傳的不應(yīng)期短于280ms，此時如發(fā)室上性心動過速，則旁路前傳的頻率可高達(dá)220次以上，這樣極容易誘發(fā)室速、室顫。

2021/4/26214.2加速性房室傳導(dǎo)性室上性心動過速及其誘發(fā)的室速、室顫

室上性心動過速，包括房顫、房撲和房性心動過速，正常情況下經(jīng)過房室結(jié)下傳時，房室結(jié)可部分阻斷其下傳，使心室率不大于160-200（180）次/分，如果房室結(jié)傳導(dǎo)加速，則可發(fā)生大于200次至250次的室上性心動過速，此時，極容易誘發(fā)室速、室顫。

2021/4/26224.3心房顫動極快心室律及其誘發(fā)的室速、室顫

心房顫動時心房頻率為350～600次/分，此時，經(jīng)房室結(jié)下傳時房室結(jié)發(fā)生Ⅱ度阻滯，只允許部分下傳心室，心室率一般在80～150次左右。如果心室率過快，超過200次/分以上也容易誘發(fā)室速、室顫。

2021/4/2623五、緩慢性致命性心律失常的防治進(jìn)展

2021/4/26245.1竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

正常人如遇兩秒鐘以上的竇性停搏或者竇性頻率突然慢于40次/分時可以出現(xiàn)黑朦；如果5秒以上竇性停搏則會發(fā)生暈厥，病人暈到在地；如果10秒鐘以上的竇性停搏則會出現(xiàn)阿斯綜合癥。因此嚴(yán)重的竇性停搏和嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥是致命性心律失常之一。

2021/4/26255.2房室傳導(dǎo)阻滯

嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，伴低位室性逸搏時（心室率小于40次/分），或者長R-R大于3秒鐘或者心室停搏也極容易誘發(fā)室速、室顫，或者直接發(fā)生心室停動致死。

2021/4/26265.3緩慢依賴性室速、室顫

臨床上可見的另一種現(xiàn)象是當(dāng)心率緩慢到一定程度時或者在一定長度的間歇之后，誘發(fā)室性早搏和室速、室顫，此種情況稱為緩慢依賴性室速、室顫。防治了緩慢型心率，就不會發(fā)生室速、室顫。

2021/4/26275.4緩慢性心律失常的治療—藥物，人工心臟起搏器

一般情況下病態(tài)竇房結(jié)綜合癥先用阿托品、6542、心寶或異丙腎治療；房室傳導(dǎo)阻滯先用異丙腎治療，如藥物治療無效或癥狀嚴(yán)重時，應(yīng)立即應(yīng)用人工心臟起搏器治療。

2021/4/2628六、心臟性猝死和長QT綜合癥的防治進(jìn)展（提綱）

6.1心臟性猝死的定義及其常見原因

6.2心臟性猝死的研究和防治現(xiàn)狀

6.3長QT綜合癥的防治現(xiàn)狀

6.4Brugada’s綜合癥的防治現(xiàn)狀

2021/4/2629七、藥物治療進(jìn)展

2021/4/26307.1致命性快速心律失常的預(yù)防和治療原則

室速/室顫在藥物防治上占重要地位，二者有復(fù)發(fā)的傾向，是猝死的主要原因，在防治上同樣重視病因治療和消除誘發(fā)因素。已知容易產(chǎn)生室性心律失常的病因有心肌梗死、肥厚型心肌病、右室心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂等，室速也可見于心臟無形態(tài)學(xué)異常，如QT延長綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性室速、Brugada綜合征、起自右室流出道或左室心尖的特發(fā)性室速等。不同病因的室速在治療上有不同的選擇，而且在預(yù)示室顫危險分層上的各項指標(biāo)也有不同的意義；但不論哪項指標(biāo)，它們的敏感生、特異性、實用價值都有限。因此室速/室顫的遠(yuǎn)期防治是一個難題，而且要個體化選擇防治方法。從總體而言，對器質(zhì)性心臟病伴室速/室顫者，Ⅰ類藥物已不作為長期的防治藥物，胺碘酮優(yōu)于Ⅰ類藥物，ICD又優(yōu)于胺碘酮。因此經(jīng)濟(jì)條件允許下，室速/室顫復(fù)發(fā)者宜植入ICD；沒有經(jīng)濟(jì)條件者，選用胺碘酮。

2021/4/26317.2頻發(fā)室性早搏診斷和治療原則

2021/4/26327.3陣發(fā)性和持續(xù)性室速的診斷原則

2021/4/26337.4循證醫(yī)學(xué)和藥物治療

2021/4/2634八、非藥物治療進(jìn)展

2021/4/26358.1人工心臟起搏器防治緩慢心律失常的適應(yīng)癥和療效

對任何器質(zhì)性的不可逆的和藥物治療無效的緩慢性心律失常，及其緩慢依賴性快速心律失常均為人工心臟起搏器治療的適應(yīng)癥，其療效是肯定的。起搏器的選用以DDD起搏器或其它生理性起搏器為宜，對緩慢心律失常伴心功能不全者，尤其QRS綜合波大于0.12～0.14秒者應(yīng)植入雙心室或者右室雙部位起搏器。

2021/4/26368.2ICD防治心性猝死和室速、室顫的適應(yīng)癥和效果

ICD防治心臟性猝死和室速、室顫的效果是肯定的。凡有心性猝死病史者或者有室速、室顫者均為ICD植入的適應(yīng)癥。目前ICD具有分層治療功能即：Ⅰ、起搏功能——當(dāng)心律緩慢時具有起搏器的功能進(jìn)行按需起搏；Ⅱ、治療室性心動過速的功能——即超速抑制自動復(fù)律功能；Ⅲ、低能量電復(fù)律——即用2～5J的能量將適性心動過速體內(nèi)復(fù)轉(zhuǎn)為竇性心律；Ⅳ、自動電除顫的功能——即確診室顫存在時自動用10～30J的自動放電將室顫復(fù)律為竇性心律。

2021/4/26378.3外科手術(shù)治療冠心病和室壁瘤的現(xiàn)狀

冠心病是室速室顫的重要原因之一，占室速、室顫病因的70%左右，因此用外科搭橋手術(shù)治療多支冠脈血管病變或伴有心功能不全者是防治室速、室顫的重要途徑。尤其同時伴有室壁瘤者只能通過外科手術(shù)進(jìn)行冠脈搭橋和室壁瘤切除。

2021/4/26388.4介入治療在防治