中國腦卒中康復(fù)的新進(jìn)展

1.隨著神經(jīng)科學(xué)的巨大進(jìn)展，神經(jīng)康復(fù)應(yīng)在神經(jīng)生理學(xué)的理論和方法的基礎(chǔ)上發(fā)展到腦的可塑性和大腦功能重組的理論和方法。

2021/4/26120世紀(jì)50～70年代，CVA的康復(fù)醫(yī)療是建立在神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)的基礎(chǔ)上的。例如：2021/4/262突觸的生理學(xué)和形態(tài)學(xué)知識：

突觸膜電位的疊加和積累；

活化突觸和休眠突觸；

易化作用（包括加大多種感覺的輸入，獲得運動的輸出）；

膜電位的改變：失神經(jīng)支配后的細(xì)胞超敏感性；

神經(jīng)發(fā)育學(xué)知識等；

2021/4/263

在當(dāng)時，對于大腦支配的隨意運動的調(diào)控機(jī)制還了解甚少。一般認(rèn)為運動的正常調(diào)控機(jī)制是：2021/4/264

運動系統(tǒng)的神經(jīng)支配

運動統(tǒng)合水平控制運動的形態(tài)學(xué)水平

完全隨意的運動大腦皮層

自動性程序運動皮層下（基底結(jié)區(qū)）協(xié)調(diào)性運動小腦

平衡反應(yīng)性運動中腦、橋腦

直立反應(yīng)性運動中腦、橋腦

姿勢反射性活動延髓

聯(lián)合反應(yīng)性活動脊髓

共同運動性活動脊髓

牽張反射性活動脊髓

（痙攣）2021/4/265

認(rèn)為上運動神經(jīng)元損傷后對隨意運動的影響是：上運動神經(jīng)元支配的隨意運動喪失，下運動神經(jīng)元支配的原始運動模式釋放。運動功能的恢復(fù)是遵循神經(jīng)發(fā)育學(xué)規(guī)律，而且主要是應(yīng)用神經(jīng)生理學(xué)的理論和方法。2021/4/266因此，偏癱時異常的運動模式：

聯(lián)合反應(yīng)；

共同運動；

異常的姿勢反射；

肌張力的異常；

交互抑制障礙等，

成為康復(fù)治療中的中心問題。2021/4/267基本的訓(xùn)練方法是利用神經(jīng)生理學(xué)的方法和遵循神經(jīng)發(fā)育學(xué)的規(guī)律：

利用或控制聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、異常姿勢反射、痙攣等神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制?？祻?fù)的程序基本參考兒童神經(jīng)發(fā)育的程序。2021/4/268主要的康復(fù)訓(xùn)練方法和程序：

神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)方法（NPT，NDT）

直列式程序（brunnstrom，

bobath技術(shù)和方法等）

并列式程序（上田敏方法等）

本體感覺神經(jīng)肌肉促通技術(shù)和方法

（PNF技術(shù)和方法）

多重感覺刺激技術(shù)和方法（ROOD技

術(shù)和方法等）

運動再學(xué)習(xí)（MRP技術(shù)和方法等）2021/4/269“康復(fù)的基本原則”（WHO，1990）

（1）選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥

（2）及早開始

（3）不同階段選擇不同方法

（4）按一定的程序進(jìn)行

（5）全面的康復(fù)2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:10PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3但是，“腦的十年”（1991-2000）中神經(jīng)科學(xué)取得了巨大的進(jìn)展

腦的可塑性和大腦的功能重組；隨意運動調(diào)控的機(jī)制；

痙攣的機(jī)制及其系統(tǒng)的處理；

神經(jīng)生長因子和神經(jīng)干細(xì)胞等。

腦卒中康復(fù)醫(yī)療從理論到實踐都必須更新觀念。

2021/4/2612大腦功能重組的基本規(guī)律和特點

（可在損傷區(qū)周圍、對側(cè)或遠(yuǎn)隔部位）

學(xué)習(xí)或訓(xùn)練的規(guī)律1．主動性2．實踐性3．重復(fù)性-“時間依賴性”4．適量性-“強度依賴性”5．刺激的豐富性2021/4/2613隨意運動的復(fù)雜性：上運動神經(jīng)元支配隨意運動與下運動神經(jīng)元支配的不隨意運動有著本質(zhì)的區(qū)別。2021/4/2614

隨意動機(jī)視覺傳入

內(nèi)存的運動視覺坐標(biāo)運動感覺區(qū)

計劃程序somatosensorycortex

supplementarypremotorcortex

motorarea

補充運運動程序的子系統(tǒng)視覺坐標(biāo)前運動區(qū)

動區(qū)

運動的選擇運動坐標(biāo)

信息鑒別

整合計算

基底節(jié)一次運動區(qū)運動指令小腦

basicganglia

motorcortex

cerebellum

隨意運動傳出

2021/4/26152021/4/2616

這樣，腦卒中的康復(fù)需要從神經(jīng)生理學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展到大腦功能重組（BrainFunctional

Reorganization，BFRO）的理論和方法上來。2021/4/2617痙攣的復(fù)雜機(jī)理大腦（上運動神經(jīng)元）脊髓（下運動神經(jīng)元）γ神經(jīng)元GABA-B

受體神經(jīng)干神經(jīng)肌肉接點肌肉（肌梭、梭內(nèi)肌、梭外肌的作用）相應(yīng)的抗痙攣方法隨之產(chǎn)生，并在臨床上開始廣泛使用，成為偏癱處理的重要內(nèi)容。2021/4/2618一些建立在大腦功能重組（BFRO）的方法主動性康復(fù)訓(xùn)練（activetraining）運動想象（motorimagery，mentalpractice）療法部分減重平板運動（TTWPBWS）療法強制性訓(xùn)練（constraint-inducedmovementtherapy）主動性（操作性）肌電生物反饋療法（active-operativeEMG-BF）2021/4/2619

這些理論和方法現(xiàn)在在國內(nèi)已經(jīng)陸續(xù)開展了研究，有的已經(jīng)得到了較廣泛地推廣。2021/4/26202.在腦卒中的康復(fù)評定方法上，應(yīng)從單純的身體水平的評定發(fā)展為身體-活動-參與三個水平的評定。2021/4/2621

2001年5月22日，WHO正式通過了“國際功能、殘疾和健康分類”(ICF),目的是要提供一種國際上統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的語言和框架來描述健康狀況和與健康有關(guān)的狀況。它定義了健康的成分（如功能、殘疾）和一些與健康狀況有關(guān)的成分（如背景因素）。它的表述方式如下：如下：2021/4/2622

健康情況（障礙或疾?。?/p>

healthcondition（disorder/disease）

身體功能和結(jié)構(gòu)活動參與

bodyfunctionandactivityparticipation

structurehealth

功正常正常正常健康

能損傷活動受限參與局限性殘疾

functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability

環(huán)境因素個人因素

environmentalpersonal

factorsfactors

WHO關(guān)于功能-殘疾-健康描述的模式示意圖（2001）2021/4/2623

1、何謂“身體”、“活動”和“參與”

“身體”的構(gòu)成成分在這里包括身體的“結(jié)構(gòu)”和“功能”。

“身體結(jié)構(gòu)”是指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。它包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳和有關(guān)結(jié)構(gòu)、發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)、心血管-免疫-呼吸系統(tǒng)、消化-代謝-內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、皮膚和有關(guān)結(jié)構(gòu)等共8項。

“身體功能”是指身體各系統(tǒng)的生理功能（包括心理功能）。它包括精神功能、感覺功能和疼痛、發(fā)聲和言語功能、心血管-免疫-呼吸系統(tǒng)功能、消化-代謝-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能、泌尿和生殖功能、神經(jīng)肌肉骨骼和運動功能、皮膚和有關(guān)結(jié)構(gòu)功能等共8項。

2021/4/2624

身體功能或結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)的問題叫“損傷”。這里是指身體或作為身體部分的器官和臟器水平的結(jié)構(gòu)和功能上顯著的變異或缺失。

2021/4/2625“活動”是指個體執(zhí)行一項任務(wù)和行動，如學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識的能力、完成一般任務(wù)和要求的能力、交流的能力、個體的活動能力、生活自理能力等共5項。

2021/4/2626“參與”指的是投入到一種生活情景中，如家庭生活的能力、人際交往和相處關(guān)系的能力、接受教育和工作就業(yè)的能力、參與社會和社區(qū)生活的能力等共4項。

2021/4/2627

個體在進(jìn)行活動時可能遇到的困難叫“活動受限”。這里指的是個體整體活動水平的功能障礙。

個體投入到生活情景中可能經(jīng)歷到的問題叫“參與局限性”。這里指的是個體社會參與水平的功能障礙。

2021/4/2628

“功能”（functioning）是作為一個概括性的詞匯指所有的身體結(jié)構(gòu)及功能、活動能力和參與能力，即是包括所有三個水平上的功能。

“功能”沒有問題，就是“健康”。

“功能”有問題，就是“殘疾”。

2021/4/2629

可見，“健康”、“功能”和“殘疾”都是使用“身體”、個體“活動”和社會“參與”這三項相互獨立而又彼此互相關(guān)聯(lián)的結(jié)構(gòu)加以說明的。

這三種成分之間并沒有量化數(shù)值上的平行關(guān)系，即如果打分的話，不一定是前一個成分分?jǐn)?shù)低后一個成分的分?jǐn)?shù)也低。但三個成分之間又是不可分割的。2021/4/2630

然而，某人的健康狀況（疾病、障礙、損傷、創(chuàng)傷等），或者說功能和殘疾情況，實際上是與“背景性因素”之間動態(tài)交互作用的結(jié)果。2021/4/2631

背景性因素包括“環(huán)境因素”（如社會的產(chǎn)品和技術(shù)、自然環(huán)境、家庭和社會的支持、社會上各種人的態(tài)度、社會提供的服務(wù)、社會體制、政策等）。2021/4/2632

“個人因素”（如性別、年齡、其他健康情況、生活方式、習(xí)慣、教養(yǎng)、應(yīng)對方式、社會背景、教育水平、職業(yè)、過去和現(xiàn)在的經(jīng)驗、整體的行為方式、個體的心理素質(zhì)和其他特征等）。2021/4/26332021/4/2634我們的眼睛不能只盯著“病”，更重要的應(yīng)當(dāng)是“人”，是生活能夠“獨立”的人，是具有較高“生活質(zhì)量”的人。這才是真正“健康的人”。因此，

康復(fù)后果（outcome）必須主要從“活動”和“參與”水平評定。

2021/4/26353.在康復(fù)醫(yī)療的技術(shù)方法上（特別是偏癱）：

十個基本原則

2021/4/2636(1)正確地掌握康復(fù)醫(yī)療的適應(yīng)

癥：

2021/4/2637(2)早期開始康復(fù):

病情穩(wěn)定后24-48小時開始（國家“九五”攻關(guān)課題）；卒中單元（strokeunit）。

2021/4/2638(3)臨床性康復(fù)：在“卒中單元”，“神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房”和“急診科”內(nèi)與神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、內(nèi)科-急診科等醫(yī)生合作。在國內(nèi)一些大醫(yī)院中已經(jīng)開始建立這種密切合作。獨立的康復(fù)醫(yī)學(xué)科也是綜合性臨床康復(fù)為主。

2021/4/2639(4)預(yù)防性康復(fù)：強調(diào)二級預(yù)防+康復(fù)，批判地接受Brunnstrom的6級論；預(yù)防“廢用”和“誤用”比發(fā)生“廢用”和“誤用”后再“康復(fù)治療”好得多，如預(yù)防痙攣比發(fā)生痙攣后再治療痙攣簡單得多和有效得多。

2021/4/2640(5)主動性康復(fù)：強調(diào)隨意運動是偏癱康復(fù)的唯一目的，批判地接受Bobath的理論和實踐。應(yīng)盡快用主動性訓(xùn)練取代被動性訓(xùn)練。需要意識到：被動運動-自助/強迫（包括利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運動等）-低級水平的自主運動-隨意運動-抗阻的隨意運動是一種規(guī)律。

2021/4/2641

主動性康復(fù)是指利用患者尚存的功能（自己能隨意完成75%±的動作，他人幫助＜25%），在不斷訓(xùn)練提高難度后，患者自己仍能完成新難度的動作（新的75%）。如此螺旋形向上的、主要依靠自己的努力來提高運動功能。例如：偏癱患者病情穩(wěn)定后，約80%可以完成端坐的動作，表明患者軀干肌不癱或只有輕癱。然后通過床上的軀干肌訓(xùn)練（雙橋、夾腿、擺髖、翻身、起坐等），在2～4周內(nèi)達(dá)到可以基本完全隨意控制軀干肌。2021/4/2642

然后，抓住步行的三個要素：持重、平衡和“模式”，在坐位、立位下，使患腿持重由25%50%75%100%；使平衡能力由坐位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級逐步提高到立位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級；使下肢三關(guān)節(jié)逐步達(dá)到后伸髖下的屈膝和踝背屈。如能全面完成這三個目標(biāo)，則患者以接近正常的步態(tài)獨立步行，就基本可以保證了。步行的隨意運動控制問題就基本解決了。最后，再解決靈活、技巧、協(xié)調(diào)、高級平衡、精細(xì)、快速等更高級的問題。2021/4/2643

要恢復(fù)上運動神經(jīng)元調(diào)控的隨意運動，顯然必須控制下運動神經(jīng)元支配的聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、異常的姿勢反射、痙攣、交互抑制障礙等，其中特別是必須控制痙攣。痙攣的二級預(yù)防和早期痙攣的及時處理是恢復(fù)隨意運動控制的關(guān)鍵點之一。研究主動性隨意運動的恢復(fù)和研究痙攣的控制是一個問題的兩個方面。2021/4/2644(6)在不同的階段采用不同的康復(fù)方法和程序：根據(jù)軟癱期、痙攣期、后遺癥期等不同時期選擇適宜的方法，如BRUNNSTROM,BOBATH,ROOD,PNF,MRP,BFRO等方法；

2021/4/2645(7)強化的康復(fù)程序：

時間依賴性；

劑量依賴性；

2021/4/2646(8)綜合性康復(fù)：多種損傷（感覺-運動、言語-交流、認(rèn)識-知覺、情感-心理、交感-副交感神經(jīng)、吞咽、二便等）要綜合考慮。

2021/4/2647綜合性康復(fù)方法：預(yù)防性康復(fù)的方法+神經(jīng)生理學(xué)方法+功能重組的方法+臨床醫(yī)療的方法（藥物，注射等）+傳統(tǒng)中醫(yī)方法。2021/4/2648探討中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)技術(shù)和方法

如針灸、中藥的止痛、促醒、調(diào)節(jié)肌張力（軟癱期提高肌張力和痙攣期降低肌張力）、促進(jìn)隨意運動的恢復(fù)、治療吞咽障礙和構(gòu)音障礙、治療失語癥、治療二便功能障礙、治療精神、心理和認(rèn)知功能障礙等；目前的主要問題是應(yīng)由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)發(fā)展成為循證醫(yī)學(xué)。這是發(fā)展具有中國特色康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容之一。2021/4/2649(9)全面的康復(fù)：不但有身體水平的，更重要的是活動能力水

平和參與能力水平的功能康復(fù)。

2021/4/2650(10)長期的康復(fù)安排：腦的可塑性是終生存在的，需要成年累月地堅持。社區(qū)康復(fù)是必須發(fā)展的。國家“十五”攻關(guān)課題。

2021/4/2651MRA示左側(cè)頸內(nèi)動脈完全性堵塞2021/4/2652MRI示左大腦中動脈區(qū)大面積梗塞2021/4/2653

這個患者發(fā)病后有右側(cè)完全性偏癱和完全性失語，經(jīng)過近三個多月的強化康復(fù)，語言功能有所恢復(fù)，可自己從床上起坐。將近六個月后，可下地在輔助下行走，語言可達(dá)到基本完成日常交流功能。十二個月后生活基本自理。2021/4/26544.康復(fù)研究方法的進(jìn)步：信度、效度、敏感性、實用性；循證康復(fù)；隨機(jī)-對照-盲法研究和多中心-大樣本的自身對照研究。

2021/4/26555.康復(fù)醫(yī)療的組織和管理：建立完整的康復(fù)網(wǎng)絡(luò)實施系統(tǒng)的康復(fù)計劃,完善機(jī)構(gòu)康復(fù)和社區(qū)-家庭康復(fù)。2021/4/2656

IBR機(jī)構(gòu)康復(fù)急性期臨床康復(fù)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（部）或神經(jīng)科“一條龍”服務(wù)

亞急性期全面康復(fù)專業(yè)化康復(fù)機(jī)構(gòu)（康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)中心等）

中間設(shè)施（護(hù)理之家恢復(fù)中、后期和后老年之家等）遺癥期的全面康復(fù)CBR社區(qū)康復(fù)

康復(fù)醫(yī)療（包括腦卒中）的網(wǎng)絡(luò)

2021/4/2657存在的問題

最關(guān)鍵的是醫(yī)院和科室的管理體制，尤其是“獨立的經(jīng)濟(jì)核算”嚴(yán)重地影響了康復(fù)醫(yī)學(xué)科的發(fā)展。盡管康復(fù)醫(yī)療已經(jīng)納入了醫(yī)療保險。2021/4/2658

康復(fù)醫(yī)學(xué)人才缺乏，現(xiàn)有人員急需提高質(zhì)量。建立能與國際接軌的?？瓶祻?fù)醫(yī)師認(rèn)可制度勢在必行。2021/4/2659

急需建立使用ICF作為基礎(chǔ)的全國統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)康復(fù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)！2021/4/2660

急需建立適合我國國情的康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系。滿足廣大患者的需要。

2021/4/2661100053北京宣外長椿街45號首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科王茂斌