中國食管癌規(guī)范診治與研究進(jìn)展

中國食管癌規(guī)范診治與研究進(jìn)展食管癌流行趨勢中國是食管癌發(fā)病大國，發(fā)病率居第五位，死亡率居第4位全球每年死于食管癌約30萬人（中國占半數(shù)以上）特殊地理分布發(fā)病模式，河南林縣等地區(qū)高發(fā)中國食管鱗癌仍占絕大多數(shù)，近年發(fā)病有所下降食管癌目前治療狀況初診時(shí)約有80%的患者已屬中、晚期，失去治愈機(jī)會目前食管癌的治療仍是外科為主的綜合治療手術(shù)切除后總5年生存約30%，I期食管癌5年生存率約70-90%食管癌的預(yù)后取決于就診時(shí)的TNM分期年代 作者 病例數(shù) 5yr-生存率10yr-生存率 (％) (％)

邵令方 204 92.6 71.6

王國清 307 84.1 72.9

2005 平育敏 329 71.1 63.6早期食管癌外科治療結(jié)果

我國食管癌外科治療結(jié)果

年代 作者 病例數(shù)吻合口瘺率手術(shù)死亡率 5yr-生存率 （%） （%） （%）

1994 邵令方 6428 3.6 2.3 40.4

1996 許廣照 2876 1.3 2.1 42.3

1998李保田2201 1.61.0 30.01998張汝剛5498 3.83.5 30.42001 佘志廉 230 1.7 1.3 40.9

彭林 356 0.8 0.0 55.5

2006 呂英義 576 1.9 0.3 49.2

吳昌榮 1690 2.2 0.2 54.8先進(jìn)技術(shù)在外科治療中的應(yīng)用一、食管粘膜切除術(shù)食管鏡下食管粘膜切除術(shù)(Endoscopicesophagealmucosectomy)

食管鏡下食管粘膜癌組織燒灼破壞技術(shù)：氬離子束凝固術(shù)、光動力學(xué)治療（Photodynamictherapy,PDT）、內(nèi)鏡激光治療、局部藥物注射等。食管粘膜切除術(shù)的適應(yīng)征病灶長度小于3cm，寬度小于1/2食管周徑；食管粘膜上皮內(nèi)癌（m1癌），粘膜內(nèi)癌(mm癌)未侵及粘膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;食管上皮重度不典型增生及Barrett's食管粘膜高度腺上皮不典型增生。食管粘膜切除術(shù)(EMR)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)，療效好，恢復(fù)快，費(fèi)用低，不影響患者的生活質(zhì)量。缺點(diǎn)：不能清掃淋巴結(jié)m1~m2為絕對適應(yīng)證m3~sm1為相對適應(yīng)證二、VATS在食管癌外科治療中的應(yīng)用①胸腔鏡游離食管+腹正中開腹游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)；②胸腔鏡游離食管+腹腔鏡游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)；③小切口輔助胸腔鏡下食管游離+開腹游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)；④胸腔鏡下游離食管+開腹游離胃→食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)；⑤手輔助胸腔鏡下游離食管+開腹游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)。9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:13PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3VATS治療食管癌的適應(yīng)征適合較早期的食管癌（cT1－2N0M0)對于較晚期食管癌存在風(fēng)險(xiǎn)VATS治療食管癌的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：對胸壁損傷小、術(shù)后疼痛輕、對心肺功能影響小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。淋巴結(jié)清除方面及手術(shù)后并發(fā)癥方面與常規(guī)手術(shù)相比較沒有明顯差別缺點(diǎn)：操作繁瑣，需要經(jīng)驗(yàn)積累三、吻合器技術(shù)的應(yīng)用手工吻合→吻合器機(jī)械吻合，食管癌手術(shù)得以廣泛開展。優(yōu)點(diǎn)：對操作醫(yī)師的技術(shù)要求相對低，省時(shí)、創(chuàng)傷小，降低術(shù)后吻合口瘺和狹窄等并發(fā)癥。缺點(diǎn)：返流增加，費(fèi)用增加四、管狀胃技術(shù)的應(yīng)用用直線切割閉合器將胃裁成管狀胃（3-6cm）重建消化道優(yōu)點(diǎn)：更符合生理解剖的要求可以提高癌腫切除率減少術(shù)后吻合口狹窄、胸胃綜合征及反流性食管炎等并發(fā)癥發(fā)生。改善術(shù)后生活質(zhì)量。管狀胃技術(shù)的應(yīng)用缺點(diǎn)：切割面長，胸胃瘺和胃切割面出血的風(fēng)險(xiǎn)增加費(fèi)用增加；進(jìn)食量減少食管癌外科手術(shù)的發(fā)展趨向

機(jī)械化：器械使用——吻合器、閉合器等普及化：縣級醫(yī)院逐漸開展微創(chuàng)化：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)推廣使用綜合化：術(shù)前放療、化療和放化療使用規(guī)范化：選擇合適手術(shù)模式，淋巴結(jié)規(guī)范清掃目前食管癌診療存在的問題術(shù)前診斷分期不規(guī)范—檢查不全，分期不準(zhǔn)確手術(shù)模式選擇不恰當(dāng)—左胸為主淋巴結(jié)清掃規(guī)不徹底和不規(guī)范—左胸不完全二野綜合治療不夠--模式搭配不當(dāng)，劑量不夠

目前食管癌治療效果不佳原因術(shù)前分期不確切→手術(shù)入路選擇不當(dāng)→淋巴結(jié)清掃不徹底→導(dǎo)致術(shù)后LN復(fù)發(fā)術(shù)前術(shù)后綜合治療經(jīng)驗(yàn)不足食管癌規(guī)范化診斷食管癌規(guī)范化診斷與分期術(shù)前檢查----胸腹CT，頸部B超或CT，食管鏡/超聲內(nèi)鏡，上消化道造影，腦核磁，骨掃描，肝腎功能全相，心肺功能，常規(guī)生化檢查及血液尿液檢查等術(shù)前分期評價(jià)----

T-----超聲內(nèi)鏡+CT

N----CT+超聲內(nèi)鏡穿刺；PET-CT

M----腦核磁，骨掃描，胸腹CT；PET-CT吞咽不順吞咽疼痛普通光學(xué)纖維食管鏡上消化道造影胸、腹部CT頸部B超或頸部CT骨掃描腦核磁密切觀察定期復(fù)查正常或輕中度不典型增生中晚期癌食管超聲內(nèi)鏡（EUS）食管鏡內(nèi)鏡下粘膜切除食管大部分切除+食管胃吻合術(shù)或結(jié)腸代食管吻合術(shù)T1未侵及粘膜下層T1/T2/T3或T4a（侵及心包/膈肌/胸膜）N1/N2,M0早期食管癌或重度不典型增生心肺肝腦腎功能允許食管癌術(shù)前評估流程圖

食管癌規(guī)范化治療

早期食管癌外科治療選擇食管粘膜切除----早期粘膜上皮內(nèi)癌（m1癌）、粘膜內(nèi)癌(mm癌)未侵及粘膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者胸腔鏡輔助食管癌切除手術(shù)治療--早中期食管癌（侵及粘膜下層，cT1－2N0M0）常規(guī)開胸手術(shù)治療早中期食管癌外科治療選擇

VATS適合治療早中期的食管癌（cT1－2N0M0)沒有明顯外侵周圍組織沒有明顯腫大外侵淋巴結(jié)對于較晚期食管癌存在風(fēng)險(xiǎn)中晚期食管癌外科治療選擇分叉以上胸上段食管癌：右后外側(cè)三切口+三野LN清掃分叉以下食管中下段癌伴有右上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：

A：右后外側(cè)二切口（Ivor-Lewis）+二野LN清掃

B:右后外側(cè)三切口＋三野LN清掃（頸部B超或CT顯示有淋巴結(jié)腫大者）。分叉以下中下段食管癌（不伴有右上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下或侵及主動脈和膈肌角）可以考慮左后外側(cè)一切口手術(shù)+術(shù)后綜合治療。侵出肌層或有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者：術(shù)前放療或放化療+手術(shù)頸胸腹三野淋巴結(jié)規(guī)范化清掃標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)下頸食管旁和頸深淋巴結(jié)右上縱膈食管旁和右氣管食管溝右側(cè)喉返神經(jīng)旁左側(cè)氣管食管溝和喉返神經(jīng)旁隆凸下下段食管旁賁門旁，胃小彎側(cè)膈肌角胃左動脈旁和腹腔動脈干旁全國食管癌臨床研究項(xiàng)目進(jìn)展全國食管癌臨床研究策略

啟動全國多中心食管癌臨床診療情況調(diào)查研究項(xiàng)目：全面了解我國目前食管癌治療現(xiàn)狀為政府提供食管癌防治策略和方針政策的依據(jù)為食管癌規(guī)范化診治指南編寫和進(jìn)一步深入的臨床研究打下基礎(chǔ)全國食管癌診療情況調(diào)查項(xiàng)目

----臨床研究方法多中心----100家全國大醫(yī)院聯(lián)合入組網(wǎng)路化----利用中心的網(wǎng)絡(luò)程序，隨時(shí)隨地錄入資料，并保持與中心的聯(lián)系海量數(shù)據(jù)----每年積累病例2萬例，產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)信息多樣信息----流行病、病因、治療模式（入路選擇、淋巴結(jié)清掃模式）、分期、預(yù)后、綜合治療等信息等數(shù)據(jù)挖掘----整理出有價(jià)值的信息與資料供臨床診斷、分期、治療等參考全國食管癌臨床研究和調(diào)查項(xiàng)目

----第一階段規(guī)劃2009年9-12月項(xiàng)目策劃，商談該項(xiàng)目戰(zhàn)略合作伙伴2010年1-3月分中心申報(bào)，準(zhǔn)備啟動會2010年3月19-20日北京召開啟動會宣布成立全國分中心66家演示網(wǎng)絡(luò)錄入病例程序，培訓(xùn)錄入人員召開“食管癌規(guī)范化治療”培訓(xùn)研討會全國食管癌臨床研究和調(diào)查項(xiàng)目

----第二階段規(guī)劃選擇十余個(gè)分中心巡講、手術(shù)演示食管癌規(guī)范化治療督查項(xiàng)目進(jìn)展情況總結(jié)第一階段的錄入情況，發(fā)現(xiàn)和解決存在的一些問題全國巡回區(qū)域項(xiàng)目培訓(xùn)會議-2010年北京-------------2010，3，19（規(guī)范化治療全國啟動會）河北，石家莊-----2010，4，18（規(guī)范化治療培訓(xùn)會）河南，鄭州-------2010，5，8（規(guī)范化治療培訓(xùn)會）上海-------------2010，5，19-23（抗癌協(xié)會大會食管癌分會及上海地區(qū)交流培訓(xùn)會+手術(shù)演示會）山東，青島-------2010，6，14（規(guī)范化治療培訓(xùn)會+手術(shù)演示會）江蘇，南京-------2010，7，10（規(guī)范化治療培訓(xùn)會+手術(shù)演示會+分中心負(fù)責(zé)人會，江蘇人民醫(yī)院和上海中山醫(yī)院掛食管癌臨床研究分中心掛牌）山東，濟(jì)寧-------2010，8，21（規(guī)范化治療培訓(xùn)會）浙江，寧波-------2010，9，4（規(guī)范化治療培訓(xùn)會）湖北，武漢-------2010，9，11（規(guī)范化治療培訓(xùn)會）四川，成都-------2010，10，23（規(guī)范化治療培訓(xùn)會+手術(shù)演示會）上海-------------2010，11，19（上海胸外科食管癌規(guī)范化治療研討會）廣州-------------2010，12，17（規(guī)范化治療培訓(xùn)會+手術(shù)演示會）石家莊會議鄭州會議遴選部分優(yōu)秀分中心舉行掛牌儀式（數(shù)量+質(zhì)量）繼續(xù)在全國的分中心巡講和督查各分中心工作組織全國分中心申報(bào)國家十二五研究課題----食管癌臨床研究全國食管癌臨床研究和調(diào)查項(xiàng)目

----第三階段規(guī)劃食管癌規(guī)范化診治指南解讀巡回培訓(xùn)會議--2011年北京-------------2011，2，26(食管癌規(guī)范化治療指南解讀啟動會）上海-------------2011，4，16（上海地區(qū)指南解讀交流會+手術(shù)演示會）湖南，長沙-------2011，5，27（規(guī)范化診治指南解讀會+掛牌儀式）遼寧，沈陽-------2011，8，6（規(guī)范化治療培訓(xùn)會+手術(shù)演示會+掛牌）杭州-------------2011,9,2-4（第十屆全國食管癌大會審稿會）福州-------------2011，9，24（規(guī)范化診治指南解讀會）濟(jì)寧-------------2011,9,30（濟(jì)寧市人民醫(yī)院分中心掛牌）成都-------------2011,10,15（食管癌規(guī)范化治療指南解讀會）鄭州-------------2011,11,19(食管癌規(guī)范化治療指南解讀會+5分中心掛牌）廣州-------------2011,12,16(食管癌規(guī)范化治療指南解讀會+常委會）85家分中心全國分布圖分中心掛牌單位主要分中心截止到2011年11月30日錄入總數(shù)：25,041例“十二五”食管癌大型綜合研究項(xiàng)目具體分中心入組排名序號醫(yī)院名稱總數(shù)量1河南省安陽市腫瘤醫(yī)院1,6832河南省林州市腫瘤醫(yī)院1,6833河南省林州市人民醫(yī)院1,6074中國醫(yī)學(xué)院院腫瘤醫(yī)院1,5535河南省腫瘤醫(yī)院1,1516復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1,1487四川省腫瘤醫(yī)院1,0848遼寧省腫瘤醫(yī)院8829山東省濟(jì)寧第一人民醫(yī)院80110華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院60411河南省林州市食管癌醫(yī)院60012湖南省腫瘤醫(yī)院58413第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院57414南京醫(yī)科大學(xué)暨江蘇省人民醫(yī)院54915上海市胸科醫(yī)院544具體分中心入組排名序號醫(yī)院名稱總數(shù)量16四川大學(xué)華西醫(yī)院54317新疆腫瘤醫(yī)院52518哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院52219福建省腫瘤醫(yī)院49520吉林省腫瘤醫(yī)院46521山東省腫瘤醫(yī)院35222河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院34923汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院34324江蘇省腫瘤醫(yī)院33025河北省磁縣腫瘤醫(yī)院30426山西省長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院30027川北醫(yī)學(xué)院附院29028山西省腫瘤醫(yī)院28829江蘇常州市第一人民醫(yī)院27230江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院269全國食管癌診療調(diào)查項(xiàng)目目標(biāo)數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)食管癌相關(guān)病因了解食管癌不同治療模式的預(yù)后差別與原因提出食管癌TNM分期新建議形成未來我國食管癌綜合診治最佳模式通過相關(guān)食管癌基礎(chǔ)研究，尋找食管癌預(yù)后相關(guān)腫瘤標(biāo)志物謝謝！9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:06:13PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**0