中心靜脈壓（CVP）的意義及影響因素

中心靜脈壓（CVP）的意義及影響因素2021/4/261中心靜脈壓的概念中心靜脈壓（CentralvenouspressureCVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力。它反映右心房壓，是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，它受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度，胸內(nèi)壓力4個(gè)因素影響。2021/4/262怎么監(jiān)測(cè)靜脈壓？中心靜脈導(dǎo)管的留置@嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。@需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)@需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。2021/4/263中心靜脈導(dǎo)管的適應(yīng)癥@體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。@估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。@經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。2021/4/264禁忌癥血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部巨大血腫。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。2021/4/265常用途徑@鎖骨下靜脈@頸內(nèi)靜脈@股靜脈@其中鎖骨下靜脈為其首選途徑2021/4/266鎖骨下靜脈解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對(duì)側(cè)頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。2021/4/267圖例2021/4/268鎖骨下靜脈 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位2021/4/2692021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:07:23PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3頸內(nèi)靜脈解剖頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對(duì)側(cè)的頭臂靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。 一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。

2021/4/2612圖例2021/4/26132021/4/2614右頸內(nèi)靜脈 圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑2021/4/2615人體示意圖2021/4/26162021/4/2617頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈間的關(guān)系2021/4/2618中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈穿刺插管（９９７３例）％鎖骨下靜脈穿刺插管（１７３２６例）％穿刺失敗1.765.6部位錯(cuò)誤0.855.5血栓形成00.24栓塞00.03靜脈炎0.010.1敗血癥0.010.34動(dòng)脈損傷0.611.39氣胸0.051.0液胸0.051.0死亡00.132021/4/2619股靜脈解剖

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。2021/4/2620股靜脈2021/4/26212021/4/2622二、中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cmH2O。

2021/4/2623（一）臨床意義

測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。2021/4/2624（二）測(cè)壓裝置

用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)邊連接測(cè)壓管，并將測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測(cè)壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓，同時(shí)可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測(cè)壓時(shí)可作輸液用。2021/4/2625 圖8：cvp的測(cè)定裝置2021/4/2626零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動(dòng)。測(cè)壓：①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開放輸液。如果用儀器測(cè)壓，可隨時(shí)觀察CVP曲線變化和CVP的值。2021/4/2627測(cè)壓注意事項(xiàng)CVP管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過液面下降測(cè)壓，不可讓靜脈血回入測(cè)壓管使液面上升來測(cè)壓，以免影響測(cè)量值。

防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開，因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣。

防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測(cè)壓管每日更換，有污染時(shí)隨時(shí)換。

2021/4/2628以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。

使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于2451Pa(25cmH2O)時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開呼吸機(jī)。

咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測(cè)。

疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。2021/4/2629影響中心靜脈壓的因素1.導(dǎo)管末端位置：插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高；2.回心血量：張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高；低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低；3.血管張力：主要是神經(jīng)體液因素及血管活性藥物應(yīng)用。交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。2021/4/2630影響中心靜脈壓的因素4.胸腔內(nèi)壓力：張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高5.呼吸機(jī)應(yīng)用：IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O。2021/4/2631影響中心靜脈壓的因素6.右心室順應(yīng)性；7.三尖瓣功能8.其他：零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降；強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降；輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓。2021/4/2632中心靜脈壓過高補(bǔ)液量過快過多右心衰竭血管收縮肺動(dòng)脈高壓心包填塞機(jī)械通氣&高呼氣末正壓2021/4/2633中心靜脈壓過低血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥2021/4/2634中心靜脈壓&血壓

中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。如.doc

中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。

中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。

中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。

中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。

中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。2021/4/2635補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。同時(shí)注意病人有無咳嗽、咳血性泡沫痰和頸靜脈怒張，隨時(shí)警惕有無肺水腫、急性左心衰的發(fā)生2021/4/2636適應(yīng)癥

危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。

當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。

2021/4/2637謝謝！2021/4/2638完謝謝！2021/4/26399、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:07:23PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26409、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:07:23PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/