2023年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專(zhuān)業(yè)綜合之泌尿系統(tǒng)講義

學(xué)易臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專(zhuān)業(yè)綜合之內(nèi)科學(xué)講義(八）疾病之泌尿系統(tǒng)【考試大綱】細(xì)目要點(diǎn)(一）腎小球疾病概述原發(fā)性腎小球疾病的分類(lèi)1.血尿(1）概念(2)腎小球源性和非腎小球源性血尿的鑒別2．蛋白尿（1)概念(２)分類(lèi)(二）急性腎小球腎炎(1）概念(2）診斷和鑒別診斷(3)治療要點(diǎn)（三）慢性腎小球腎炎(1）臨床表現(xiàn)（２）診斷和鑒別診斷要點(diǎn)(3)治療（四）腎病綜合征（1）診斷和鑒別診斷(2）并發(fā)癥(３)治療(五）尿路感染（1）分類(lèi)和臨床表現(xiàn)(２)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(3）診斷和鑒別診斷（4）治療和防止（六）腎結(jié)核(1)病理(2）臨床表現(xiàn)(3)診斷（4)治療（十六)急性腎衰竭（1）分類(lèi)(2）急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)和治療(十七)慢性腎衰竭（1）慢性腎臟病的概念(２）（慢性)腎臟病分期(3）腎功能惡化的誘因（4）臨床表現(xiàn)(5）治療【考點(diǎn)精講】一、腎小球疾病概述(一)原發(fā)性腎小球疾病的分類(lèi)1.臨床分型①急性腎小球腎炎;②急進(jìn)性腎小球腎炎；③慢性腎小球腎炎；④隱匿性腎小球腎炎(無(wú)癥狀性蛋白尿和/或單純性血尿)；⑤腎病綜合征。2．病理分型（1995年ＷHＯ定)①輕微腎小球病變。②局灶節(jié)段性病變。③彌漫性腎小球腎炎:涉及膜性腎病、增生性腎炎（系膜增生性、毛細(xì)血管內(nèi)增生性、系膜毛細(xì)血管性、新月體和壞死性幾種)、硬化性腎小球腎炎。④未分類(lèi)的腎小球腎炎。腎小球疾病的臨床表現(xiàn)與病理分類(lèi)存在一定聯(lián)系，但無(wú)肯定相應(yīng)關(guān)系。因此,腎活檢是擬定腎小球病理類(lèi)型和病變限度的必需手段,而對(duì)的的病理診斷又必須與臨床密切結(jié)合。（二)血尿1．概念(1)指尿液離心后沉渣在顯微鏡下檢查,紅細(xì)胞>３個(gè)/Ｈp（２)鏡下血尿:需經(jīng)顯微鏡才干擬定者(3）肉眼血尿:尿液呈洗肉水樣或血色者2.腎小球源性和非腎小球源性血尿的鑒別（1)腎小球源性血尿各種腎小球腎炎（全程血尿、無(wú)痛性血尿、尿中無(wú)凝血,可見(jiàn)紅細(xì)胞管型、變形紅細(xì)胞為主（>70%）以及伴有其他腎小球疾病表現(xiàn))（2）非腎小球源性血尿泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)核、結(jié)石、創(chuàng)傷及腫瘤。（三)蛋白尿1．概念成人尿蛋白量超過(guò)150mg/d,超過(guò)３.5g／d稱(chēng)為大量蛋白尿。２.分類(lèi)(１)生理性蛋白尿生理性蛋白尿及功能性蛋白尿(2)病理性蛋白尿腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿、組織性蛋白尿。二、腎小球疾病急性腎小球腎炎是以急性腎炎綜合征為重要臨床表現(xiàn)的一組疾病，其特點(diǎn)為急性起病，病人出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓,并可伴有一過(guò)性氮質(zhì)血癥。多見(jiàn)于鏈球菌感染后。(一）診斷診斷急性腎小球腎炎(1）于鏈球菌感染后1～3周發(fā)生急性腎炎綜合征表現(xiàn)（2)伴血清補(bǔ)體C3下降,病情于發(fā)病8周內(nèi)可逐漸減輕至完全恢復(fù)正常者慢性腎小球腎炎依據(jù)：①尿檢異常(蛋白尿、血尿、管型尿）。②水腫及高血壓史達(dá)一年以上無(wú)論有無(wú)腎功能損害均應(yīng)考慮。③排除繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎炎腎病綜合征①疾病診斷:必須有大量蛋白尿(＞３．５ｇ／d）、低白蛋白血癥(<30g／L），伴或不伴水腫或血脂升高。②病因診斷：必須一方面除外繼發(fā)性和遺傳性疾病,最佳進(jìn)行腎活檢明確病理診斷。③并發(fā)癥診斷。(二）鑒別診斷鑒別診斷急性腎小球腎炎(1）以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病①其他病原感染后急性腎炎許多細(xì)菌、病毒及寄生蟲(chóng)感染②系膜毛細(xì)血管性腎炎同時(shí)伴腎病綜合征，病變連續(xù)無(wú)自愈傾向。有連續(xù)性低補(bǔ)體血癥,8周內(nèi)不恢復(fù)。③系膜增生性腎炎(系膜IgA及非IgA腎病)病人血清Ｃ3正常,病情無(wú)自愈傾向。IgA腎病病人疾病潛伏期短,血尿反復(fù)發(fā)作（２）急進(jìn)性腎小球腎炎①常初期出現(xiàn)少尿、無(wú)尿及腎功能急劇惡化②腎活檢明確診斷。（3)全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎及過(guò)敏性紫癜性腎炎多伴有其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎炎綜合征腎活檢的臨床指征為：①少尿1周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者;②病程超過(guò)2個(gè)月而無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者;⑧急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。慢性腎小球腎炎(1）繼發(fā)性腎小球腎炎(有相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)）。（２)原發(fā)性高血壓腎損害(先有長(zhǎng)期連續(xù)高血壓，腎小管功能受損早于腎小球功能損害，尿改變輕微,常心、腦等其他靶器官損害）。（3)其他原發(fā)性腎小球?、匐[匿性腎小球腎炎（無(wú)癥狀性血尿,腎炎綜合征及腎功能減退表現(xiàn))。②感染后急性腎炎：（有感染誘因，短期內(nèi)病情急驟變化，血清C3有動(dòng)態(tài)下降變化有助于與慢性腎炎急性發(fā)作鑒別）。(4）Aｌｐoｒt綜合征(10歲之前起病,患者有球型晶狀體、神經(jīng)性耳聾，并有陽(yáng)性家族史）。腎病綜合征重要和繼發(fā)性腎病綜合征鑒別。(1)紫癜性腎炎（有典型的皮膚紫癜,血尿或蛋白尿在皮疹出現(xiàn)后１~４w出現(xiàn)）。（2）狼瘡性腎炎(青中年女性多,皮疹、脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛、漿膜炎、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器受累;血中可找到狼瘡細(xì)胞,抗雙鏈ＤNＡ抗體、抗Sm抗體陽(yáng)性）。（3)乙型肝炎病毒（ＨBＶ）相關(guān)性腎炎（兒童及青少年多，有乙肝感染和肝損害的證據(jù)）。（4）糖尿病腎?。ê冒l(fā)中老年,有202３以上的糖尿病患者，初期微量白蛋白尿,后出現(xiàn)大量蛋白尿,有糖尿病視網(wǎng)膜病變)。(5)骨髓瘤性腎?。ǘ嘤喱F(xiàn)骨痛、血清單株免疫球蛋白增高、血漿蛋白電泳可見(jiàn)M蛋白及尿本周蛋白陽(yáng)性；扁骨X線呈穿鑿樣改變，骨髓涂片可見(jiàn)大量異常增生的漿細(xì)胞。）(三）治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)急性腎小球腎炎1.一般治療（1)急性期應(yīng)臥床休息，低鹽(每日３g以下）飲食。(２)明顯少尿的急性腎功能衰竭者需限制液體入量。（3)氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。２.治療感染灶反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎,待病情穩(wěn)定后應(yīng)考慮作扁桃體摘除,術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。3．對(duì)癥治療涉及利尿消腫、降血壓，防止心腦合并癥的發(fā)生。4.透析治療幫助病人度過(guò)急性期，一般不需要長(zhǎng)期維持透析。慢性腎小球腎炎1.治療目的防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀,防治并發(fā)癥（不以消除血尿或輕微蛋白尿?yàn)槟康?。2．治療方法（1）一般治療①休息：避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。②飲食:限制蛋白質(zhì)（０．6～０.8g/kｇ·ｄ以下）、磷（60０mg／d）、鹽(重者１~3g/d）攝入量，可輔以α－酮酸或必需氨基酸治療。③避免加重腎損害的因素：如受涼、勞累、妊娠、對(duì)腎有害的抗生素(氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)藥、中藥木通等）。④監(jiān)測(cè)尿量和體重。(2）對(duì)癥治療①消除水腫：利尿(防止引起水、電解質(zhì)失衡）,補(bǔ)充蛋白(血漿、血漿白蛋白）。②控制高血壓：尿蛋白≥１g/ｄ，血壓應(yīng)控制在1２5/7５mmHg以下;尿蛋白＜1ｇ/d，血壓控制可放寬到1３0／80mｍHg以下；選擇能延緩腎功能惡化、具有腎保護(hù)作用的降血壓藥物,可聯(lián)合應(yīng)用不同類(lèi)型的降壓藥(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑和血管緊張素受體拮抗劑除降壓外,還可減少蛋白尿、延緩腎功能惡化，但血肌酐大于3５0μmｏl／ｌ的非透析患者不宜應(yīng)用)，腎功能不全的患者注意防治高血鉀。（３)其他治療①抗血小板和抗凝藥：大劑量的雙嘧達(dá)莫（300～400ｍg/d)和小劑量阿司匹林（40~８0mｇ/ｄ）可抗血小板聚積，對(duì)減少系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎的尿蛋白有一定作用。②糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥:一般不主張積極應(yīng)用，但若腎功能受損輕,腎體積正常,病理類(lèi)型較輕（如輕度系膜增生性腎炎、初期膜性腎病等),尿蛋白較多，無(wú)禁忌可試用，無(wú)效則應(yīng)逐步撤去。腎病綜合征1.一般治療①休息:避免劇烈運(yùn)動(dòng)，水腫嚴(yán)重同時(shí)伴明顯的低蛋白血癥者需臥床。②飲食:熱量充足，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸)每日1.0g/kg,減少飽和脂肪酸的用量,水腫時(shí)食鹽＜３g/d。2．激素治療①起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持。②藥物:常用潑尼松1mg／ｋg·ｄ,晨起頓服,共8～12ｗ;誘導(dǎo)緩解后緩慢減藥,每1~2w減藥10%，減至2０mg/d時(shí)延緩減藥速度，最后以最小有效量（10~1５mｇ／ｄ)維持半年左右。③治療反映:分為“激素敏感型”（用藥8~1２ｗ緩解）、“激素依賴(lài)型”（激素減量到一定限度時(shí)即復(fù)發(fā)),“激素抵抗型”(經(jīng)足量激素治療8~12w無(wú)效)。④長(zhǎng)期應(yīng)用副作用:感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性缺血壞死等。３.免疫克制劑治療①原則:不首選,激素治療效果欠佳時(shí)加用，或用以減少激素維持量。②藥物：環(huán)磷酰胺（最常用,口服或靜脈注射）、環(huán)孢素Ａ、苯丁酸氮芥、氮芥、硫唑嘌呤、麥考酚嗎乙脂、愛(ài)若華、ＦK－５０6等。③治療反映：有一定療效，部分藥停藥易復(fù)發(fā)。④副作用：較多。如骨髓克制、中毒性肝損害、脫發(fā)、性腺克制、胃腸道反映、出血性膀胱炎等，有的尚有腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生的毒性反映。４．對(duì)癥治療①利尿消腫：噻嗪類(lèi)、保鉀利尿劑或襻利尿劑,但不宜過(guò)快過(guò)猛。②減少蛋白尿:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑有效,激素和細(xì)胞毒藥物也有一定作用。③解決并發(fā)癥:抗感染、抗凝血、治療高脂血癥、晚期有腎功能衰竭者按腎功能衰竭解決。5.中醫(yī)藥治療酌情選用雷公藤總苷、白芍總苷或有關(guān)方劑（辨證用藥)。(四)慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)初期為乏力、疲倦、腰部疼痛、納差,以后可出現(xiàn)眼瞼和／或下肢輕、中度凹陷性水腫。2.腎炎綜合征表現(xiàn)①高血壓：可正?；蜉p度連續(xù)性升高,嚴(yán)重者連續(xù)中度以上增高（舒張壓為主）。②蛋白尿：輕度，多為１~3g／d。③血尿：鏡下血尿多見(jiàn)，尿沉渣鏡檢可見(jiàn)紅細(xì)胞、管型。3.腎功能損害多呈慢性進(jìn)行性,但在血壓控制不抱負(fù)、感染、勞累、脫水、妊娠或使用腎毒性藥物的情況下可急劇惡化。(五)腎病綜合征并發(fā)癥1．感染呼吸道、泌尿系統(tǒng)、皮膚感染,與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。２．血栓與栓塞腎靜脈血栓＞下肢靜脈血栓>肺栓塞>冠狀血管血栓。３．急性腎衰竭多因水腫等導(dǎo)致暫時(shí)性腎前性氮質(zhì)血癥，擴(kuò)容、利尿后可恢復(fù)。少數(shù)嚴(yán)重者透析、適當(dāng)補(bǔ)充血液制品后能恢復(fù)。4.蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂出現(xiàn)低蛋白血癥、內(nèi)分泌紊亂、高脂血癥等，可并發(fā)心血管病和促進(jìn)腎臟病變發(fā)展。五、尿路感染(一）分類(lèi)及臨床表現(xiàn)1.分類(lèi)①根據(jù)感染部位分：上尿路感染(腎盂腎炎）/下尿路感染(膀胱炎)，無(wú)癥狀細(xì)菌尿?yàn)樘厥庖环N。②根據(jù)感染途徑分：上行性感染(女性多）、血行感染、淋巴道感染、外傷直接感染、腎周邊器官感染蔓延。③根據(jù)感染原分：細(xì)菌、真菌、衣原體、病毒感染等。２．臨床表現(xiàn)(1）急性腎盂腎炎①急性起病。②有全身感染癥狀:寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、血白細(xì)胞數(shù)升高等。③腎臟受累表現(xiàn)：尿路刺激征(尿頻、尿急、尿痛），腰痛、肋脊角壓痛或叩痛。④實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)可為陽(yáng)性,細(xì)菌培養(yǎng)多為大腸桿菌,腎濃縮功能可下降,一般無(wú)氮質(zhì)血癥。(2)急性膀胱炎①女性多見(jiàn)，起病急。②全身感染癥狀不明顯。③膀胱刺激征：尿道口燒灼感，尿頻、尿急、尿痛,有時(shí)伴急性尿失禁或膀胱區(qū)壓痛。無(wú)腰痛、腎區(qū)叩痛。④實(shí)驗(yàn)室檢查:鏡下血尿、白細(xì)胞尿,偶有肉眼血尿。(3）無(wú)癥狀細(xì)菌尿患者有菌尿而無(wú)任何尿路感染癥狀,是一種隱匿型尿路感染。發(fā)病率隨年齡增大而增長(zhǎng),致病菌多為大腸桿菌。(二)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查(1）尿常規(guī)①白細(xì)胞:顯著增長(zhǎng)，清潔尿標(biāo)本尿沉渣的白細(xì)胞≥5個(gè)／高倍視野；②紅細(xì)胞：鏡下血尿不顯著。③蛋白:常陰性或微量。④管型:白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎診斷。⑤膿尿：可為尿路感染（結(jié)核菌、真菌、衣原體均可)，也可因白帶污染、間質(zhì)性非感染性腎炎引起。（２)尿細(xì)菌學(xué)檢查尿路感染診斷的重要依據(jù)。①尿標(biāo)本的收集:避免污染,可取清潔中段尿或?qū)?必要時(shí)膀胱穿刺。②尿細(xì)菌定量培養(yǎng)結(jié)果判斷:意義重要。革蘭陰性桿菌感染分為：故意義(細(xì)菌數(shù)＞１０5／ｍl）、污染（細(xì)菌數(shù)＜1０4/ｍl)、可疑（細(xì)菌數(shù)1０4～105／mｌ);球菌感染細(xì)菌量１03~104/ml即故意義。如2次中段尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)均為105／ｍl且為同一菌種，即使無(wú)感染癥狀也可診斷;但多次培養(yǎng)均陰性可認(rèn)為不是尿路感染。③尿涂片鏡檢細(xì)菌結(jié)果判斷:快速診斷用。采用未經(jīng)沉淀清潔中段尿一滴,涂片作革蘭染色，油鏡找細(xì)菌。陽(yáng)性判斷:平均每個(gè)視野≥1個(gè)細(xì)菌（表達(dá)細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/mｌ)為陽(yáng)性。引起假陽(yáng)性的常見(jiàn)因素:中段尿收集時(shí)被污染、尿標(biāo)本在室溫放置超過(guò)１h才接種、接種和檢查的技術(shù)有錯(cuò)誤等。引起假陰性的常見(jiàn)因素:７d內(nèi)用過(guò)抗生素、尿液在膀胱內(nèi)停留局限性6h細(xì)菌繁殖時(shí)間不夠、消毒藥不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)等。(3）其他實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎盂腎炎血白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞核左移。血沉可增快。腎濃縮功能有一過(guò)性輕度障礙。2．其他檢查①B超檢查:擬定有否梗阻、結(jié)石。②靜脈腎盂造影檢查(IVP):用于慢性尿路感染反復(fù)發(fā)作者，急性感染期不宜做。(三）診斷和鑒別診斷1．診斷（１）診斷依據(jù)①女性。②尿路或膀胱刺激癥狀。③尿白細(xì)胞增多可疑尿路感染。④尿細(xì)菌定量培養(yǎng)致病菌為大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌,數(shù)量≥1０5／mｌ可擬診尿路感染；如為球菌，細(xì)菌量在１０3~104／ml有診斷意義。（２）定位診斷全身感染性癥狀明顯，發(fā)熱＞38℃,有明顯的肋脊角疼痛和壓痛、叩痛、血白細(xì)胞增長(zhǎng)者，可診斷為腎盂腎炎;變形桿菌、綠膿桿菌等較少見(jiàn)致病菌和復(fù)雜性尿路感染多考慮腎盂腎炎;以下尿路癥狀群為主訴的婦女，可先給3ｄ抗菌療法，如能治愈常為膀胱炎,如復(fù)發(fā)則多為腎盂腎炎。2．鑒別診斷（１)慢性腎盂腎炎不以病史長(zhǎng)短診斷。①尿路感染發(fā)作,有慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)。②影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有局灶性粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕伴有相應(yīng)的腎盞變形。③患者常有膀胱-輸尿管反流、腎結(jié)石等。（２)腎結(jié)核常可與尿路感染并存。①尿頻、尿急、尿痛更突出。②尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性,尿沉渣可找到抗酸桿菌，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，血清結(jié)核菌抗體測(cè)定陽(yáng)性。③一般抗菌藥物治療無(wú)效;抗菌藥物治療后仍有尿路感染癥狀或尿沉渣異常。④靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核病灶X線征,部分人有腎外結(jié)核證據(jù)。(3）尿道綜合征有尿頻、尿急、尿痛癥狀，但多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿。尿道綜合征分為:①感染性:與衣原體、支原體等感染有關(guān)。②非感染性：也許與焦急性精神狀態(tài)有關(guān)。（四）治療和防止1．治療(1)抗生素治療最重要的治療方法。①盡量有藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果：按照結(jié)果選用敏感抗生素。膀胱炎規(guī)定抗菌藥物在尿中濃度高即可；腎盂腎炎除尿外血濃度亦要高，最佳用殺菌藥，如復(fù)方磺胺甲惡唑、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)抗生素、頭孢菌素類(lèi)、阿莫西林等。②暫時(shí)未有藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果：應(yīng)選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥物，常用的是復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-ＴMP，復(fù)方新諾明）或喹諾酮類(lèi)。③療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):見(jiàn)效:復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)；治愈：細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)，?？咕幬锖髄周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查，如沒(méi)有細(xì)菌尿?yàn)橹斡?。或雖有細(xì)菌尿,但為重新感染,可認(rèn)為原先的尿路感染已治愈。失?。涸谥委熀笕赃B續(xù)有細(xì)菌尿或在追蹤期間內(nèi)復(fù)發(fā)。(2)不同類(lèi)型尿路感染的治療①急性膀胱炎：多飲水,可不作尿細(xì)菌培養(yǎng)先給予治療。必要時(shí)堿化尿液或加用地西泮、顛茄等緩解膀胱痙攣?？股赜梅ǎ悍菑?fù)雜性膀胱炎:給單藥復(fù)方磺胺甲惡唑或氧氟沙星3d短期療程,完畢后1w復(fù)查尿細(xì)菌培養(yǎng)。復(fù)雜性尿路感染(男性患者、孕婦、擬診為腎盂腎炎）:不宜用單劑療法或３ｄ療法。尿感復(fù)發(fā)可疑腎盂腎炎:治療結(jié)束1w后尿路刺激癥消失，但尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽(yáng)性（同一種致病菌），根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)給予14d抗菌療程；若尿細(xì)菌定量培養(yǎng)是陰性,應(yīng)在4w后再次做尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。癥狀性腎盂腎炎:治療結(jié)束１w后有尿路刺激癥且有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿，再給14d抗菌療程結(jié)束后細(xì)菌仍未陰轉(zhuǎn),必需按藥敏選用強(qiáng)有力的抗生素,并使用允許范圍內(nèi)的最大劑量，治療6w，同時(shí)行靜脈腎盂造影。②急性腎盂腎炎：留取尿常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本后立即使用抗生素并給予對(duì)癥解決（多飲水，給予高維生素、高熱量、易消化飲食，癥狀明顯時(shí)臥床休息)。抗生素用法原則:首選對(duì)革蘭陰性桿菌敏感、在尿液和血液濃度均較高的殺菌性抗生素。輕型：口服喹喏酮類(lèi)抗菌藥物14d，７2ｈ即顯效。較嚴(yán)重(常伴發(fā)熱、肋脊角痛、血白細(xì)胞升高等)者:氨基糖苷類(lèi)抗生素、頭孢菌素類(lèi)、阿莫西林等，肌肉或靜脈注射,至患者退熱７2ｈ后，藥物改口服２w。重癥（全身癥狀明顯，用上述藥物治療3~４d,尿菌不能陰轉(zhuǎn)且癥狀加重)者:半合成廣譜青霉素(哌拉西林、硫咪唑青霉素、苯嘧唑青霉素等)聯(lián)合氨基苷類(lèi)抗生素或三代頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢噻甲羧肟等），療程通常為1０~14d。7２h仍無(wú)效或加重者應(yīng)換藥或重新聯(lián)合用藥,２～3種合理搭配使用?？股赝Ｋ幒?w和１個(gè)月再?gòu)?fù)查尿常規(guī)和尿菌一次,兩項(xiàng)均為陰性者可認(rèn)為臨床治愈。２.防止重要措施：①多飲水、勤排尿（2~３h排尿1次)，最實(shí)用和有效的防止方法;②注意陰部的清潔；③避免使用尿路器械,如必要留置導(dǎo)尿管，必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)護(hù)理規(guī)定;④與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的尿路感染，于性交后即排尿;并按常用量服一次抗菌藥物作防止,有較好效果;⑤膀胱－輸尿管反流患者,養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣(每一次排尿后數(shù)分鐘，再反復(fù)排尿一次）。六、腎結(jié)核（一)病理絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核,結(jié)核桿菌自原發(fā)灶經(jīng)血行播散進(jìn)入腎臟。初期病變重要是腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)，然后形成干酪樣膿腫，形成空洞性潰瘍，繼而累及全腎。腎盞頸或腎盂出口因纖維化發(fā)生狹窄，可形成局限的閉合膿腔或結(jié)核性膿腎?？赦}化,少數(shù)患者全腎廣泛鈣化時(shí)，輸尿管結(jié)核病變纖維化致管腔閉塞,具有結(jié)核桿菌的尿液不能進(jìn)入膀胱,膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變愈合，膀胱刺激癥狀逐漸好轉(zhuǎn)甚至消失，尿液檢查趨于正常,稱(chēng)為“腎自截”。可繼發(fā)輸尿管結(jié)核和膀胱結(jié)核,導(dǎo)致膀胱攣縮和對(duì)側(cè)腎積水，還可繼發(fā)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核。（二）臨床表現(xiàn)腎結(jié)核在初期往往無(wú)明顯癥狀，只在尿液檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)異常,如尿液酸性、含少量蛋白、有紅、白細(xì)胞、可查到結(jié)核桿菌。1．尿頻、尿急和尿痛:腎結(jié)核的尿頻的癥狀具有發(fā)生最早,進(jìn)行性加重和消退最晚的特點(diǎn)。少數(shù)病例可由于輸尿管病變導(dǎo)致初期閉塞，結(jié)核病變不能延及膀胱而不出現(xiàn)尿頻,尿急,尿痛等癥狀。2．血尿和膿尿:較為常見(jiàn)。血尿可為肉眼或顯微鏡下血尿,常與尿頻癥狀并發(fā),多為終末血尿，多由膀胱結(jié)核所致。少數(shù)病例可由于腎內(nèi)病變而引起全程肉眼血尿。３．腎區(qū)疼痛和腫塊：腎結(jié)核一般無(wú)明顯腰痛?；紓?cè)腰痛常在晚期形成結(jié)核性膿腎或病變延及腎周邊時(shí)出現(xiàn)。并發(fā)對(duì)側(cè)腎積水時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)腰痛。４．全身癥狀：多不明顯，晚期腎結(jié)核或合并其他臟器活動(dòng)性結(jié)核時(shí)可出現(xiàn)低熱,盜汗，消瘦及貧血等癥狀。(三)診斷病史+尿檢查+影像學(xué)檢查＋膀胱鏡檢查。（四)治療藥物治療合用于初期腎結(jié)核，必要時(shí)行手術(shù)治療。十六、急性腎衰竭（一)分類(lèi)1．按病因分：①腎前性；②腎性;③腎后性。2．急性腎小管壞死（狹義的急性腎衰竭)按病因分為：①缺血性；②腎毒性。按尿量分:①少尿型；②非少尿型(＞５0０ｍl/２4h）。（二）急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)和治療1.臨床表現(xiàn)分三期，但不一定均出現(xiàn)。（1）起始期①誘發(fā)因素或原發(fā)病表現(xiàn)(低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等)。②腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)忽然下降、血肌酐(Scr)或尿素氮（BUＮ)上升。（2）維持期(少尿期)①尿量改變:典型者約1～2ｗ，也可短至數(shù)天或長(zhǎng)達(dá)６w。多數(shù)患者出現(xiàn)少尿(＜４00mｌ／d）,部分尿量＞400ml／d，病情尚輕,如治療及時(shí)預(yù)后好。②多系統(tǒng)損害和內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn):無(wú)論是否出現(xiàn)少尿,隨著腎功能減退會(huì)出現(xiàn)：消化系統(tǒng)（食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、消化道出血等）。呼吸系統(tǒng)(呼吸道感染、呼吸困難、咳嗽、氣短、胸痛等）。循環(huán)系統(tǒng)（高血壓、心力衰竭、肺水腫、心律失常和心肌病變）。神經(jīng)系統(tǒng)(意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷等）。血液系統(tǒng)（貧血及出血傾向）。誘發(fā)多臟器功能衰竭。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（代謝性酸中毒、高鉀血癥和低鈉血癥,輕度低鈣、高磷血癥）。（3)恢復(fù)期連續(xù)1~３w腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸恢復(fù),尿量增長(zhǎng);數(shù)月后腎小管功能(溶質(zhì)和水的重吸?。┗謴?fù)，少數(shù)病人遺留不同限度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷。２.治療(1)祛除可逆病因及時(shí)糾正低血容量、控制心力衰竭和感染等。可酌情應(yīng)用小劑量多巴胺擴(kuò)張血管,增長(zhǎng)腎臟血流；適當(dāng)使用利尿劑,增長(zhǎng)尿量,促進(jìn)體內(nèi)過(guò)多液體的排出。(2)維持體液平衡控制液體入量（每日補(bǔ)液量＝顯性失液+非顯性失液一內(nèi)生水或前一日尿量＋500ml）。發(fā)熱患者可酌情增長(zhǎng)液體入量。（3)飲食和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng),一般熱量需要３5kｃal或147kJ/ｋｇ·d（重要由碳水化和物和脂肪供應(yīng)),蛋白質(zhì)限制在０．8g／ｋg·d,不能口服者可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。(4）控制高鉀血癥最重要。①緊急解決指標(biāo):血鉀＞6．５ｍｍol／Ｌ、心電圖出現(xiàn)QＲS波增寬等。②解決措施:1０%葡萄糖酸鈣１0~20ml稀釋后緩慢靜脈注射;乳酸鈉或5%碳酸氫鈉１0０～２０0mｌ靜滴；5０%葡萄糖50ml+胰島素10U緩慢靜脈注射；口服離子互換樹(shù)脂15~30g，3／d;效果不佳時(shí)及時(shí)給予透析治療。(5)糾正代謝性酸中毒輕者給予碳酸氫鈉靜脈點(diǎn)滴,嚴(yán)重者需立即透析治療。（6)感染常見(jiàn)。可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏選用無(wú)腎毒或腎毒性低的抗生素，并根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整用藥劑量。（7）糾正心力衰竭解決方法與一般心力衰竭大體相同，但重點(diǎn)是擴(kuò)血管、利尿等,最有效的方法是透析治療。（８）透析療法凡有明顯尿毒癥綜合征(心肌炎、嚴(yán)重腦病、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中度、容量負(fù)荷過(guò)重對(duì)利尿劑治療無(wú)效）應(yīng)考慮透析治療。(9）多尿的治療尿量增長(zhǎng)要注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制各種并發(fā)癥。已實(shí)行透析治療的患者應(yīng)繼續(xù)透析，但可逐漸增長(zhǎng)蛋白質(zhì)攝入量、減少透析次數(shù)，直至停止透析。（10)恢復(fù)期的治療定期隨訪,避免使用腎毒性藥物。十七、慢性腎衰竭(一）慢性腎臟病的概念慢性腎臟?。–KＤ）指腎損害或GFR＜60ml／（ｍin·1.7３m2）連續(xù)3個(gè)月以上;腎損害指腎出現(xiàn)病理改變或損害指標(biāo)如血或尿檢查異常，影像學(xué)檢查異常。在各種慢性腎臟病基礎(chǔ)上,緩慢出現(xiàn)的腎功能減退而至衰竭,稱(chēng)慢性腎衰竭。(二）慢性腎臟病分期根據(jù)國(guó)際公認(rèn)的Ｋ／DOQＩ指南,臨床按腎小球?yàn)V過(guò)率的水平將慢性腎臟病分為5期。1.腎損害ＧFR正?；蛏撸邸?0ml/(ｍｉn·1.73m2)]2．腎損害伴GFＲ輕度下降[60-9０mｌ／(mｉn·1.73ｍ2)]3.ＧFＲ中度下降［30-5９ml/(min·1.7３ｍ２)]4．GFR重度下降[15－29ml/(min·1.73m2）]5．腎衰竭［GＦR＜15ml/(miｎ·1．７3m2）＝(三)腎功能惡化的誘因腎功能減退時(shí)若遇加重腎負(fù)荷或腎損傷的因素，可使腎功能惡化,常見(jiàn)的有:①感染(最常見(jiàn));②有效循環(huán)血量減少（長(zhǎng)期飲食少、嚴(yán)重嘔吐或腹瀉、利尿、心力衰竭、大出血、休克等）；③嚴(yán)重高血壓或血壓驟降;④飲食不妥（蛋白質(zhì)過(guò)量、含鉀及有機(jī)酸過(guò)多）;⑤應(yīng)用腎毒性藥物；⑥其他（勞累、手術(shù)、創(chuàng)傷等）。(四)臨床表現(xiàn)1．各系統(tǒng)尿毒癥毒素蓄積表現(xiàn)涉及①心血管系統(tǒng)：高血壓非常普遍,促發(fā)心臟擴(kuò)大、急性左心衰竭。有心包炎和血脂異常(高甘油三酯及高膽固醇血癥)、冠心病、腦或肢體血供不良，是尿毒癥死亡的重要因素之一。②呼吸系統(tǒng)：酸中毒時(shí)呼吸深大,出現(xiàn)尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎。③血液系統(tǒng)：正色素、正細(xì)胞性貧血（促紅細(xì)胞生成素減少及紅細(xì)胞壽命縮短）、出血傾向、白細(xì)胞功能異常。④神經(jīng)系統(tǒng):疲乏、失眠、注意力不集中是初期癥狀之一。晚期出現(xiàn)性格和行為改變、幻覺(jué)、抽搐、譫妄甚至昏迷。腦電圖節(jié)律紊亂。周邊神經(jīng)受損表現(xiàn)(手套、襪套樣感覺(jué)異常，下肢遠(yuǎn)端麻木，有時(shí)伴燒灼或痛感),出現(xiàn)“不安腿”綜合征和腱反射遲鈍或消失等。⑤肌肉系統(tǒng)：易疲乏、無(wú)力和肌萎縮;少數(shù)人出現(xiàn)呃逆、肌痛性痙攣及抽搐等。⑥胃腸道癥狀:最常見(jiàn)的初期癥狀。食欲不振、腹脹、吐瀉?？谥谐Ｓ心蛭叮捎猩?、口腔粘膜潰瘍,消化道炎癥甚至出