腸內(nèi)營養(yǎng)課件

周燕萍腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrtion,EN)定義經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素原則當胃腸道功能允許時，應首選腸內(nèi)營養(yǎng)國內(nèi)當腸道有功能且能安全使用時就應用它EN的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進行管飼。1901年Binborn發(fā)明十二指腸管。1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸。1957年Greenstin等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)液。1973年Delany介紹空腸造瘺。1979年，Ponsky和Gauderer首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術近年來，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術EN的作用1、為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)2、增加胃腸道的血液供應，刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)3、維持腸粘膜屏障，維持胃腸道正常的結(jié)構和生理功能4、減少細菌和毒素易位5、符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少，6、預防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害7、操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低腸粘膜屏障機械屏障：化學屏障：生物屏障：免疫屏障：EN維護腸屏障功能的機制維持腸粘膜細胞的正常結(jié)構、細胞間的連接和絨毛膜的機械屏障維持腸道固有菌群的正常生長，保持粘膜的生物屏障有助于腸道成本正常分泌IgA，保持粘膜的免疫屏障刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學屏障促進腸蠕動功能的恢復，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌研究發(fā)現(xiàn)，只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。美國EN與PN的應用比例腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥高代謝疾病：燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術期處理：術前準備、糾正營養(yǎng)不良其它臟器功能障礙：心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝障礙EN禁忌癥1、小腸廣泛切除后早期（1個月內(nèi)）和空腸瘺2、處于嚴重應激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期3、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰竭的患者4、急性重癥胰腺炎急性期5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重緩慢6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療7、年齡小于3個月的嬰兒腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類（一）成分型：氨基酸型短肽型（二）非成分型：整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)種類一、要素膳氨基酸單體：愛倫多、維沃短肽類：百普素二、非要素膳整蛋白制劑：能全素、能全力、安素均漿飲食三、組件膳四、特殊應用膳食要素膳產(chǎn)品Elental愛倫多Vivonex維沃Pepti2000百普素適用于腸功能衰竭的病人短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足要素膳的特點優(yōu)點分子量小成分明確不需要消化或僅稍需消化，容易吸收缺點口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點低脂的粉劑較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)較少刺激消化液分泌無渣不需要消化液或極少消化液便可吸收利用非要素膳類無乳糖配方Ensure安素Nutrison能全素Fresubin瑞素Isosource基本特點整蛋白配方1kcal/ml不含乳糖整蛋白制劑的特點整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好，價格低刺激腸粘膜作用強需要完善的消化吸收功能非要素膳類含膳食纖維NutrisonFiber能全力FresubinEnergyfiber瑞先等高能量配方Fresubin750MCT瑞高等免疫增強配方LMACT茚沛等選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應考慮1、年齡因素嬰幼兒應采用母乳的配方，由于其腸道內(nèi)受性較差，因此腸內(nèi)營養(yǎng)的滲透壓不能過高，最好采用等滲液體。2、胃腸道功能正常：采用整蛋白為氨源的制劑；避免腸粘膜萎縮；價廉低下：（如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等）采用氨基酸型或短肽型，容易吸收，刺激消化道分泌的作用較弱。選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應考慮3、脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水，消化吸收長鏈脂肪酸的能力下降，應以中鏈甘油三酯代替部分長鏈甘油三酯4、糖的耐受情況不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖，則應避免5、疾病情況有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷，應選擇相應的組件膳食，以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。EN管飼途徑分類無創(chuàng)置管技術（鼻胃/腸管）鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔鼻胃/腸管短期EN的首選有創(chuàng)置管技術1、微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口有創(chuàng)置管技術2、手術造口技術胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術視頻腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的實施1、盡可能采用勻速持續(xù)滴入的方式2、逐漸增加輸注速度和輸液量3、注意營養(yǎng)液的溫度不能太低4、注意操作衛(wèi)生，每次管飼前后用清水沖洗管道5、胃內(nèi)喂養(yǎng)時應定時檢查胃滁留量6、經(jīng)鼻胃飼管喂養(yǎng)時應注意口腔護理腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點缺點適應癥一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于胃管和胃造瘺的患者間隙性重力滴注操作簡單患者有較多活動時間胃腸道并發(fā)癥多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)經(jīng)泵輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好病人活動時間少危重癥患者及腸造瘺患者輸注計劃毫升/小時滴數(shù)/分鐘第一天0-6小時6-1212-245075100152535第二天0-66-121001253540第三天1251504050檢查管道位置的方法×線的透視從喂養(yǎng)管中吸取液體，測定PH值用針筒向喂養(yǎng)管中注入氣體，在腹部聽診鼻胃管開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項1、確認喂養(yǎng)管仍在正確的位置2、病人頭部抬高至少30度3、喂養(yǎng)前檢查病人胃滁留量

<200ml,等量替換

>200ml替換200ml如胃滁留量>800ml,延緩喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則

（常規(guī)護理）監(jiān)測患者的液體進出量定期測定電解質(zhì)、血糖、肝功能等評定病人的營養(yǎng)情況口腔護理腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則

-----輸注護理輸注導管應每日更換一次控制輸液速度，可用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制速度觀察病人有無腹痛，嘔吐等癥狀。病人不能耐受，可減慢輸注速度或停止胃內(nèi)輸注時，病人應取頭高30-45度臥位，以減少誤吸發(fā)生率腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則

-----心理護理腸內(nèi)營養(yǎng)前，應提前告知患者腸內(nèi)營養(yǎng)的益處，必要時介紹成功的病例，增強病人的信心向病人講明所采用的置管途徑及時處理管飼過程中出現(xiàn)的問題，提高病人的安全感長期腸內(nèi)營養(yǎng)者，可向其介紹具體方法，以便讓病人參與實施管理腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則

--管道護理妥善固定，防止管道移位，脫出胃造口及空腸造口處的敷料應每隔2-3天更換一次長期沖洗管道，連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應4-6小時用無菌水沖洗喂養(yǎng)管1次。每日灌完后，應用無菌水沖洗管道如需通過管道給藥，給藥前后務必沖洗管道（至少30mL清水）名，以免管道堵塞腸內(nèi)營養(yǎng)管飼喂養(yǎng)的常見并發(fā)癥

及處理原則機械并發(fā)癥--吸入原因1、床頭未抬高2、喂養(yǎng)管位置不當3、高危病人反流（體弱、昏迷、神經(jīng)肌肉病患)4、喂養(yǎng)管太粗5、胃排空延遲或胃滁留吸入的處理1、床頭未抬高

2、喂養(yǎng)管位置不當

3、高危病人反流（體弱、昏迷、神經(jīng)肌肉病患)4、喂養(yǎng)管太粗

5、胃排空延遲或胃滁留1、輸注中床頭始終應抬高30度2、輸入前及輸入中應鑒別及調(diào)整營養(yǎng)管道位置3、改用胃造口或空腸造口置管4、改用較細軟的飼入管5、如>100ml停止輸入2-8小時，然后再減慢速度或稀釋下恢復機械并發(fā)癥---喂養(yǎng)管堵塞原因1、沖洗不夠2、喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液的濃度3、經(jīng)常給予不適當?shù)乃幬锾幚?、每次輸注后或每輸注2-8小時用20-50ml清水沖洗2、使用復爾凱喂養(yǎng)管持續(xù)勻速滴入3、盡可能使用液體藥物，經(jīng)管給藥后均要用30ml水沖洗以防堵管，給藥時應暫停腸內(nèi)營養(yǎng)感染并發(fā)癥--污染配方溶液及輸液器械污染------原因1、營養(yǎng)液溫度過高2、營養(yǎng)液在室溫中時間過長，細菌繁殖3、輸液器械不清潔4、口腔不清潔處理原則1、配置營養(yǎng)液和插管前應充分洗手2、配置營養(yǎng)液的設備及場所應徹底清潔3、定時更換容器和管道4、每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈5、必須在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入其它配方6、任何儲存的配方必須加蓋7、打開的配方中冰箱內(nèi)儲存不能超過24小時8、常規(guī)檢查冰箱內(nèi)溫度，配方懸掛時間<8小時胃腸道并發(fā)癥--腹瀉腹瀉、腹脹、腸蠕動亢進----與管飼喂養(yǎng)有關的原因有：1、纖維攝入不足2、快速灌注3、微生物污染4、高滲配方5、碳水化合物吸收不良6、不耐受乳糖7、脂肪吸收不良8、胃排空迅速9、冷的配方處理1、營養(yǎng)含纖維素的配方2、灌注速度由低到高3、衛(wèi)生規(guī)范操作4、盡可能用等滲配方5、應用水解程度更高的配方6、應用不含乳糖的配方7、應用低脂配方8、延緩胃排空9、將配方加溫胃腸道并發(fā)癥--腹瀉腹瀉、腹脹、腸蠕動亢進----與管飼喂養(yǎng)無關的原因有1、同時進行的藥物治療，如：抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂，假膜性腸炎等2、低蛋白血癥，引起的腸粘膜萎縮3、胃腸道功能障礙或其它疾病，如短腸綜合征，胰腺炎等。處理1、停用可能引起腹瀉的藥物。2、應從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始實施，滴速由低到高3、必要時補充胰酶。改用要素配方，加用腸外營養(yǎng)至充分腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥--高血糖原因接受高熱卡膳（6.28-8.37）×103KJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者--糖耐量不足處理管飼期間每4-6小時檢查尿糖和酮體一次營養(yǎng)液輸注達到全濃度或最大量至少48小時后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，則改為每12小時一次或停檢出現(xiàn)高血糖癥則給予胰島素治療嚴格控制血糖在4.4-7.8mmol/L注意防治低血糖（<2.3mmol/L）<并發(fā)癥處理原則對可能發(fā)生的并發(fā)癥進行嚴格監(jiān)護明確并發(fā)癥發(fā)生的原因（疾病因素藥物因素腸內(nèi)營養(yǎng)配方及輸注因素）對不同因素進行針對性處理高血糖的處理1、單次血糖升高：胰島素靜脈注射血糖值（mmol/L）胰島素用量（靜脈注射）（u）<7.8不處理7.8-10.0310.1-12.0412.1-14.0614.1-17.08>17.010高血糖的處理2、連續(xù)血糖升高：血糖連續(xù)兩次超過11.1mmol/L時，胰島素持續(xù)靜脈泵入胰島素泵的配置：胰島素20u加入生理鹽水20ml，經(jīng)微量泵持續(xù)靜脈推注起始胰島素用量：血糖值（mmol/L)胰島素泵量（u/h）11.1-13.0213.1-15.0415.1-17.0617.1-20.08>20.010高血糖的處理胰島素用量及速率調(diào)整血糖6.1-8.3mmol/L，維持原劑量血糖4