肝臟含脂肪病變的鑒別診斷

關(guān)于肝臟含脂肪病變的鑒別診斷第一頁，共五十頁，2022年，8月28日一般情況：不含有脂肪病變的病灶：肝血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、肝細(xì)胞癌（多數(shù)）、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤。含有成熟脂肪組織的病變：肝臟脂肪瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤、腎上腺髓樣脂肪瘤、腎臟血管平滑肌脂肪瘤發(fā)生脂肪變性（脂滴）第二頁，共五十頁，2022年，8月28日綜述良性的含脂性病變有：FNH脂肪瘤，血管平滑肌脂肪瘤局灶性或彌漫性肝內(nèi)脂肪浸潤，手術(shù)后網(wǎng)膜填塞形成的假腫瘤，肝細(xì)胞腺瘤，囊性畸胎瘤，格利森被膜形成的假性脂肪瘤（pseudolipomaoftheGlissoncapsule），朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的黃色瘤（xanthomatouslesionsinLangerhanscellhistiocytosis.），肝臟腎上腺剩余瘤（hepaticadrenalresttumor）第三頁，共五十頁，2022年，8月28日綜述惡性的含脂性病變有HCC原發(fā)及轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤肝轉(zhuǎn)移瘤第四頁，共五十頁，2022年，8月28日第五頁，共五十頁，2022年，8月28日第六頁，共五十頁，2022年，8月28日第七頁，共五十頁，2022年，8月28日

影像技術(shù)

超聲上是高回聲的，在某些區(qū)域是低回聲，可以有聲影。CT上脂肪成分的CT值為－10～－100HU。MR，脂肪在T1WI上為高信號(hào)。脂肪抑制序列（細(xì)胞外脂肪），以及化學(xué)移位成像的反相位GRE序列是低信號(hào)（細(xì)胞內(nèi)脂肪）。第八頁，共五十頁，2022年，8月28日CT第九頁，共五十頁，2022年，8月28日MRI第十頁，共五十頁，2022年，8月28日第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日良性病變（1）肝臟脂肪變性（steatosis）典型表現(xiàn)是韌帶周圍或者門脈系統(tǒng)周圍－－脂肪變性。

通過病變的位置分布以及從其內(nèi)部穿過的，不變行的血管，可以很好的診斷。

當(dāng)然，多發(fā)結(jié)節(jié)性的脂肪變性可以類似轉(zhuǎn)移瘤。

第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日圖1和2是局灶性脂肪變性第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日

（2）多發(fā)結(jié)節(jié)性的肝臟脂肪變性

A同相位T1WIGRE序列，肝內(nèi)多發(fā)稍高信號(hào)病灶。

B反相位T1WIGRE序列，成為低信號(hào)。

第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日

（3）肝臟手術(shù)后的假腫瘤

（網(wǎng)膜添塞）第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日（4）肝細(xì)胞腺瘤在CT上，7％可見脂肪成分。

在MRI上，35％～77％可見脂肪成分。

第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日A同相位T1WIGRE序列。

B反相位T1WIGRE序列。

C大體切片顯示出血。

D腺瘤細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)可見脂肪空泡－－腺瘤的脂肪可以在細(xì)胞內(nèi)，也可以在細(xì)胞外

第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日多發(fā)的腺瘤CT表現(xiàn)，顯示細(xì)胞外沉積的，肉眼可見的脂肪成分第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日

（5）局灶性結(jié)節(jié)增生

（FNH）FNH內(nèi)部脂肪成分極少見，散在分布。

腫瘤周圍可以有脂肪變－－腫瘤壓迫周圍肝臟造成缺氧，或者機(jī)制未明的腫瘤相關(guān)副作用第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日a為增強(qiáng)T1WIMR

b為軸位反相位T1WI顯示散在的腫瘤外圍低信號(hào)灶。第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日HE染色顯示細(xì)胞內(nèi)脂肪空泡第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日

（6）肝臟脂肪瘤

內(nèi)部為成熟的脂肪組織。

超聲為均勻高回聲

第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日

（7）血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma）

肝血管平滑肌脂肪瘤是一種罕見的良性腫瘤。它是由不同含量的脂肪組織、平滑肌和異常血管組成，具有一定特征性影像學(xué)表現(xiàn)。肝臟血管平滑肌脂肪瘤可與腎臟血管平滑肌脂肪瘤伴發(fā)。

發(fā)生于腎臟的AML有20％患者合并結(jié)節(jié)性硬化。

發(fā)生于肝臟的AML有6％的患者合并有結(jié)節(jié)性硬化。

在影像學(xué)上，肝血管平滑肌脂肪瘤因含脂肪，術(shù)前可做出定性診斷，但因瘤內(nèi)所含脂肪、平滑肌及異常血管的比例不同，具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)。

第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日大體病理通常見腫塊為球形，質(zhì)較軟，呈淡黃色或灰色，可伴有灶性出血壞死，多無包膜。

光鏡下，典型血管平滑肌脂肪瘤由異常厚壁血管、平滑肌細(xì)胞和成熟脂肪組織構(gòu)成，可伴有髓外造血組織。其中平滑肌細(xì)胞可呈梭形或上皮樣細(xì)胞形態(tài)，常以上皮樣細(xì)胞為主，呈多邊形，胞漿豐富，伊紅色或透明，有時(shí)含有色素顆粒。細(xì)胞核可出現(xiàn)顯著的異型性，并見多核巨細(xì)胞，核仁明顯。瘤細(xì)胞可成片或成團(tuán)分布或形成梁索狀，并有血竇分隔。多形性上皮平滑肌細(xì)胞是病理診斷上的難點(diǎn)，常誤診為肝細(xì)胞癌或腺癌。第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日根據(jù)瘤內(nèi)脂肪含量的不同分為四型混合型（mixed）

脂肪瘤型（lipomatous≥70％fat）

肌瘤型（myomatous≤10％fat）

血管瘤型（angiomatous）

第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日肝血管平滑肌脂肪瘤的影像學(xué)特點(diǎn)主要取決于腫瘤內(nèi)脂肪的含量及異常血管所占的比例。

腫瘤內(nèi)存在脂肪是肝血管平滑肌脂肪瘤的特征性表現(xiàn)之一。

第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日肝血管平滑肌脂肪瘤的3種組成部分在腫瘤中有的可明確區(qū)分。通常,當(dāng)脂肪含量稍多時(shí)，影像上可顯示其特征。以脂肪為主(脂瘤型)的血管平滑肌脂肪瘤，應(yīng)注意與脂肪瘤或脂肪肉瘤相鑒別。當(dāng)以異常血管為主時(shí)，影像學(xué)表現(xiàn)與肝血管瘤有些類似之處。50％的肝血管平滑肌脂肪瘤在影像學(xué)上因缺乏脂肪而無特征性表現(xiàn)。對缺乏此特征者，CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對診斷有重要價(jià)值。

肝血管平滑肌脂肪瘤易誤診，應(yīng)與肝內(nèi)其他含脂肪的病變肌腫瘤腫瘤相鑒別。增強(qiáng)掃描見肝右葉邊界清楚的，不均勻強(qiáng)化的腫塊，內(nèi)部有脂肪密度（箭頭）

大體切片顯示病變內(nèi)含有脂肪

第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日圖10女，33歲。SET1WI：肝右葉前上段一直徑4.0cm的病灶（↑）呈彌漫高信號(hào)為主的混雜信號(hào)圖11同圖10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR：T1WI的高信號(hào)消失，表明該病灶含豐富脂肪（↑）圖12同圖10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，動(dòng)脈期：病灶（↑）不均勻顯著強(qiáng)化。超聲引導(dǎo)下活檢前MRI診斷：肝血管平滑肌脂肪瘤：活檢后病理診斷：肝血管平滑肌脂肪瘤（混合型）第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日CT第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日

（8）囊性畸胎瘤(cysticteratoma)

真正的肝臟囊性畸胎瘤非常少見。文獻(xiàn)中僅有個(gè)案報(bào)道。

多數(shù)稱為肝臟囊性畸胎瘤的其實(shí)是腹腔或者腹膜后的畸胎瘤浸入肝臟。

發(fā)現(xiàn)含有脂肪、液體以及鈣化的腫塊，要考慮囊性畸胎瘤可能。

第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日給出一個(gè)病例

原發(fā)腹膜后畸胎瘤浸入肝臟

增強(qiáng)ct顯示囊性含脂腫塊，有壁，腫瘤內(nèi)有鈣化。

第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日

病理顯示成熟的脂肪組織以及血管第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日。

(9）腎上腺剩余組織瘤，是腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞異位到腎上腺外組織

可以是無癥狀，也可以分泌激素。

組織學(xué)上，hepaticAdrenalRestTumor(HATT)，有低柱狀上皮細(xì)胞和立方上皮細(xì)胞構(gòu)成，非常類似于腎上腺皮質(zhì)腫瘤。

內(nèi)部有脂肪成分是它的一個(gè)特征。

影像學(xué)上，常有包膜，顯示大體可見的脂肪成分，以及富血供。

與血管平滑肌脂肪瘤或者HCC有時(shí)難以鑒別。

第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日病例平掃CT顯示肝右葉不均勻密度占位，內(nèi)有脂肪。平掃CT顯示肝右葉不均勻密度占位，內(nèi)有脂肪。第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日

（10）格利森包膜假脂瘤

假脂瘤是肝被膜包裹的變性的脂肪組織。

是位于腹膜腔的分離的結(jié)腸網(wǎng)膜的一部分（闌尾?），并纖維包裹。

當(dāng)此病變接近肝臟時(shí)，會(huì)與肝臟包膜接觸。

鑒別診斷包括漿膜轉(zhuǎn)移瘤以及肝包膜下的纖維化壞死結(jié)節(jié)。

影像學(xué)上，顯示為邊界清楚的肝臟表面結(jié)節(jié)性病變，中心脂肪或者軟組織密度。

第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日

（11）朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的黃色瘤

肝臟受累少見，通常見于廣泛的LCH。

通常病變特異性的位于門脈周圍，分成四種不同的組織學(xué)分期：

增生；

肉芽腫；

黃色瘤；

纖維化。

超聲上，均勻的高回聲。

CT及MR上可見脂肪信號(hào)。

第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日惡性病變：1、HCCHCC

小于1.5cm的高分化HCC常有彌漫性的脂肪變。

小HCC中35％內(nèi)有脂肪成分。

不同于肝細(xì)胞腺瘤的均勻分布的脂肪成分，HCC的脂肪常是散在分布的第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日男，61歲。（脂肪抑制FSE）T2WI：肝右葉前上段見一直徑3.0cm的病灶（↑）呈混雜高信號(hào)，肝硬化背景明確圖2同圖1病例，SET1WI：病灶為彌漫高信號(hào)（↑）圖3同圖1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR：T1WI的高信號(hào)消失，表明該病灶含豐富脂肪（↑）圖4同圖1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，動(dòng)脈期：病灶（↑）輕度強(qiáng)化圖5同圖1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，門脈期：病灶強(qiáng)化程度較動(dòng)脈期下降，假包膜出現(xiàn)輕度強(qiáng)化（↑）。超聲引導(dǎo)下活檢前MRI診斷：含脂肪血供豐富的肝細(xì)胞癌；活檢后病理診斷：肝臟高分化透明細(xì)胞癌第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日活檢后病理診斷：肝重度不典型腺瘤樣增生伴局部高分化透明細(xì)胞癌血供的變化和脂肪變是提示局灶癌變的重要征象

不典型腺瘤樣增生典型MR表現(xiàn)：（T1WI上高信號(hào)、T2WI上低信號(hào)，脂肪抑制后T1WI上的高信號(hào)無異常變化）病理基礎(chǔ)：膽汁淤積、脂肪變性、膽色素及含鐵血黃素沉積第四十六頁，共五十頁，2022年，8月28日

肝脂肪肉瘤

（liposarcoma）

是肝內(nèi)少見