常見內(nèi)分泌代謝疾病的診治與用藥指導(dǎo)

常見內(nèi)分泌代謝疾病的診治與用藥指導(dǎo)第一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容糖尿病骨質(zhì)疏松癥高尿酸血癥與痛風(fēng)第二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日一、糖尿病

概述臨床表現(xiàn)診斷一般治療藥物治療第三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日概述定義：糖尿?。―M）是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起分型：T1DMT2DM

其他特殊類型糖尿?。ㄒ葝uβ細(xì)胞功能的基因缺陷、胰島素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)品所致、感染、不常見的免疫介導(dǎo)性疾病、某些遺傳?。┤焉锾悄虿〉谒捻?，共一百一十頁，2022年，8月28日概述流行病學(xué)及危害

常見病、多發(fā)病，DM及其并發(fā)癥所致死亡率居全因死亡的第五位

發(fā)病率：2013年---3.82億（全球）2015年---1.2億，11.6%（中國）糖尿病前期15.5%

嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題第五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日致殘致死的主要原因第六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)無任何癥狀“三多一少”：多尿多飲多食和體重減輕并發(fā)癥:急性---DKA、高滲性高血糖綜合征感染性疾病慢性：微血管（腎、視網(wǎng)膜）大血管（動(dòng)脈粥樣硬化）神經(jīng)系統(tǒng)（中樞、周圍、自主）糖尿病足其他（皮膚、癌癥、抑郁）第七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日診斷有糖尿病的癥狀(三多一少)，并且隨機(jī)(餐后任意時(shí)間，沒有刻意不吃飯)靜脈血糖≥11.1mmol/L;

空腹(禁止攝入食物8小時(shí))之后測靜脈血糖≥7.0mmol/L;

口服葡萄糖耐量測試OGTT2小時(shí)后靜脈血糖≥11.1mmol/L;

非空腹的糖化血紅蛋白HbA1C檢驗(yàn)值≥6.5%。第八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日診斷因?yàn)橛绊懷堑囊蛩睾芏?，所以臨床醫(yī)生一般不會(huì)根據(jù)一次空腹或隨機(jī)血糖高于正常值，就診斷糖尿病，往往需要做兩次以上的檢測，或者加做口服糖耐量測定等來幫助診斷第九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療糖尿病健康教育醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)治療病情監(jiān)測藥物治療第十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日藥物治療無禁忌癥----起始治療----二甲雙胍首選新診斷----血糖高，HbA1c高----INS（單用或者聯(lián)合）最大耐受劑量口服單藥3個(gè)月不能維持HbA1c，加第二種口服或GLP-1或INS對于沒有達(dá)標(biāo)的患者，不應(yīng)推遲INS使用時(shí)間第十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物:格列吡嗪、齊特、美脲、喹酮非磺脲類藥物:瑞格列奈那格列奈雙胍類藥物:二甲雙呱胰島素增敏劑:吡格列酮、羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖、伏格列波糖DPP-4抑制劑：西格列汀、維格列汀、沙格列汀SGLT-2抑制劑：達(dá)格列凈、卡格列凈第十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列齊特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮

(gliquidone)第三代

格列美脲(glimepiride)（1）磺脲類（SUs）藥物第十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日SUs藥物藥理機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素：與β細(xì)胞表面的特異受體（SUR）結(jié)合，抑制細(xì)胞膜ATP敏感性K+通道（ATP-K+）抑制磷酸二酯酶（cAMP降解酶）活性第十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日SUs用藥注意事項(xiàng)前提是胰島功能尚可（30%）不宜與其他促泌劑聯(lián)用避免與水楊酸制劑、磺胺類藥物、氯霉素、保泰松、胍乙啶、利血平、β腎上腺素能拮抗藥、單胺氧化酶抑制劑等藥物合用（可減弱糖異生或降低SU與血漿蛋白結(jié)合，或降低SU的肝代謝與腎排泄，增強(qiáng)SU的降糖效應(yīng)---低血糖）避免與噻嗪類利尿藥、呋塞米、依他屈酸、糖皮質(zhì)激素、雌激素、鈣拮抗劑、苯妥英鈉、苯巴比妥等合用（抑制胰島素釋放，拮抗胰島素作用、促進(jìn)SU肝降解，可降低SU降糖作用）存在原發(fā)性和繼發(fā)性失效第十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日常用磺脲類藥物主要特點(diǎn)及應(yīng)用名稱片劑量（mg）計(jì)量范圍（mg/d）服藥次數(shù)（每天）作用時(shí)間（h）腎臟排泄（%）格列苯脲2.52.5~15.01~216~2450格列吡嗪52.5~30.01~28~1289格列吡嗪控釋片55~2016~1289格列齊特8080~3201~210~2080格列齊特緩釋片3030~120112~2080格列喹酮3030~1801~285格列美脲1，21~812460第十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日SUs藥物禁忌證T1DM有嚴(yán)重感染及嚴(yán)重急性并發(fā)癥的T2DM合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴有肝腎功能不全時(shí)兒童、孕婦、哺乳期婦女圍手術(shù)期胰腺切除術(shù)后對SUs過敏第十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日SUs藥物不良反應(yīng)低血糖---最常見皮膚過敏反應(yīng)體重增加消化系統(tǒng)可能的心血管不良反應(yīng)--有爭論

UGDP認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng)第十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日非SUs降糖藥特點(diǎn)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，與SUs結(jié)合位點(diǎn)不一樣刺激INS早相分泌--降餐后血糖為主吸收快、起效快、作用時(shí)間短不可與SUs聯(lián)合使用第十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日非SUs降糖藥瑞格列奈為苯甲酸衍生物，很少發(fā)生低血糖，起始劑量0.5mg，TID，飯前0-30min服用，最大日劑量＜16mg。服藥后1h達(dá)峰，半衰期1h，主要由膽汁經(jīng)腸道排泄。那格列奈為苯丙酸衍生物，劑量60~120mg，TID，飯前0-30min服用，服藥后1h達(dá)峰，半衰期1.5h。第二十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日非SUs降糖藥禁忌證同SUs不良反應(yīng)：低血糖（較SUs輕）體重增加第二十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日（2）雙胍類藥物種類苯乙雙胍二甲雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝糖異生及肝糖輸出促進(jìn)無氧酵解，增加骨骼肌等組織攝取和利用葡萄糖抑制或延緩胃腸道葡萄糖吸收，改善糖代謝增加纖溶、抑制PAI-1、改善血脂譜等作用第二十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日雙胍類藥物禁忌證乳酸酸中毒、肝腎功能不全、心衰、缺氧、高熱慢性胃腸疾病、消瘦嚴(yán)重、慢性營養(yǎng)不良T1DM不單獨(dú)使用T2DM合并急性嚴(yán)重代謝紊亂嚴(yán)重感染、外傷、大手術(shù)、孕婦及哺乳期婦女對藥物過敏酗酒者（碘造影劑使用前后暫停至少48h）第二十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日雙胍類藥物不良反應(yīng)常見有胃腸道反應(yīng)：口干口苦、金屬味、厭食惡心、嘔吐、腹瀉皮膚過敏反應(yīng)：皮膚紅斑、蕁麻疹乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，腎功能不全患者尤要注意苯乙雙胍的患者多見第二十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日雙胍類藥物特點(diǎn)存在劑量—效應(yīng)關(guān)系最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g，分2~3次口服應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞T2DM一線用藥，可單/聯(lián)用T1DM與INS聯(lián)用可減少INS用量減少血糖波動(dòng)第二十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日（3）胰島素增敏劑（TZDs）種類吡格列酮

羅格列酮藥理機(jī)制：增加胰島素在外周組織的敏感性，減輕胰島素抵抗；激活PPAR-γ核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖、脂代謝的基因轉(zhuǎn)錄，使胰島素作用放大；第二十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日TZDs禁忌證T1DM、孕婦、哺乳期婦女、兒童酮癥酸中毒、心衰[心功能Ⅱ級(jí)以上]活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)氨酶升高2.5倍以上嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折患者現(xiàn)有或既往有膀胱癌或不明原因血尿第二十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日TZDs特點(diǎn)降脂、抗纖溶，促進(jìn)脂肪重新分布，內(nèi)臟---皮下對多囊卵巢綜合征有效，使絕經(jīng)前無排卵型婦女恢復(fù)排卵，如不注意則有妊娠可能改善β細(xì)胞功能羅格列酮：起始劑量4-8mg/d，QD或BID吡格列酮：起始劑量15-30mg/d，QD第二十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日TZDs藥物不良反應(yīng)體重增加水腫---心血管事件頭痛、頭暈、乏力、惡心、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。可引起貧血和紅細(xì)胞減少女性四肢遠(yuǎn)端骨折第二十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日（4）α-葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）種類阿卡波糖伏格列波糖米格列醇藥理作用：競爭性抑制淀粉酶、蔗糖酶、麥芽糖酶和異麥芽糖酶，抑制糖類分解，延緩葡萄糖和果糖吸收，可降低餐后血糖，但對乳糖酶無抑制作用，不影響乳糖的消化吸收第三十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日AGI禁忌證胃腸道手術(shù)后、胃腸道功能欠佳肝腎功能不全孕婦、哺乳期婦女、兒童T1DM不單獨(dú)使用合并感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷或酮癥酸中毒第三十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日AGI特點(diǎn)降低HbA1c，不增加體重碳水化合物為主的飲食阿卡波糖---抑制－淀粉酶：50-100mg，TID伏格列波糖---抑制麥芽糖酶、蔗糖酶，0.2g，TID米格列醇：50-100mg，TID均應(yīng)在進(jìn)食第一口食物后立即服用第三十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日AGI不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：腹脹、排氣增多或腹瀉低血糖，尤其與SUs或胰島素合用時(shí)第三十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日（5）DPP-4抑制劑西格列汀（Sitagliptin）

：100mg，QD

沙格列汀

(Saxagliptin)：5mg，QD維格列?。╒idagliptin）：50mg，BID阿格列汀(Alogliptin)：25mg，QD利格列汀(linagliptin)：5mg，QD第三十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日DPP-4抑制劑藥理作用是一類基于腸促胰素的新型的口服降糖藥物抑制體內(nèi)DPP-4酶對胰升糖素樣肽-1（GLP-1）的降解作用，通過增加內(nèi)源性活性GLP-1及葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP）水平，針對α及β細(xì)胞進(jìn)行雙向調(diào)節(jié),一方面調(diào)節(jié)α細(xì)胞，減少高糖水平下胰高糖素不適當(dāng)分泌，另一方面保護(hù)β細(xì)胞功能，增加胰島素分泌葡萄糖濃度依賴性地促進(jìn)胰島素分泌并抑制胰升糖素分泌，較少發(fā)生低血糖還具有增加胰島素敏感性及調(diào)節(jié)血脂代謝等胰腺外作用.第三十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日DPP-4抑制劑禁忌證和不良反應(yīng)禁忌證：孕婦、兒童及對藥物過敏者慎用：重度肝腎功能不全、T1DM或DKA不良反應(yīng)：可能頭痛、超敏反應(yīng)、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等第三十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日（6）SGLT-2抑制劑SGLT-2是參與腎臟重吸收的主要蛋白，它位于腎臟近曲小管，負(fù)責(zé)原尿中約90%葡萄糖的重吸收。SGLT-2抑制劑則通過抑制這一轉(zhuǎn)運(yùn)體，減少腎臟對血糖的重吸收，從而達(dá)到改善高血糖的目的。SGLT-2抑制劑不依賴于胰島β細(xì)胞，可與任何一種糖尿病治療藥物聯(lián)用協(xié)同降糖，并且在糖尿病發(fā)生發(fā)展中可以全程使用，單用極少發(fā)生低血糖。還具有降低血壓和減輕體重，并能使心血管系統(tǒng)獲益主要的擔(dān)憂是與泌尿生殖道感染相關(guān)的副作用。第三十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療理論基礎(chǔ)

單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差聯(lián)合治療的目的改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護(hù)細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡第三十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日

單一藥物不能滿意控制血糖不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合，揚(yáng)長避短一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可用3種藥物考慮費(fèi)用—效果因素T2DM聯(lián)合療法的原則第三十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)分泌：24單位/天餐后分泌：24－26單位/天低血糖時(shí)(血糖＜30mg/dl):停止分泌胰島素結(jié)構(gòu)：

胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量為5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點(diǎn)為5.3不同物種的胰島素，氨基酸組成不同一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可用3種藥物考慮費(fèi)用—效果因素DM胰島素治療第四十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日胰島素種類根據(jù)胰島素來源分類牛胰島素：牛胰腺提取而來，分子結(jié)構(gòu)有三個(gè)氨基酸與人胰島素不同，療效稍差，容易發(fā)生過敏或胰島素抵抗。豬胰島素：豬胰腺提取而來，分子中僅有一個(gè)氨基酸與人胰島素不同，因此療效比牛胰島素好，副作用也比牛胰島素少。目前國產(chǎn)胰島素多屬豬胰島素。人胰島素：人胰島素并非從人胰腺提取而來，而是通過基因工程生產(chǎn)的，純度更高，副作用更少，但價(jià)格較貴。第四十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日根據(jù)胰島素作用時(shí)間分類超短效胰島素類似物短效胰島素（可溶性人胰島素）中效胰島素長效胰島素長效胰島素類似物第四十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日超短效胰島素（胰島素類似物）門冬胰島素-諾和銳（把胰島素B鏈上第28位的脯氨酸替換成門冬氨酸，結(jié)果其生物活性沒有改變，但吸收更快、達(dá)峰效應(yīng)早，可于餐前或餐后立即注射，應(yīng)用更方便）第四十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日諾和銳?（門冬胰島素）

胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間速效胰島素類似物（門冬胰島素）10~15min0.5~2h0.5~2h4~6h第四十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日優(yōu)泌樂（重組賴脯胰島素）胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10~15min0.5~1.5h4~5h第四十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日短效胰島素最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射后的起效時(shí)間為20~30分鐘，作用高峰為2~4小時(shí)，持續(xù)時(shí)間5~8小時(shí)。第四十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日短效人胰島素中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?R第四十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日優(yōu)泌林R藥名來源

作用類型作用開始（h）高峰作用（h）藥效持續(xù)（h）優(yōu)泌靈R基因合成短效1--21--38第四十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日甘舒霖R類別名稱來源起效時(shí)間（分鐘）最強(qiáng)作用時(shí)間（小時(shí)）持續(xù)作用時(shí)間短效甘舒霖R基因重組301-34-8第四十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日普通胰島素

藥名來源

作用類型作用開始（h）高峰作用（h）藥效持續(xù)（h）普通胰島素動(dòng)物短效0.5--12--45--7第五十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日中效胰島素為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間為1.5~4小時(shí)，作用高峰6~10小時(shí)，持續(xù)時(shí)間約12~14小時(shí)。

第五十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?

N第五十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日優(yōu)泌林N類別名稱來源起效時(shí)間（小時(shí)）最強(qiáng)作用時(shí)間（小時(shí)）持續(xù)作用時(shí)間中效優(yōu)泌林N基因合成1--24--1224第五十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日甘舒霖N類別名稱來源起效時(shí)間（小時(shí)）最強(qiáng)作用時(shí)間（小時(shí)）持續(xù)作用時(shí)間中效甘舒霖N

基因重組1-24-1224第五十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?30R30%可溶性中性人胰島素及70%低精蛋白鋅人胰島素混懸液第五十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?50R50%可溶性中性人胰島素及50%低精蛋白鋅人胰島素混懸液第五十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日諾和銳?

30

成份：雙時(shí)相門冬胰島素，包含30%可溶性門冬胰島素及70%精蛋白門冬胰島素

第五十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日優(yōu)泌林70/30化學(xué)成分：常規(guī)胰島素30%，中效胰島素70%

名稱起效時(shí)間（小時(shí)）最強(qiáng)作用時(shí)間（小時(shí)）持續(xù)作用時(shí)間（小時(shí)）優(yōu)泌林70/300.51--824第五十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日優(yōu)泌樂25優(yōu)泌樂50成分：25%賴脯胰島素75%精蛋白鋅賴脯胰島素

成分：50%賴脯胰島素50%精蛋白鋅賴脯胰島素第五十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日甘舒霖30R甘舒霖50R

成分：30%甘舒霖R。70%甘舒霖N成分：50%甘舒霖R。50%甘舒霖N第六十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日長效胰島素甘精胰島素規(guī)格：一次性注射筆，300IU/3ml/只。用法：皮下注射，絕不能用于靜脈注射。諾和平?

成份：地特胰島素

規(guī)格：筆芯和特充?兩種劑型，均為300IU/3ml/只用法：皮下注射，絕不能用于靜脈注射第六十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日胰島素的治療胰島素應(yīng)用的適應(yīng)癥：需終身使用的患者：1型糖尿病。2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療血糖未達(dá)標(biāo)者。有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或有其他嚴(yán)重疾病者。需暫時(shí)使用的患者：空腹血糖受損（IFG），糖耐量低減（IGT）糖尿病早期患者。患急癥處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖難以控制者（如肺炎、骨折、手術(shù)等）。需短期使用血糖升高的藥物者（如用腎上腺糖皮質(zhì)激素）。妊娠糖尿病經(jīng)飲食治療血糖未達(dá)標(biāo)（空腹>5.8mmol/L,餐后2h>6.6mmol/L）。第六十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療目的：保護(hù)和恢復(fù)β細(xì)胞的功能改善患者的生活質(zhì)量預(yù)防嚴(yán)重代謝紊亂預(yù)防大血管及微血管并發(fā)癥緩解高血糖引起的一系列癥狀避免頻繁的低血糖發(fā)生第六十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日T1DM胰島素治療高度個(gè)體化開始時(shí)胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天調(diào)整2-4單位,直到血糖控制滿意第六十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPH，F(xiàn)PG↓滿意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑第六十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日口服降糖藥加睡前基礎(chǔ)胰島素Basal+口服藥N或者長效胰島素+口服藥根據(jù)FPG調(diào)整

FPG>1404u120<FPG<1402u達(dá)標(biāo)FPG<120mg/dl起始劑量NPH6—8u每3—4天增加1—2u第六十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日胰島素替代治療理由口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）胰島B細(xì)胞胰島素分泌的進(jìn)行性減退血糖控制需更嚴(yán)格出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥第六十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日停用口服降糖藥物，改為胰島素替代: 1、兩次注射法

2、三次注射法 3、四次注射法

4、多次注射法基礎(chǔ)胰島素作用 抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生 抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生替代治療第六十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日不主張使用動(dòng)物胰島素長效胰島素可以選擇地特胰島素短、中效人胰島素可被選擇超短效胰島素類似物可選擇門冬胰島素預(yù)混胰島素可選擇諾和靈30R和50R胰島素使用應(yīng)從小劑量開始妊娠糖尿病第六十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日基于腸促胰素的降糖藥，需皮下注射

適應(yīng)證：可單獨(dú)或聯(lián)合其他降糖藥物治療T2DM，尤其是肥胖，胰島素抵抗明顯者禁忌證：胰腺炎病史，T1DM，DKA

艾塞那肽：起始劑量5μg

BID，治療一月后可根據(jù)臨床反應(yīng)增值10μg

BID，GFR<30ml/min禁用利拉魯肽：起始劑量0.6mgQD，至少1周后1.2mgQD，部分1.8mgQD，既往有甲狀腺髓樣癌或家族史禁用不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)GLP-1受體激動(dòng)劑第七十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日二、骨質(zhì)疏松癥

概述臨床表現(xiàn)診斷一般治療藥物治療第七十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日概述定義：骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。分類：原發(fā)性O(shè)P：Ⅰ型（絕經(jīng)后OP，PMOP）Ⅱ型（老年性O(shè)P）Ⅲ型（特發(fā)性O(shè)P）

繼發(fā)性O(shè)P：內(nèi)分泌代謝疾?。ㄐ韵俟δ軠p退癥、甲亢、甲旁亢、庫欣綜合征、T1DM）或全身性疾病

第七十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日概述流行病學(xué)及危害

我國50歲以上總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。60歲以上的人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。如發(fā)生髖部骨折后的1年內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達(dá)20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降。

第七十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)骨痛和肌無力骨折：常見部位是脊柱（Ⅰ型）、髖部（Ⅱ型）、前臂遠(yuǎn)端。并發(fā)癥:

駝背和胸廓畸形者--胸悶、氣短、呼吸困難--肺活量、非最大換氣量和心排血量下降--易并發(fā)上呼吸道和肺部感染髖部骨折--感染、心血管病或慢性衰竭而死亡第七十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日診斷雙能X線吸收測定法（DXA）測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?；贒XA測定：骨密度值低于同性別、同種族正常成年人骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于或大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松。符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。第七十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療改善營養(yǎng)狀況：富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照糾正不良生活習(xí)慣和行為偏差：避免嗜煙、酗酒慎用影響骨代謝的藥物：抗癲癇藥、苯妥英、苯巴比妥、卡巴馬嗪、撲米酮、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、加巴噴丁和乙琥胺等對癥治療：NSAID：阿司匹林、吲哚美辛、桂美辛或塞來昔布；骨畸形者--局部固定或矯形；骨折者---牽引、復(fù)位、手術(shù)等第七十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療補(bǔ)充鈣劑和維生素D：

元素鈣800-1200mg/d

維生素D400-600IU/d活性維生素D及其類似物

包括1,25（OH）D3（骨化三醇）和1α（OH）維生素D3（α-骨化醇）。前者因不再需要肝臟腎臟羥化酶羥化就有活性效應(yīng)，故得名為活性維生素D。而1α羥基維生素D3則需要經(jīng)25羥化酶羥化為1,25雙羥維生素D3才具活性效應(yīng)。所以活性維生素D及其類似物更適合老年人、腎功能不全、1α羥化酶缺乏的患者。常用劑量0.25μg/d第七十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療雌激素補(bǔ)充治療

雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。包括雌激素(ET)和雌、孕激素(EPT)補(bǔ)充療法。

療效：臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部的骨密度，降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)；明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。在各國指南中均被明確列入預(yù)防和治療絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松藥物。

第七十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日

建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：

a.明確的適應(yīng)癥和禁忌癥（保證利大于弊）

b.絕經(jīng)早期（<60歲）開始用，收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小

c.應(yīng)用最低有效劑量

d.治療方案個(gè)體化

e.局部問題局部治療

f.堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）

g.是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估。第七十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥：60歲以前圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)癥狀（如潮熱、出汗等）及泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。禁忌癥：(1)雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）

(2)子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥

(3)不明原因陰道出血

(4)活動(dòng)性肝病或其他肝病板肝功能明顯異常

(5)結(jié)締組織病

(6)活動(dòng)性血栓栓塞性疾病

(7)其他情況：黑色素瘤、冠心病、耳硬化癥、血卟啉病和鐮狀細(xì)胞性貧血慎用：嚴(yán)重高血壓、DM、膽囊疾病、偏頭痛、癲癇、哮喘、泌乳素瘤、母系乳腺癌家族史和乳腺增生者。第八十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日常用制劑和用量

微?；?7-β-雌二醇或戊酸雌二醇1-2mg/d

炔雌醇10-20μg/d替勃龍雌二醇皮貼劑注意事項(xiàng)：療程一般不超過5年；定期檢查子宮內(nèi)膜（≤5mm）第八十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療雄激素補(bǔ)充治療

用于男性O(shè)P

一般選用雄酮類似物：苯丙酸諾龍或司坦唑醇雄激素對肝有損害，并常導(dǎo)致水鈉潴留和前列腺增生，長期治療宜選用經(jīng)皮制劑

第八十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）

SERMs不是雌激素，其特點(diǎn)是選擇性地作用于雌激素靶器官，與不同的雌激素受體結(jié)合后，發(fā)生不同的生物效應(yīng)。如雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收，降低骨折發(fā)生率。而在乳腺和子宮上，則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。適應(yīng)癥：絕經(jīng)后OP。用法：雷洛昔芬60mgQD

注意事項(xiàng)：偶可導(dǎo)致血栓栓塞性疾病，少數(shù)患者服藥期間會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期的婦女暫不宜用。

第八十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療二磷酸鹽

雙膦酸鹽是焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，與骨骼羥磷灰石有高親和力的結(jié)合，能特異性地結(jié)合到骨轉(zhuǎn)化活躍的骨細(xì)胞表面上抑制破骨細(xì)胞的功能，從而抑制骨吸收。

適應(yīng)證：骨吸收明顯增強(qiáng)的代謝性骨?。ㄗ冃涡怨茄?、MM、甲旁亢等）；高轉(zhuǎn)換型原發(fā)性和繼發(fā)性O(shè)P、高鈣血癥危象和骨腫瘤的治療；類固醇性O(shè)P也有良效；

老年性O(shè)P不宜長期使用

第八十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日常用藥物：

依替膦酸二鈉：400mg/d，清晨空腹口服，服藥1h后方可進(jìn)餐或引用含鈣飲料，一般連服2-3周，常隔月1個(gè)療程帕米磷酸鈉：緩慢靜脈滴注（≥6h），每次15-60mg，每月1次，可連用3次，此后每3月注射1次，或改為口服；靜脈用藥時(shí)，有血栓栓塞性疾病、腎功能不全禁用阿侖膦酸鈉：70mg每次，每周1次，清晨空腹第八十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療降鈣素降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的活性并能減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物另一突出的特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛。

適應(yīng)證：高轉(zhuǎn)換型OPOP伴或不伴骨折變形性骨炎急性高鈣血癥或高鈣血癥危象

第八十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日常用藥物：鮭魚降鈣素鼻噴劑100-200IU/日；注射劑50-100U/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2-7次鰻魚降鈣素20IU/次，每周2次，肌肉注射。孕婦和過敏反應(yīng)者禁用第八十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療甲狀旁腺激素（PTH）

小劑量的PTH有促進(jìn)骨形成，增加骨量的作用適應(yīng)癥：男性和女性嚴(yán)重OP

療效：PTH能有效治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。用法：可單用（400-800U/d）。療程6-24個(gè)月注意事項(xiàng)：一定要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。治療時(shí)間不宜超過2年。第八十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療鍶鹽

維生素K2（四烯甲萘醌）：可以促進(jìn)骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。植物雌激素中藥

第八十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日三、高尿酸血癥及痛風(fēng)

概述臨床表現(xiàn)診斷一般治療藥物治療第九十頁，共一百一十頁，2022年，8月28日概述定義：高尿酸血癥（HUA）是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L；痛風(fēng)（gout）是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。分類：

原發(fā)性：尿酸排泄障礙（多），尿酸生成增多（少）；極少數(shù)系先天性嘌呤代謝酶缺陷，絕大部分病因未明。繼發(fā)性：腎臟疾病--尿酸排泄減少；骨髓增生性疾病及放療--尿酸生成增多；藥物--抑制尿酸排泄第九十一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日概述流行病學(xué)及危害

HUA的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，年輕化趨勢，男性高于女性，且有一定的地區(qū)差異，南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)較同期國內(nèi)其他地區(qū)患病率高。HUA與MS、T2DM、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血尿酸水平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

第九十二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日HUA是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因。隨著血尿酸水平的增高，痛風(fēng)的患病率也逐漸升高，但是大多數(shù)HUA并不發(fā)展為痛風(fēng)，只有尿酸鹽結(jié)晶在機(jī)體組織中沉積下來造成損害才出現(xiàn)痛風(fēng)少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范圍，因此，HUA不能等同于痛風(fēng)。僅依據(jù)血尿酸水平既不能確定診斷、也不能排除診斷。第九十三頁，共一百一十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)HUA無癥狀急性關(guān)節(jié)炎期：a.多在午夜或清晨起病，關(guān)節(jié)劇痛，難以忍受；

b.單側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)最常見；

c.常呈自限性，多于數(shù)天或者2周內(nèi)自行緩解，受累關(guān)節(jié)局部皮膚脫屑和瘙癢；

d.伴或不伴HUA；

e.關(guān)節(jié)液或皮下痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶是確診本病的依據(jù)；

f.秋水仙堿可迅速緩解關(guān)節(jié)癥狀；

g.可有發(fā)熱第九十四頁，共一百一十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期：痛風(fēng)石是特征性臨床表現(xiàn)，典型部位在耳廓，也常見于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍----關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形、關(guān)節(jié)功能障礙腎臟：a.痛風(fēng)性腎病；

b.尿酸性腎結(jié)石第九十五頁，共一百一十頁，2022年，8月28日診斷男性和絕經(jīng)后女性血尿酸＞420μmol/L、絕經(jīng)前女性＞358μmol/L----HUA如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，伴有HUA應(yīng)考慮痛風(fēng)關(guān)節(jié)液穿刺或痛風(fēng)石活檢證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶可診斷第九十六頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療非藥物治療：健康飲食、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等。改變生活方式同時(shí)也有利于對伴發(fā)癥的管理。積極開展患者醫(yī)學(xué)教育，提高患者防病治病的意識(shí)，提高治療依從性。（1）健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝性和心血管危險(xiǎn)因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主（2）多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在1500ml／d以上，最好>2000ml／d。同時(shí)提倡戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量。（3）堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。

第九十七頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療藥物治療：（1）促進(jìn)尿酸排泄---抑制尿酸鹽在腎小管的主動(dòng)再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度?？删徑饣蚍乐鼓蛩猁}結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)的損傷，亦可促進(jìn)已形成的尿酸鹽結(jié)晶的溶解。代表藥物：a.苯溴馬隆適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長期使用對腎臟沒有顯著影響。該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒有藥物相互影響。不良反應(yīng)：少見胃腸不適、腹瀉、皮疹等，罕見肝損。禁忌證：對本品中任何成分過敏者；；嚴(yán)重腎功能損害者及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者；孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。第九十八頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療a.苯溴馬隆

用法及用量：成人開始劑量為每次口服50mg，QD，早餐后服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50～100mg。注意事項(xiàng)：治療期問需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1500～2000m1)，以促進(jìn)尿酸排泄。避免排泄尿酸過多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的pH控制在6.2～6.9之間。定期測量尿液的酸堿度。

第九十九頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療b.丙磺酸：用法及用量：成人1次0.25g，BID，2周后可增加劑量，最大劑量不超過2g。不良反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱、胃腸道刺激等禁忌證：對本品及磺胺類藥過敏者；肝腎功能不全者；伴有腫瘤的HUA者；使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者；尿酸結(jié)石--相對禁忌證；不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。

第一百頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療b.丙磺酸：注意事項(xiàng)：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。服用本品時(shí)應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分，防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)同時(shí)服用堿化尿液的藥物。定期檢測血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時(shí)不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應(yīng)用原來的用量，同時(shí)給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。

第一百零一頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療c.尿酸酶：可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：①重組黃曲霉菌尿酸氧化酶，又名拉布立酶，粉針劑，目前適用于化療引起的高尿酸血癥患者。②聚乙二醇化重組尿酸氧化酶，靜脈注射使用。二者均有快速、強(qiáng)力降低SUA的療效。主要用于重度HUA、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者。③培戈洛酶，一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，用于降尿酸及減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積，在歐洲獲得治療殘疾的痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者。目前在中國尚未上市。

第一百零二頁，共一百一十頁，2022年，8月28日治療藥物治療：（2）抑制尿酸合成的藥物---黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）：XOI抑制尿酸合成。別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，使尿酸生成減少。代表藥物：a.別嘌醇適應(yīng)證：慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療；伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎?。环磸?fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者；預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。

禁忌證：對別嘌呤醇過敏、嚴(yán)重肝。腎功