小腸良惡性腫瘤的CT診斷

小腸良惡性腫瘤的CT診斷第一頁，共六十二頁，2022年，8月28日

小腸占整個(gè)消化道長度的75%，其黏膜的表面面積占整個(gè)消化道的90%以上。但是，小腸腫瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)低于食管、胃和結(jié)腸，僅占整個(gè)消化道腫瘤的5%左右；而惡性腫瘤更少見，僅占全消化道2%第二頁，共六十二頁，2022年，8月28日小腸解剖的生理特點(diǎn)、內(nèi)環(huán)境以及對腫瘤的免疫反應(yīng)假設(shè)機(jī)理1.

小腸的液態(tài)內(nèi)容物較結(jié)腸固體內(nèi)容物所引起的黏膜損害低。2.

腸內(nèi)容物快速通過小腸，使小腸黏膜縮短與致癌物質(zhì)的接觸。3.

小腸內(nèi)細(xì)菌數(shù)較少，堿性腸液降低了厭氧微生物所產(chǎn)生的致癌因子的能力。4.

小腸淋巴組織分泌較高濃度IgA；造成潛在的致癌病毒失效。5.

小腸分泌大量的酶，降低高濃度集中的苯并芘，羥基化酶低毒代謝物。第三頁，共六十二頁，2022年，8月28日小腸腫瘤的臨床癥狀不典型，往往表現(xiàn)為不明原因的消化道出血、腹痛、腹瀉、消瘦、貧血以及小腸梗阻等癥狀，較難和其它內(nèi)外科疾病鑒別。在診斷方面，小腸病變的實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性；內(nèi)鏡檢查，如胃鏡及腸鏡，可對距回盲瓣20－30cm的末端回腸病變進(jìn)行檢測，但對大部分小腸病變的檢測其作用有限。第四頁，共六十二頁，2022年，8月28日小腸冗長、盤曲于腹腔內(nèi)，互相重疊；處于腹膜腔的系膜小腸移動度大，使小腸疾病的影像學(xué)檢查和診斷非常困難。目前，常用的檢查方法有：小腸鋇劑造影，血管造影，CT檢查等。鋇劑造影只能了解小腸的內(nèi)腔及黏膜表面情況，而對腔外的病變范圍和大小，則無法獲得更多信息;尤其是漿膜下向腔外生長的腫瘤。血管造影能顯示腫瘤供血動脈、腫瘤血管，以及早顯的回流靜脈作出診斷；能起到定位作用，但屬侵襲性檢查。CT不但直接顯示腫瘤本身，并能了解腔內(nèi)、外病變范圍和大小，還能發(fā)現(xiàn)腸系膜浸潤、淋巴結(jié)的增大和鄰近或遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移等，在術(shù)前作出定位，定性診斷和腫瘤分期方面發(fā)揮很大的作用，所以CT應(yīng)作為首選的檢查方法。第五頁，共六十二頁，2022年，8月28日檢查方法禁食6-8h，檢查前1h，口服1%-2%含碘溶液（或陰性造影劑）1000-1500ml，以確保遠(yuǎn)段小腸的顯示，掃描前半小時(shí)及上機(jī)前各飲對比劑250ml，使近端小腸、胃和十二指腸顯示。同時(shí)加入口服山梨醇或甘露醇50mg,加快腸道的充盈過程。在使全部小腸均勻擴(kuò)張后，肌注低張類藥物（如654-2/20mg）。第六頁，共六十二頁，2022年，8月28日

掃描范圍從劍突下至恥骨聯(lián)合上緣，層厚3-5mm，螺距1.2-1.5，靜脈內(nèi)給予造影劑80-100ml，速率2-3ml/s，延遲45-65s掃描。以層厚50%重建后傳輸至工作站作圖像后處理，所得資料可用多平面重建(MPR)和曲面重建(CPR)進(jìn)行編輯加工、獲取軸位、冠狀及矢狀位圖像。此法可顯示全部小腸。第七頁，共六十二頁，2022年，8月28日按1989年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的分類:1.上皮性腫瘤：良性的有各種腺瘤和腺瘤病，惡性的有各種腺癌。2.非上皮性腫瘤：良性的有平滑肌瘤、脂肪瘤、脈管瘤（血管、淋巴管）等。惡性的有平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤等。3.內(nèi)分泌腫瘤：類癌。4.瘤樣病變:

Peutz-jeghers綜合征等。5.上皮異常（癌前期）：不典型增生等。第八頁，共六十二頁，2022年，8月28日一良性腫瘤小腸良性腫瘤種類繁多，不少患者因無臨床癥狀而不去診治，故臨床統(tǒng)計(jì)中，其發(fā)病率不高，明顯底于惡性腫瘤。而據(jù)尸檢報(bào)道發(fā)現(xiàn)，75%小腸腫瘤是良性的。小腸良性腫瘤最常見的為平滑肌瘤，其次為腺瘤、脂肪瘤、脈管瘤等。第九頁，共六十二頁，2022年，8月28日小腸腺瘤【病理】腺瘤屬于上皮性腫瘤，是由一纖維血管核心履蓋黏膜和黏膜下層的息肉樣突出物所構(gòu)成；上皮層內(nèi)有分化程度不同的腺細(xì)胞。腺瘤單發(fā)，也可多發(fā)，累及一段小腸，甚至整個(gè)消化道，稱為腺瘤病。腺瘤大小不一，帶蒂或廣基?？煞钟泄軤钕倭?、乳頭狀腺瘤及混合性腺瘤，有惡性的潛能，尤以乳頭狀腺瘤更為突出。第十頁，共六十二頁，2022年，8月28日

腺瘤的CT形態(tài)學(xué)特征為表面光滑，呈圓形或卵圓形突入腸腔內(nèi)的均質(zhì)軟組織腫塊；增強(qiáng)掃描顯示腫塊中～重度強(qiáng)化。大多數(shù)腺瘤帶有蒂，較大的腺瘤可無蒂、廣基。腫瘤的大小與惡變有關(guān)，一般在1.5㎝～5㎝以下；如腫瘤＞5㎝時(shí)，其惡變率在50%以上。【CT表現(xiàn)】第十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日十二指腸腺瘤abcd第十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日十二指腸錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉abcPeutz-Jeghers綜合征

黏膜、皮膚色素斑；

胃腸道多發(fā)性息遺傳性

第十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日

脂肪瘤【病理】脂肪瘤是第三位小腸良性腫瘤，可發(fā)生在胃腸道的任何部位；最常見在小腸的遠(yuǎn)端。腫瘤是由黏膜下或漿膜脂肪細(xì)胞增殖伴不等量的纖維組織組成，膨脹性生長，單發(fā)多見，大小不一。大的腫瘤可因發(fā)生脂肪壞死而誤為脂肪肉瘤。第十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日

【

CT表現(xiàn)】CT對脂肪瘤具有特殊的診斷價(jià)值，表現(xiàn)為向腔內(nèi)突出、境界清楚，管狀軟弱的底密度軟組織腫塊，隨腸蠕動而變形，CT值為-5～-100Hu左右。增強(qiáng)后不強(qiáng)化。如含有較多纖維組織成分的脂肪瘤，可以有輕度強(qiáng)化。第十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日空腸脂肪瘤第十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日回腸脂肪瘤伴腸套第十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日二惡性腫瘤第十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日

小腸腺癌【病理】小腸腺癌發(fā)生部位以十二指腸最高，尤以降部、壺腹周圍為甚，其次為空腸和回腸；大多為乳頭狀。臨床上將其分為腫塊型和浸潤狹窄型。腫塊型：腫瘤起源黏膜上皮向腸腔內(nèi)息肉狀突起，或向腔內(nèi)、外生長。浸潤狹窄型：腫瘤沿著腸管壁軸向浸潤，管壁增厚。兩者均易于造成腸腔狹窄和梗阻。組織學(xué)上分為腺癌、黏液癌和未分化癌。第十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日【CT表現(xiàn)】腫塊型：表現(xiàn)為腔內(nèi)或腔內(nèi)外局部軟組織腫塊伴鄰近腸壁增厚；增強(qiáng)后，顯示腫塊有中度強(qiáng)化；密度不均勻。較大的腫塊，可出現(xiàn)潰瘍和壞死。口服陽性造影劑，出現(xiàn)腸腔內(nèi)充盈缺損，形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則。浸潤狹窄型：表現(xiàn)為局部腸壁環(huán)狀或偏心性增厚，增厚的腸壁?？桑?.0㎝左右；腸壁僵硬、腸腔狹窄。第二十頁，共六十二頁，2022年，8月28日十二指腸黏液腺癌

ab第二十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日十二指腸壺腹腺癌ab第二十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日十二指腸管狀腺癌第二十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日十二指腸管狀腺癌

abc第二十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日十二指腸乳頭狀腺癌

ab第二十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日十二指腸壺腹浸潤型腺癌ab第二十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日十二指腸浸潤型腺癌ab第二十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日小腸腺癌

浸潤肌層第二十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日回腸腺癌第二十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日小腸平滑肌腫瘤與間質(zhì)瘤小腸平滑肌腫瘤是最常見的非上皮性腫瘤，有良、惡性之分；良性為平滑肌瘤，惡性為平滑肌肉瘤。平滑肌瘤好發(fā)部位，最常見在空腸，其次為回腸和十二指暢；而平滑肌肉瘤與腺癌相反，最常見的部位為回腸（50%以上），其次為空腸（37%）和十二指腸（10%）。

第三十頁，共六十二頁，2022年，8月28日自1985年提出將胃腸道間質(zhì)瘤作為消化道獨(dú)立的一類間葉腫瘤，以及新的分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)的開展；近年來，國內(nèi)外病理學(xué)者較多使用間質(zhì)瘤這一名稱。經(jīng)免疫組化和電鏡證實(shí)，胃腸道大部分梭形細(xì)胞腫瘤不具有平滑肌或神經(jīng)分化特征，而是一種非定向分化的間質(zhì)瘤。以往我們所講得平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，很大部分屬于間質(zhì)瘤。小腸間質(zhì)瘤好發(fā)部位與平滑肌腫瘤類同，為空腸最常見，其次為回腸和十二指腸。第三十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日【病理】小腸平滑肌腫瘤起源于小腸的固有肌層、黏膜肌層或血管有關(guān)的平滑肌細(xì)胞；免疫組化證實(shí)有平滑肌肌動蛋白和結(jié)蛋白，同時(shí)神經(jīng)源性標(biāo)記及CD34、CD117等表達(dá)陰性。小腸間質(zhì)瘤起源于原始間葉細(xì)胞；光鏡下，腫瘤細(xì)胞與平滑肌腫瘤相似，以惡性多見。免疫組化CD34、CD117和Vim表達(dá)為陽性。小腸平滑肌腫瘤和間質(zhì)瘤有4種不同生長方式：1.腔內(nèi)生長，2.腔外生長，3.壁內(nèi)生長，4.啞鈴狀。平滑肌肉瘤和間質(zhì)瘤更傾向腔外生長。第三十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日【CT表現(xiàn)】良、惡性平滑肌腫瘤和間質(zhì)瘤的CT影像形態(tài)學(xué)特征如同一轍；無論良、惡性腫瘤，在形態(tài)、大小、密度，強(qiáng)化方式及行為方式上無法進(jìn)行鑒別。但是，CT能直接顯示瘤體本身，對各種生長方式的腫瘤顯示為突入腔內(nèi)、突向腔外、或腔內(nèi)外皆有的軟組織腫塊。平滑肌腫瘤和間質(zhì)瘤單發(fā)多見，偶見多發(fā)。惡性腫瘤可以發(fā)生轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移多見，種植或淋巴轉(zhuǎn)移少見；最常見的轉(zhuǎn)移部位為肝臟。小腸平滑肌腫瘤和間質(zhì)瘤的惡性比例遠(yuǎn)高于胃部病變。第三十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日平掃：腫瘤呈圓形、卵圓形、分葉狀或不規(guī)則形。良性者，腫瘤直徑≤5㎝，密度均勻、境界銳利光滑，形態(tài)以圓形、卵圓形多見；偶見鈣化。惡性者，腫塊直徑常＞6㎝以上，密度不均勻，輪廓不光整；形態(tài)以分葉狀或不規(guī)則形多見。腫瘤中央壞死、囊變和出血，則出現(xiàn)高低不等的混雜密度。當(dāng)腫瘤壞死腔與腸道相通時(shí)，則顯示腫瘤內(nèi)液氣平改變。增強(qiáng)：大多數(shù)腫瘤有中度或明顯強(qiáng)化；強(qiáng)化密度均勻，多見于良性腫瘤；有時(shí)瘤體表面中央出現(xiàn)臍凹征，則提示潰瘍形成。而腫瘤強(qiáng)化密度不均勻，瘤體周邊不規(guī)則強(qiáng)化，中央廣泛壞死或囊變，則提示為惡性腫瘤。有時(shí)惡性腫瘤呈浸潤性生長，無明確的邊界，與淋巴瘤和腺癌相似。第三十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日十二指腸平滑肌瘤abcd第三十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日十二指腸間質(zhì)瘤abcd第三十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日平滑肌瘤病ab第三十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日cdef第三十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日十二指腸惡性間質(zhì)瘤、囊變ab第三十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日空腸間質(zhì)瘤（低度惡性）第四十頁，共六十二頁，2022年，8月28日空腸惡性間質(zhì)瘤

abcd第四十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日回腸平滑肌肉瘤囊變、鈣化

abcd第四十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日回腸惡性間質(zhì)瘤第四十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日

小腸淋巴瘤

淋巴瘤是常見的小腸惡性腫瘤之一，分為霍奇金氏?。℉D）和非霍奇金氏?。∟HL）；約占所有小腸惡性腫瘤的15%～20%。胃腸道以NHL多見，HD少見;胃腸道約占所有NHL的5%～20%。胃是最常見的發(fā)病部位，其次是

回腸，而十二指腸、空腸少見。

第四十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日小腸淋巴瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種；原發(fā)性小腸淋巴瘤系指原發(fā)于小腸腸壁淋巴組織的惡性腫瘤。繼發(fā)性為全身性淋巴瘤對腸道的侵及，又稱為結(jié)外型淋巴瘤。Dawson提出原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤的5項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.未發(fā)現(xiàn)體表淋巴腫大；2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常；3.X線胸片無縱隔淋巴腫大；4.手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)受累小腸及腸系膜區(qū)域淋巴結(jié)以外的病灶；5.肝、脾無侵犯。臨床上，而以繼發(fā)性小腸淋巴瘤多見，原發(fā)性少見；幾乎所有的原發(fā)性小腸淋巴瘤是NHL/B細(xì)胞型，中度或高度惡性。第四十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日【病理】根據(jù)1989年WHO提出的胃腸道淋病瘤分類如下：表（1）胃腸道淋病瘤分類B細(xì)胞性淋巴瘤

T細(xì)胞性淋巴瘤小細(xì)胞淋巴瘤小多形細(xì)胞淋巴瘤漿細(xì)胞瘤大多形細(xì)胞淋巴瘤淋巴瘤性息肉病免疫母細(xì)胞性（T細(xì)胞可能）大細(xì)胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤伯基特淋巴瘤（母細(xì)胞性）未分類淋巴瘤第四十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日NHL在胃腸道黏膜固有層和黏膜下層沿管腔長軸蔓延，再向腔內(nèi)外侵犯；局部或多發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊，伴腸壁增厚。局限或彌漫性黏膜變平、增粗或破壞；可伴有潰瘍或腸穿孔。病情進(jìn)展可侵及臨近器官和淋巴結(jié)。第四十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日【CT表現(xiàn)】（1）管腔的狹窄和擴(kuò)張：腫瘤沿著管腔長軸生長，形成管狀圓形或橢圓形腸壁增厚、僵直，管腔變窄、長短不一。由于黏膜下神經(jīng)叢的破壞，腸管癱軟、擴(kuò)張，管腔呈“動脈瘤樣”擴(kuò)張、壁增厚；瘤內(nèi)可有殘留內(nèi)容物。（2）腫塊：呈圓形、分葉狀或不規(guī)則軟組織腫塊，可單發(fā)、也可多法，密度均勻或不均勻；伴有局部或彌漫性腸壁增厚。增強(qiáng)后，腫塊輕—中度強(qiáng)化，遠(yuǎn)不及腺癌和平滑肌腫瘤。腫塊出現(xiàn)壞死，表現(xiàn)為密度不均勻，或不規(guī)則的空腔形成；腫瘤穿破腸壁，可見瘺管形成，瘤體內(nèi)出現(xiàn)液氣平。

第四十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日十二指腸淋巴瘤（NHLB細(xì)胞型）ab第四十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日十二指腸淋巴瘤（同前）cd第五十頁，共六十二頁，2022年，8月28日空腸淋巴瘤（NHLB細(xì)胞型）第五十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日回腸淋巴瘤（NHLB細(xì)胞型）

abcd第五十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日回腸淋巴瘤（NHLB細(xì)胞型）第五十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日

回腸淋巴瘤（NHLB細(xì)胞型）第五十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日十二指腸惡性淋巴瘤（T細(xì)胞型）

abcd第五十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日增強(qiáng)—1

回腸淋巴瘤（NHLT細(xì)胞型）

第五十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日小腸類癌【病理】小腸類癌起源于腸道的嗜鉻細(xì)胞，又稱神經(jīng)內(nèi)分泌癌，非常少見；約占消化道惡性腫瘤的1%～1.5%。大部分發(fā)生在小腸，而以回腸多見。類癌可以合成和分泌多種胺類和肽類物質(zhì)，如5-羥色胺、兒茶酚胺和緩激肽等；這些物質(zhì)的大量釋放，患者可出現(xiàn)類癌綜合征。小腸類癌發(fā)生腸道黏膜下層，一般腫瘤直徑＜1.5㎝；較大的腫瘤可形成黏膜潰瘍，局部腸壁和系膜增厚。類癌的轉(zhuǎn)移率與腫瘤大小有