帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀

帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀1第一頁，共三十頁，2022年，8月28日2第二頁，共三十頁，2022年，8月28日穆罕默德·阿里被譽(yù)為是這個(gè)世界上最偉大的拳擊手拳法多變，步伐靈活，出拳快速有力，體力充沛，動(dòng)作協(xié)調(diào)IamfastthatlastnightIturnedoffthelightswitchinmyhotelroomandgotintobedbeforetheroomwasdark.奧運(yùn)會(huì)上，他緊握火炬的手臂不住地顫抖，頭也不由自主地微顫帕金森病(PD)，一個(gè)疾病因?yàn)樗蝗藗兯熳R(shí)3第三頁，共三十頁，2022年，8月28日其女兒拉希德著書《我將扶持著你，不會(huì)讓你跌倒》她在書中寫到：端著一個(gè)盤子走路對(duì)一個(gè)普通人來說是一件再簡(jiǎn)單不過的事，但是對(duì)于一個(gè)帕金森病患者來說卻是莫大的挑戰(zhàn)。因?yàn)?，帕金森病患者無時(shí)無刻不在忍受著震顫、四肢僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙等病癥的困擾阿里在序言中表示，帕金森癥奪去了他的生命中很多樂趣最近，阿里不能說話，不認(rèn)識(shí)人4第四頁，共三十頁，2022年，8月28日帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀運(yùn)動(dòng)四主癥：靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙非運(yùn)動(dòng)癥狀(NMS)是一類不直接影響運(yùn)動(dòng)功能的癥狀，包括精神行為異常、睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙、感覺異常、自主神經(jīng)功能障礙等絕大多數(shù)PD患者都會(huì)出現(xiàn)不同類型及程度的NMS,

98%PD患者至少存在一種NMS疲勞(58%)、焦慮(56%)、下肢疼痛(38%)、失眠(37%)、尿頻與夜尿(35%)便秘(72%)、夜尿(65%)和認(rèn)知功能障礙(62.5%)5第五頁，共三十頁，2022年，8月28日NMS臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，臨床識(shí)別率較低NMS可能伴隨疾病的進(jìn)展出現(xiàn)在PD晚期,也可能先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)在PD早期有些癥狀與運(yùn)動(dòng)癥狀相互影響,并影響運(yùn)動(dòng)癥狀的治療有些癥狀尚無有效的治療方法對(duì)PD患者的生活質(zhì)量有顯著影響6第六頁，共三十頁，2022年，8月28日非運(yùn)動(dòng)性癥狀的組成和分類神經(jīng)精神癥狀抑郁、焦慮、冷漠缺乏快感、注意力缺陷幻覺、錯(cuò)覺癡呆及認(rèn)知功能障礙強(qiáng)迫行為、沖動(dòng)控制障礙睡眠障礙不寧腿綜合征睡眠行為障礙白日嗜睡失眠自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀膀胱功能障礙(尿頻尿急夜尿)潮熱多汗體位性低血壓及其引起的跌倒性功能障礙(性欲亢進(jìn)、陽痿、性激素分泌不足)流涎癥胃腸道癥狀吞咽困難、食管反流惡心、嘔吐便秘、大便失禁感覺癥狀疼痛感覺異常、味覺減退嗅覺異常其他癥狀疲勞復(fù)視、視力模糊油脂面容體質(zhì)量降低7第七頁，共三十頁，2022年，8月28日病理基礎(chǔ)原發(fā)性非運(yùn)動(dòng)性癥狀黑質(zhì)和紋狀體結(jié)構(gòu)之外的相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)和結(jié)構(gòu)的直接或間接受損繼發(fā)性非運(yùn)動(dòng)性癥狀抗帕金森病藥物的不良反應(yīng)所引起8第八頁，共三十頁，2022年，8月28日

首先在腦內(nèi)開始嗎？

吸收毒素？？吸入毒素？？黑質(zhì)并非首先受影響的部位BraakStagesofCNSPathologyforPD帕金森病病變（新認(rèn)識(shí)）第九頁，共三十頁，2022年，8月28日PD病理分級(jí):Braak2003帕金森病病理并非始于黑質(zhì)致密部運(yùn)動(dòng)前期1：(延髓:IX,X運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核,前嗅核,嗅球,中央網(wǎng)狀帶)：嗅覺；運(yùn)動(dòng)前期2：(延髓和橋腦被蓋:尾狀核、中縫核,巨細(xì)胞核,基底前腦和中間皮質(zhì),藍(lán)斑下區(qū)合成物：睡眠，頭痛，運(yùn)動(dòng)減少，情感運(yùn)動(dòng)前期3：(+中腦:黑質(zhì)致密部)色覺，體溫調(diào)節(jié)，認(rèn)知，抑郁，背疼；期4：四主癥；期5：(新皮層)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞；期6：(新皮層)錯(cuò)亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀第十頁，共三十頁，2022年，8月28日PD時(shí)間軸R.Bhidayasiri.ParkinsonismandRelatedDisorders18S1(2012)S110–S11311第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日NMS診斷治療流程

“認(rèn)識(shí)”過程--僅僅起到一個(gè)線索的作用“診斷”過程定性問題--如何確認(rèn)非運(yùn)動(dòng)性癥狀，分清是原發(fā)性還是繼發(fā)性定量問題--確認(rèn)后又如何量化非運(yùn)動(dòng)性癥狀并評(píng)估其嚴(yán)重程度--量表第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日ChaudhuriKR，etal.2006第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日NMS治療大致原則藥物治療為主，同時(shí)輔以必要的康復(fù)治療甚至外科手術(shù)治療(1)辨證處理、對(duì)癥加減(2)早期服藥、改善癥狀(3)權(quán)衡利弊、調(diào)整用藥第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日帕金森病癡呆常見的NMS之一，患病率隨PD病程的延長(zhǎng)(年齡)而增加患病率為30-40%，其累積發(fā)病率近80%早期認(rèn)知功能減退主要表現(xiàn)為記憶力和邏輯思維能力下降，在工作患者會(huì)發(fā)現(xiàn)工作能力不如從前，以往能輕易記住或解決的問題，現(xiàn)在需要拿筆寫下來常常被患者及家屬忽視，尤其是年紀(jì)大的患者，記憶力下降大都被認(rèn)為是老了、糊涂了，是正常現(xiàn)象，沒有引起足夠重視，延誤了治療15第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日帕金森病癡呆隨著病情發(fā)展，認(rèn)知障礙繼續(xù)加重，伴發(fā)了一些精神癥狀，如行為異常、妄想、攪鬧家人、與以往判若兩人等，被認(rèn)為“磨人、胡攪蠻纏”，才想到是病態(tài)而就醫(yī)停用潛在風(fēng)險(xiǎn)藥物：抗膽堿藥（B級(jí)）、金剛烷胺（C級(jí)）、苯二氮卓類（C級(jí)）等添加膽堿酯酶抑制劑治療：利斯的明（A級(jí)推薦）、多奈哌齊（A級(jí)推薦）、加蘭他敏（C級(jí)推薦）等16第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日精神狀態(tài)40%晚期PD住院患者可有幻視幻視往往伴隨或者促進(jìn)認(rèn)知功能障礙，被認(rèn)為是帕金森病癡呆的一個(gè)預(yù)兆使用非典型抗精神病藥物治療：氯氮平（A級(jí)推薦，盡管可能與血液學(xué)不良事件相關(guān)需要監(jiān)測(cè)）添加膽堿酯酶抑制劑：利斯的明（B級(jí)推薦）、多奈哌齊（C級(jí)推薦）17第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日PD相關(guān)心理障礙約60-70%的PD患者會(huì)合并心理疾病，抑郁和焦慮等，可出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)癥狀前白天寢食不安，坐臥不寧，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)，無法入睡，勉強(qiáng)入睡后又經(jīng)常很快醒來。往往不能被家人所理解，常認(rèn)為患者沒有憂愁之事，能走能動(dòng)，何必這樣心焦憂愁？面對(duì)患者的抱怨，家人常感到不理解，更使得患者的病情雪上加霜18第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日PD相關(guān)心理障礙中晚期PD患者不能自己變換體位，需要家里人幫助，而每個(gè)姿勢(shì)又維持不能超過20分鐘，必須再次更換，否則“抓心撓肝、痛不欲生”。成為“磨人”的患者，既讓家屬不能理解，患者也不能原諒認(rèn)同自己的行為，從而使焦慮和抑郁進(jìn)一步加重選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、三環(huán)類抗抑郁藥以及多巴胺受體激動(dòng)劑等抗抑郁治療19第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日睡眠障礙失眠、快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙(40-58%)、不寧腿綜合征(7.9-20.8%)、日間過度思睡(15-50%)應(yīng)該去除和糾正相關(guān)誘因:運(yùn)動(dòng)癥狀控制不佳導(dǎo)致的失眠，要調(diào)整患者的抗PD藥物；焦慮、抑郁誘發(fā)睡眠障礙的患者，使用抗抑郁及抗焦慮藥物夜間睡眠障礙，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥物；白天睡眠障礙，使用哌甲酯等精神興奮性藥物；對(duì)于RLS，睡前加用多巴胺能藥物；伴發(fā)夜間精神癥狀的失眠患者，可考慮應(yīng)用非典型抗精神病藥物氯氮平等20第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日流涎癥流涎可出現(xiàn)在疾病的任何階段抗膽堿能藥物阿托品等可能有效，但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，且前列腺肥大青光眼等禁用，對(duì)心血管影響也較大A型肉毒毒素治療安全有效，注射到腮腺和下頜下腺，可有效減少腺體分泌，一次治療持續(xù)4-6月，療效和抗膽堿藥相當(dāng)，局部治療不良反應(yīng)少21第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日22第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日膀胱功能障礙尿頻、尿急、夜尿頻多、夜間遺尿、尿失禁、排尿不盡感及排尿遲疑須接受相關(guān)檢查以確定到底是PD還是前列腺增生/壓力性尿失禁導(dǎo)致作用于膀胱括約肌的抗膽堿能藥物可緩解尿頻、尿急，如奧昔布寧等;對(duì)于排尿遲疑等膀胱排空障礙，應(yīng)選用烏拉膽堿等藥物一小部分合并膀胱過度活躍的PD患者中，通過向膀胱逼尿肌注射A型肉毒毒素可以減輕臨床癥狀和尿流動(dòng)力學(xué)變量23第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日直立性低血壓避免誘因：如過量飲食、飲酒、睡前過量飲用咖啡、外界溫度過高、血容量過低、服用誘發(fā)直立性低血壓藥物等增加鹽攝入（1克/餐）：可用于直立性低血壓對(duì)癥治療頭高腳低臥位睡眠：對(duì)部分患者可能會(huì)有效高腰彈力襪或腹帶適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉鍛煉直立相關(guān)功能：如腿交叉、趾上抬、大腿肌肉收縮、彎腰等24第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日便秘發(fā)生率超過50%(72%)，可出現(xiàn)在疾病任何階段，隨著PD運(yùn)動(dòng)癥狀的加重而愈加嚴(yán)重長(zhǎng)期便秘導(dǎo)致生活質(zhì)量低下，甚至?xí)T發(fā)腸梗阻、顱內(nèi)壓增高及腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥停用抗膽堿能藥，推薦增加水和纖維的攝入量，盡可能增加體力活動(dòng)聚乙二醇溶液、補(bǔ)充纖維素如車前草（B級(jí)）或甲基纖維素和滲透性瀉藥（乳果糖）25第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日吞咽困難吞咽困難可出現(xiàn)在疾病的任何階段吞咽功能障礙導(dǎo)致的吸入性肺炎，是帕金森病患者高病死率的一個(gè)重要原因，也是帕金森病病情加重的危險(xiǎn)信號(hào)采取綜合護(hù)理，尤其應(yīng)加強(qiáng)留置胃管和吞咽功能訓(xùn)練，以有效改善帕金森病患者的吞咽困難,并防止因誤吸而引起肺部感染26第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日嗅覺障礙可見于90%PD患者，臨床表現(xiàn)為氣味識(shí)別、氣味閾值及氣味分辨能力障礙，在獲得PD診斷之前的2-7年，嗅覺障礙就已存在與病程、運(yùn)動(dòng)障礙的分期、嚴(yán)重程度以及是否使用抗PD藥物均無關(guān)在PD的早期診斷、鑒別診斷及預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸方面具有重要作用由于特發(fā)性震顫、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性及Parkin基因突變的PD患者嗅覺基本上不受累27第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日疼痛慢性疼痛的發(fā)生率約為42.5%伴有慢性疼痛的PD患者常起病更早，抑郁癥狀更嚴(yán)重，且生活質(zhì)量更差肌肉骨骼痛、根痛或神經(jīng)病理性疼痛、肌張力障礙相關(guān)性疼痛、靜坐不能或坐立不安感導(dǎo)致的疼痛、原發(fā)性中樞性PD樣痛對(duì)于肌強(qiáng)直所致疼痛，可采用多巴胺能藥物、理療及肢體功能鍛煉；對(duì)于頑固性肌張力障礙性疼痛，抗膽堿能藥物、巴氯芬及肉毒毒素局部注射等28第二