慢性咳嗽不明原因病例的中醫(yī)證候研究,中醫(yī)診斷學(xué)論文

慢性咳嗽不明原因病例的中醫(yī)證候研究,中醫(yī)診斷學(xué)論文咳嗽是內(nèi)科門診患者最常見的病癥之一，臨床上將以咳嗽為唯一異常感覺和狀態(tài)或主要異常感覺和狀態(tài)、時間超過8周、胸部X檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。2018年我們國家制定了第一部(咳嗽的診斷與治療指南〕，國內(nèi)慢性咳嗽的規(guī)范診斷流程得到了逐步的建立和完善，其病因確診率和治療有效率得到顯著提高。但是，即便嚴(yán)格根據(jù)慢性咳嗽診斷流程，仍然有小部分慢性咳嗽患者病因未明，并因此得不到有效治療。在Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序+誘導(dǎo)痰細(xì)胞分類檢查基礎(chǔ)上，選擇性進(jìn)行肺功能檢查、支氣管激發(fā)試驗、24h食道pH監(jiān)測、鼻竇影像學(xué)檢查、胸部高分辨率CT及纖維支氣管鏡等進(jìn)一步檢查，并結(jié)合診斷性治療，病因診斷不明的情況仍不容忽視。文獻(xiàn)顯示，不明原因慢性咳嗽在經(jīng)過嚴(yán)格的診斷程序后仍有至少5%～10%的患者病因未明;在廣州呼吸疾病研究所咳嗽專家門診的不明原因病例至少到達(dá)15%(本文將不明原因慢性咳嗽簡稱為慢性咳嗽，以便與華而不實經(jīng)過嚴(yán)格的診斷程序后仍不能查明病因的部分相混淆，后者稱為慢性咳嗽病因不明病例)。由于診斷不明，無法針對病因進(jìn)行特異性治療，患者異常感覺和狀態(tài)得不到改善和緩解，慢性咳嗽病因不明病例已成為西醫(yī)診治慢性咳嗽的新難題，并逐步引起臨床醫(yī)生關(guān)注和考慮。而這恰恰是發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢領(lǐng)域。筆者從2018年10月開場對慢性咳嗽不明原因病例進(jìn)行異常感覺和狀態(tài)及中醫(yī)證候方面的研究，現(xiàn)報道如下。1、研究對象與方式方法1.1研究對象2018年10月2020年3月，入組病例52例，39例來源于廣州呼吸疾病研究所咳嗽專家門診，13例來源于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科門診。1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)符合(咳嗽的診斷與治療指南(2018年版)〕中的慢性咳嗽診斷標(biāo);參照(咳嗽的診斷與治療指南〕以及(不明原因慢性咳嗽病因的診斷思路〕(慢性咳嗽的病因診斷〕中慢性咳嗽的診斷流程及疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范的病因診斷，排除嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異型哮喘、胃食管反流性咳嗽及其他病因;由賴克方教授等相關(guān)專家介入病例挑選，考慮為病因不明病例;14周歲;患者知情同意，能清楚明晰表示出主觀感受并愿意配合研究及隨訪。1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)有心、肝、腎及其他系統(tǒng)重大疾病，影響病情和中醫(yī)證候的觀察及隨訪;有嚴(yán)重精神心理疾患，不能配合研究;存在其他主診醫(yī)生以為不合適納入的因素。1.2研究方式方法1.2.1信息采集采取調(diào)查研究的方式，使用統(tǒng)一的患者信息采集表、中醫(yī)四診信息采集表、中醫(yī)治療情況記錄表，記錄入組病例的基本信息、中醫(yī)證候以及咳嗽病情與診療經(jīng)過;對研究對象所接受的治療措施只作記錄、不予干涉。1.2.2觀察周期不少于6個月;每次患者復(fù)診均進(jìn)行隨訪，異常感覺和狀態(tài)未消失時每月至少隨訪1次，觀察期內(nèi)異常感覺和狀態(tài)消失者在入組后第6個月進(jìn)行1次隨訪。1.2.3中醫(yī)證候研究采用證候與證候要素相結(jié)合分析，證候要素分為病位證候要素(包括肺、脾胃、肝膽、心、腎)、實證證候要素(包括風(fēng)、寒、燥、火、痰濕、瘀血、氣滯)和虛證證候要素(包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛)。證候能夠是一個證候要素，可以以是多個證候要素的組合。證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)參照(中醫(yī)診斷學(xué)(7版)〕(中國中醫(yī)藥出版社出版，由朱文峰主編)。證候要素是構(gòu)成證候的基本單位，證候要素研究具有執(zhí)簡馭繁、臨床辨證針對性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，對證候研究具有特別重要意義的新方式方法。當(dāng)前在慢性咳嗽中醫(yī)研究方面尚無此方式方法的應(yīng)用。另外，本研究對愿意接受中醫(yī)治療且療效確切的病例進(jìn)行個案分析總結(jié)，并通過以方測證來印證華而不實醫(yī)證候特點(diǎn)。1.2.4統(tǒng)計學(xué)方式方法由于病例數(shù)有限，計數(shù)資料作描繪敘述性分析。2、結(jié)果2.1一般資料52例患者納入調(diào)查，華而不實男23例，女29例;年齡最小16歲，最大62歲;病程最短2個月，最長6年，華而不實2～6個月有11例，占21.15%;7～12個月有16例，占40.38%;12～24個月18例，占34.62%，24個月以上7例，占13.46%;職業(yè)分布以非體力勞動者為主，多為辦公室文員，部分為退休人員及學(xué)生，職業(yè)上均無特殊氣味及粉塵接觸史;吸煙者2例，長期飲酒者1例。入組后接受純中藥治療43例，華而不實治愈(咳嗽停止，半年內(nèi)無再發(fā))15例，好轉(zhuǎn)(咳嗽減輕，或咳嗽停止但半年再發(fā))21例，未見好轉(zhuǎn)6例。2.2咳嗽首發(fā)因素見表1。明確有首發(fā)因素的病例29例，占55.77%。上呼吸道感染最為重要，共23例，占44.23%，均為經(jīng)過藥物治療后感冒異常感覺和狀態(tài)緩解而遺留咳咳拖延不愈超過8周，病程為2個月～3年不等，華而不實有11例患者咳嗽未愈又再次受涼感冒，導(dǎo)致咳嗽拖延。2.3咳嗽誘發(fā)因素見表2。43例患者可表述出咳嗽有誘發(fā)因素，占82.69%，大部分患者表現(xiàn)為對冷空氣、混濁空氣(主要是公交車、商場、酒樓等人流密集場所)、刺激性氣味(辛辣、煙味等)敏感而發(fā)出咳嗽，部分患者是由于自覺咽癢或喉中有痰而主動咳嗽。2.4咳嗽加重、緩解因素見表3～4。36例患者可表述出在某些情況下咳嗽更劇烈或更頻繁，占69.23%，值得討論的是:進(jìn)食寒涼性質(zhì)的藥物或食物會加重咳嗽的病例遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于進(jìn)食溫?zé)嵝再|(zhì)藥物食物加重咳嗽者，而且這類患者中有相當(dāng)部分會不自覺地通過飲熱水、含陳皮或生姜片、搓熱咽喉部等方式方法使咳嗽稍緩解;咳嗽與月經(jīng)周期相關(guān)的5例，占女性患者17.24%，這些患者都有不同程度的月經(jīng)失調(diào)，而且經(jīng)前乳房脹或脹痛比擬明顯。另外，半數(shù)患者沒有明確的因素能夠使咳嗽緩解，一般只能是咳至自行停下為止，近兩成患者表示只要能將痰咳出就會感到舒適并且咳嗽可停止，而這些患者多半是干咳或少痰的。2.5咳嗽性質(zhì)及咳嗽的其他特點(diǎn)見表5～6。大部分患者的咳嗽以干咳、少痰為主，多具有伴咽癢、咽部梗阻感等咽部異常感覺和狀態(tài)，全身表現(xiàn)上多見易有疲憊感、易感冒、喜溫性飲食等。2.6咳嗽中醫(yī)證候特點(diǎn)見表7～10。病位均牽涉肺，部分兼及脾、肝，邪實方面以風(fēng)、寒、痰濕及氣滯多見，正虛方面主要是氣虛，部分兼有陽虛、陰虛。證候類型常見的有肺氣虛夾風(fēng)痰、肺脾虛寒夾痰、肝氣郁結(jié)犯肺，其證候特點(diǎn)分別為:肺氣虛夾風(fēng)痰:咽癢明顯，因咽癢而作咳，干咳多見，或少量白色泡沫痰，咯痰不爽;多數(shù)是感冒后拖延不愈的反復(fù)咳嗽;可伴有自覺體力欠佳，易疲憊，易感冒或自汗等;舌淡或淡紅，脈弦緩。肺脾虛寒夾痰:咳嗽敏感性很高，咳嗽遇寒加重:咽喉或背部受涼、冷飲、進(jìn)食性質(zhì)寒涼的食物藥物等;咳嗽時喜飲溫?zé)?，往往得熱咳減;痰白質(zhì)稀，量少;多伴有便溏，口淡;舌淡胖，齒痕，脈虛欠力。肝氣郁結(jié)犯肺:咳嗽與情緒相關(guān)，情志抑郁不暢時咳嗽加重;咳嗽有氣逆感，咳嗽劇烈時伴有胸脅脹悶或隱痛;女性患者大多伴有月經(jīng)不調(diào)，或咳嗽加重與月經(jīng)期相關(guān)，男性患者多見性情急躁。舌淡紅或紅，苔薄黃或白，脈弦。3、討論綜上所述，所觀察的慢性咳嗽不明原因病例在臨床異常感覺和狀態(tài)上，以陣發(fā)性、刺激性咳嗽為主，無痰或少痰多見，多有咽癢或氣道不順暢等主觀感覺，不少病例的初發(fā)因素與感冒有關(guān)，部分病例咳嗽加重與進(jìn)食寒涼藥物食物、月經(jīng)來潮的關(guān)系比擬明確;在中醫(yī)證候上，絕大部分病例為虛實夾雜，病位主要牽涉以肺、脾、肝，以氣虛、陽虛、風(fēng)、痰濕、氣滯等證候要素多見，熱證(包括痰熱、濕熱、炎熱、肝火等)病例遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于寒證。這些慢性咳嗽不明原因病例以干咳少痰為主，值得注意的是，其干咳在中醫(yī)證候上比擬特殊，首先，固然大部分病例以干咳為主癥，但陰虛證遠(yuǎn)不如氣虛或陽虛多見;其次，固然多數(shù)患者描繪敘述為無痰，但相當(dāng)部分患者偶爾也會咳出少量黏痰，而且痰出則自覺氣順舒適或痰出后較長時間不發(fā)作咳嗽。筆者治以溫肺、化痰、理氣，隨證佐以補(bǔ)氣、健脾、溫中等法，以止嗽散合干姜、細(xì)辛、五味子、法夏等，或治冷嗽方(理中湯加五味子)加味、苓甘五味姜辛湯合二陳湯加減等方藥治療多能取效。提示這類患者的病機(jī)可能為肺中虛冷、氣不布津，肺中痰氣交阻而作咳。另外，肝氣郁結(jié)的患者不在少數(shù)，對女性患者尤其值得注意，筆者對咳嗽在經(jīng)期前加重或伴有月經(jīng)失調(diào)的患者，在月經(jīng)來潮前1～2周開場用藥，有熱者用加味逍遙丸，無熱者用逍遙丸，療效良好。由于慢性咳嗽需要經(jīng)過較為嚴(yán)格的診斷程序并排除常見的已經(jīng)知道病因才能歸為慢性咳嗽病因不明病例，因此本研究尚有待進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)行更深切進(jìn)入討論。以下為參考文獻(xiàn)：［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組．咳嗽的診斷與治療指南(2018年版)［J］．全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2018(5):453－456．［2］IrwinＲS，CurleyFJ，F(xiàn)renchCL．Thespectrumandfrequencyofcau-ses，keycomponentsofthediagnosticevaluation，andoutcomeofspe-cifictherapy［J］．AmＲevＲespirDis，1990，141:640－647．［3］賴克方．不明原因慢性咳嗽病因的診斷思路［J］．中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2008，7(6):40